Стекловидное тело (СТ) представляет собой высоко дифференцированную соединительную ткань, основными макромолекулярными компонентами которой являются вода, коллаген, гиалуроновая кислота, обеспечивающие метаболизм самого стекловидного тела и контактирующих с ним внутриглазных структур. Стекловидное тело является частью преломляющей системы глаза и, заполняя почти всю полость глазного яблока (за исключением передней и задней камер глаза), способствует сохранению формы глазного яблока и поддерживает внутренние оболочки в определенном положении.
Стекловидное тело характеризуется высоким уровнем водного обмена. В его состав входит 98-99,7% воды. Лишь одна десятая объема этой воды связана в химических соединениях. Каждый час через стекловидное тело проходит до одного литра жидкости, поэтому обмен жидкости в стекловидном теле может быть весьма значительным. Сосудов и нервов стекловидное тело не имеет. Стекловидное тело не регенерирует в случае его потери и замещается внутриглазной жидкостью, поддерживая внутренние оболочки и способствуя сохранению формы глазного яблока.
Нарушение барьера жидкость передней камеры — стекловидное тело приводит к возникновению кистозного макулярного отека, а повреждение СТ - к оводнению, при этом определенная роль отводится простагландинам. При проникающих ранениях глаза происходит нарушение гематоофтальмического барьера. Прозрачность СТ снижается при гнойном процессе и кровоизлиянии, травмах глаза, неправильном транссклеральном лазерном воздействии, смещении СТ.
В понятие травмы стекловидного тела входит разрушение его структуры путем нарушения пограничной мембраны проникающим предметом. Выпадение стекловидного тела при иссечении пленчатой катаракты может привести к подтягиванию зрачка к периферии.
Изменение структуры стекловидного тела с его смещением часто служит пусковым механизмом к образованию злокачественной глаукомы с витреальным блоком, что обусловлено патологическим током внутриглазной жидкости в ретровитреальное пространство с дальнейшим смещением стекловидного тела и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди и закрытию угла передней камеры. Смещение стекловидного тела ведет к его задней отслойке.
При проникающих ранениях глаза, связанных с вовлечением в травматический процесс заднего отрезка глаза, происходит нарушение гематоофтальмического барьера и просачивание в полость стекловидного тела плазменных компонентов крови с одновременной миграцией макрофагов, которые выделяют энзимы и разрушают стекловидное тело и витреоретинальные связи, что ведет к задней отслойке стекловидного тела и отслойке сетчатки. Основные плазменные компоненты, включающиеся в данные процессы, представлены фибронектином, ламинином и интегрином.
Изменения стекловидного тела с нарушением его прозрачности возникают при механических травмах глаза, при неправильном проведении транссклерального лазерного воздействия и при дальнейших следствиях развития увеальных, гнойных процессов (эндофтальмит) и кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), когда изменяются его оптические свойства, резко меняется структура стекловидного тела со взаимосвязью его фибрилл. Эти процессы вызваны вырабатываемым при увеитах цилиарным телом белковым экссудатом, который проявляется наличием плавающих помутнений, разрастанием за счет его организации соединительной ткани с образованием витреоретинальных шварт, выраженной фибринозной экссудацией с дальнейшей организацией воспалительного экссудата или крови, что активно способствует развитию пролифетивной витреоретинопатии с последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела и развитием субатрофии.
Медикаментозное лечение стекловидного тела требует длительного времени и конечный результат его проблематичен. Учитывая низкую эффективность консервативной терапии патологии СТ, многие авторы высказали предположение о необходимости более широкого применения хирургических методов лечения при различных изменениях в витреальной полости глаза.
Витрэктомия
Операции на стекловидном теле, или витрэктомии, могут быть выполнены со вскрытием глазного яблока (открытая витрэктомия) и с помощью специальных инструментов (волоконные осветители, наконечники ирригационно-аспирационных и режущих систем), которые вводят в глаз через один-два прокола (закрытая витрэктомия).
Процесс закрытой витрэктомии состоит в захвате с помощью вакуума (подсасывание) небольшой порции стекловидного тела аспирационной иглой витреотома с последующим отсечением этой порции. Затем всасывают и отсекают следующую порцию и таким образом поэтапно удаляют (отщипывают) ткань патологически измененного стекловидного тела. Скорость его иссечения и аспирации зависит от силы вакуума, частоты движений ножа витреотома и состояния стекловидного тела. После удаления передней части стекловидного тела витреотом направляют к заднему полюсу глаза. По мере удаления мутного стекловидного тела все ярче проявляется розовый рефлекс с глазного дна. После того как закончено удаление стекловидного тела в оптической зоне и становится видимым задний полюс глаза, приступают к удалению его периферической части.
В случае необходимости удаляют почти все стекловидное тело, при этом труднее всего удалить его основание из-за прочной фиксации в зоне зубчатой линии и плоской части ресничного тела. В этих случаях имеется реальная угроза повреждена хрусталика. Наличие остатков помутнений на периферии обычно не вызывает нарушения Отельных зрительных после операции.
Из осложнений, которые могут возникнуть во время операции, следует отметить интравитреальные кровотечения, которые останавливают путем искусственного повышения внутриглазного давления при усиленной подаче замещающей жидкости. С целью профилактики рецидива кровоизлияния в полость стекловидного тела назначают антигеморрагические препараты (продектин, дицинон, аскорутин, хлористый кальций и т.д.). Многочисленные клинические наблюдения и анализ функциональных результатов показывают, что риск развития осложнений при витрэктомии гораздо ниже, чем при длительном нахождении большого количества крови в стекловидном теле.
Кроме того, раннее восстановление прозрачности стекловидного тела позволяет уже на начальных этапах поражения выявить изменения сетчатки, в случае необходимости провести лазеркоагуляцию этих патологических очагов и предотвратить тем самым появление новых порций крови.
Задняя закрытая витрэктомия используется при свежих проникающих ранениях глаза, осложненных гемофтальмом и эндофтальмитом с начинающимся швартообразованием; при выраженных посттравматических изменениях стекловидного тела в отдаленном периоде, сочетающихся с катарактой, вывихом или подвывихом хрусталика, инородным телом в полости стекловидного тела, отслойкой сетчатой оболочки; при рецидивирующей гифеме, а также комбинированных операциях по поводу отслойки сетчатки для удаления тракционного компонента, пролиферативных эпиретинальных мембран. Пролифераты в виде шварт по ходу раневого канала или в месте операционного разреза, преретинальные мембраны и другие плотно связанные с сетчаткой помутнения требуют строгого дифференцированного подхода и крайней осторожности в выполнении витрэктомии, новообразованные сосуды требуют коагуляции.
Витрэктомия дает быстрый эффект в 32-67% случаев. Зрительные функции после витрэктомии удается восстановить лишь в 40% случаев, поэтому витреальная хирургия была и остается методом выбора, учитывая, что частота различных осложнений после нее составляет 15-46%. В послеоперационном периоде в 2-20% случаев наблюдают развитие осложненной или травматической катаракты, рецидивы кровоизлияния в СТ, разрывы и отслойку сетчатки - у 3-20% больных. Риск рецидива отслойки сетчатки, транзиторной гипертензии и вторичной глаукомы составляет 18-35%.
ИАГ-лазерное лечение
В начале 80-х годов в офтальмологию вошли короткоимпульсные неодимий-ИАГ лазеры: пикосекундный лазер, предложенный D. Aron-Rosa et al. (1981), и наносекундный лазер, предложенный F. Fankhauser (1983). Именно последний позволил перейти к лазерным операциям на стекловидном теле.
В 1983 г. F. Fankhauser опубликовал в числе первых работ по клинической апробации своего лазера сообщение об использовании Nd:YAG-лазера с модуляцией добротности (Q-switched mode laser) для пересечения тяжей в стекловидном теле с целью ослабления их тракционного воздействия и профилактики тракционной отслойки сетчатки. Автор предложил называть эту операцию лазерным витреолизисом. Однако эффективность этой операции составляет, по различным данным, 30-65%. В этой связи для лечения тракционной отслойки сетчатки J. Haut (1989) предложил метод лазерной релаксационной ретинотомии у основания шварты, назвав ее ИАГ-ретинотомией, с предшествующей или последующей склеропластической операцией.
В отличие от лазерного пересечения шварт стекловидного тела в его заднем отрезке, разрушение витреокорнеальных сращений в передней камере (передний синехиолизис) оказалось очень эффективным. По мнению F. Fankhauser и R.F. Steinert, эта операция позволяет предупредить развитие кистоидного макулярного отека, а также имеет патогенетическое значение в системе мероприятий по его лечению.
В 1984 г. D.L. Epstein, R.F. Steinert, С.А. Puliafito опубликовали сообщение об использовании этого же лазера для лечения злокачественной афакичной глаукомы - глаукомы цилиовитреального блока. Авторы предложили рассекать переднюю гиалоидную мембрану ИАГ-лазером с модуляцией добротности или в зоне базальной колобомы радужки, или в центральной зрачковой зоне, скромно назвав эту пионерскую операцию лазерной терапией передней гиалоидной мембраны. Позднее это вмешательство стали называть гиалоидотомией. Эффективность ее подтверждена исследованиями R.H. Brown et al., R.J. Sta-rita и R.M. Klapper.
С этих операций и берет начало современная лазерная хирургия стекловидного тела. Как было описано выше, она включает два основных вида операций: операции на самом стекловидном теле - витреолизис, и операции по рассечению гиалоидной мембраны - гиалоидотомия.
ИАГ-лазерная гиалоидотомия
Операция показана при злокачественной афакичной (артифакичной) глаукоме, а также при уплотнении передней гиалоидной мембраны в зрачковой зоне и снижении ее прозрачности в зоне прохождения зрительной оси глаза в результате экссудативных или геморрагических наложений. В первом случае операция является антиглаукоматозной, во втором - оптической. Различают транспупиллярную и периферическую гиалоидотомию.
Антиглаукоматозная транспупиллярная гиалоидотомия преследует цель дренировать задние обводненные отделы стекловидного тела, так называемое ретровитреальное пространство, в котором скапливается водянистая влага из-за нарушения ее оттока при злокачественной глаукоме. Дренирование этого пространства позволяет снять задний витреальный или цилиовитреальный блок. Оптимальным методом лечения злокачественной глаукомы в настоящее время считается витрэктомия. Проведение ее по экстренным показаниям в первые дни после экстракции катаракты, спровоцировавшей развитие этой глаукомы, далеко не всегда возможно. В этих случаях лазерное вмешательство позволяет снять декомпенсацию глаукомы, восстановить переднюю камеру и нормализовать ВГД.
Операция заключается в разрушении передней гиалоидной мембраны в центральной зрачковой зоне, затем, постепенно смещая фокус лазера вглубь, производят витреолизис передних уплотненных отделов СТ до восстановления нормальной глубины передней камеры. Это свидетельство дренирования ретровитреального пространства.
Режим операции: возможно использование как моноимпульсного (однозалпового), так и дугового режима. При выполнении гиалоидотомии в области передней гиалоидной мембраны энергия залпа 2-4 мДж. В дальнейшем при осуществлении витреолизиса уплотненного СТ энергию залпа необходимо повысить до 4-8 мДж. Общее число залпов - от 30 до 80, в зависимости от плотности и толщины уплотненного переднего отдела СТ.
При проведении этой операции необходимо использовать лазерную контактную линзу Пеймана ОРУ 12,5 мм, а при работе в средней части СТ - линзу ОРУ 18 мм. Линза Пеймана была разработана для ИАГ-лазерной хирургии СТ. Выпуклая передняя поверхность линзы оптимизирует увеличение изображения и свойства лазера в указанной области применения.
Антиглаукоматозная периферическая гиалоидотомия также используется для дренирования ретровитреального пространства СТ при злокачественной афакичной глаукоме. Гиалоидотомию производят через периферическую колобому радужки, откуда и происходит название операции. Обычно это операционная колобома. По мнению R.H. Brown (1986), при отсутствии колобомы ее следует сформировать в периферической части радужки с помощью того же ИАГ-лазера.
Режим операции: возможен как моноимпульсный, так и дуговый режим. Учитывая близость цилиарного тела и риск его повреждения ударной волной лазерного залпа, энергия залпа не должна превышать 4,0 мДж. Количество залпов обычно 20-30. Отличие от транспупиллярной методики заключается в невозможности витреолизиса после перфорации гиалоидной мембраны на большую глубину.
При выполнении этой операции обычно используют одну из контактных линз для периферической иридэктомии: линза Абрахама для иридэктомии (Abraham Irid YAG Lens), линза Фолка для иридэктомии (Volk Iridectomy YAG Lens), линза Поллака (Pollack) или линза Манделькорна (Mandelkorn).
Наиболее популярна в настоящее время линза Абрахама. Увеличивающий элемент на внешней поверхности линзы (10 мм диаметр, 66 дптр) располагается над периферийной частью радужки, чтобы дать ясное изображение области иридэктомии. Эффективность лазера выше, чем если не использовать линзу. Эта линза помогает стабилизировать глаз пациента и удерживать веки.
Транспупиллярная гиалоидотомия обеспечивает гипотензивный эффект и восстановление передней камеры в 76,8% случаев, периферическая гиалоидэктомия - только в 45,7%. Однако гипотензивный эффект этой операции нестойкий. У 80% больных через несколько дней после лазерного вмешательства отмечается рецидив повышения давления, обмеление передней камеры, болевой симптом. Из чего можно сделать вывод, что данная операция не является радикальным решением вопроса лечения злокачественной афакичной (псевдофакичной) глаукомы, но позволяет дать выигрыш времени при решении вопроса о витрэктомии.
Оптическая транспупиллярная гиалоидотомия мало отличается по технике от задней капсулотомии. Задача этой операции - убрать помутневшую гиалоидную мембрану в центральной зоне зрачка. Дополнительного витреолизиса за ней проводить не надо.
Режим операции: моноимпульсный, энергия залпа 1,2-3,0 мДж, количество залпов индивидуально от 1-2 до 15-20. Для ее проведения используют контактные линзы для капсулотомии: линза Абрахама, Пеймана или Фолка. При сохранности сетчатки и зрительного нерва эта операция обеспечивает повышение остроты зрения.
ИАГ-лазерный витреолизис
В работах основоположников лазерной хирургии СТ, начиная с F. Fankhauser, выделено 2 варианта: передний и задний витреолизис. Последующие исследования показали перспективность заднего витреолизиса, вызывавшего определенный скепсис у многих офтальмологов в 80-е годы прошлого столетия. В настоящее время доказана рядом исследователей, включая авторов данного раздела, эффективность лазерной хирургии СТ не только при пересечении шварт, способных вызвать тракционную отслойку сетчатки, но и в лечении целого ряда заболеваний: гемофтальм, экссудация в стекловидное тело, помутнения стекловидного тела.
Можно выделить следующие лазерные вмешательства на СТ:
- передний витреолизис
- лазерная швартотомия
- деструкция гемофтальма (гемовитреолизис)
- деструкция экссудации в стекловидное тело
- деструкция помутнений стекловидного тела
Передний лазерный витреолизис
Это вмешательство заключается чаще всего в пересечении витреокорнеалъных сращений в передней камере глаза. Данную операцию можно назвать также лазерной реконструкцией передней камеры, учитывая, что пересечение тяжей стекловидного тела способствует восстановлению передней камеры и правильного положения зрачка в случаях его эктопии. Как следует из названия, показаниями для переднего витреолизиса является наличие этих сращений.
Цель операции - профилактика осложнений, развивающихся в подобных случаях: синдром Ирвина-Гасса (макулярный отёк), цилиохориоидальная отслойка, отслойка сетчатки, вторичная глаукома.
Операция выполняется с использованием контактных линз, выбираемых в зависимости от локализации сращения. При расположении сращений в зоне угла передней камеры (вблизи корня радужки) на периферии роговицы используются гониоскопические линзы: Гольдмана, Ричи, Поллака, Магна. Авторы отдают предпочтение линзе Ричи (рис. 20.4), которая представляет собой четырехзеркальный гониоскоп. Линза состоит из двух зеркал, расположенных под углом 59°, и двух зеркал, расположенных под углом 64°. Кроме того, над двумя из четырех зеркал располагаются две линзы-«кнопки» с увеличением х1,4 каждая. Линза-«кнопка» уменьшает размер лазерного пятна на 30%, увеличивает мощность лазера в 2 раза и обеспечивает дополнительное увеличение наблюдаемого участка.
При локализации сращений в парацентральной или центральной зоне роговицы используются линзы для капсулотомии: Абрахама, Пеймана, Фолка, Манделькорна. Возможно также выполнение швартотомии без контактных линз. При этом надо фиксировать положение взгляда пациента в определенном направлении, позволяющем обеспечить максимально удобный доступ к зоне предстоящего лазерного вмешательства.
Шварту необходимо пересекать вблизи задней поверхности роговицы. Этим можно избежать наличия на задней поверхности роговицы «движущегося хвоста», остающегося при удаленном пересечении шварты. Такой «хвост», смещаясь при движениях глаз и изменении положения тела в пространстве, вызывает определенный зрительный дискомфорт у пациента.
Остатки шварты при таком пересечении обычно сразу же уходят в заднюю камеру глаза. В случае, если остатки шварты располагаются в зоне зрачка и могут мешать зрению, можно произвести дополнительную деструкцию этих фрагментов.
Режим операции: предпочтительнее моноимпульсный, так как он вызывает менее выраженную ударную волну. Учитывая необходимость работы вблизи эндотелия роговицы, это очень важно. Именно ударная волна при ИАГ-лазерной хирургии вызывает потерю эндотелиальных клеток, способную вызвать декомпенсацию эндотелия при низкой его плотности, имеющей место после травм и перенесенных хирургических операций. Последняя, как известно, ведет к развитию эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
Энергия залпа подбирается индивидуально, начиная с 1,5 мДж, с увеличением на один шаг переключателя при неэффективности. Очень важно фокусироваться в начале операции на поверхности пересекаемой шварты. При большой ее толщине фокус постепенно по мере разрушения шварты сдвигают в глубину. При пленчатых швартах фокусируют лазер на краю шварты в зоне планируемого пересечения, а затем по мере отсечения шварты смещают в сторону. Разрез шварты сравним, по образному выражению D. Aron-Rosa (1981), сделанному по поводу лазерной капсулотомии, с действием миниатюрных ножниц внутри глаза.
Обычно число залпов, необходимых для пересечения шварты, не превышает 20-30, чаще не более 10-15. При невозможности пересечь шварту 30-40 залпами сеанс необходимо прервать. При следующих один за другим лазерных залпах происходит суммация энергии ударной волны, вызывающей опосредованные повреждения внутриглазных структур. При использовании этапной хирургии по 30-40 залпов, с энергией каждого не более 4,0 мДж, повреждения от ударной волны гораздо слабее.
Вторым вариантом переднего витреолизиса является лазерное вмешательство по поводу грыжи стекловидного тела. Показанием для такой операции является небольшая «капельная» грыжа, ущемленная между краем зрачка и оптической частью интраокулярной линзы (ИОЛ) при повреждении передней гиалоидной мембраны СТ при имплантации ИОЛ. Подобная грыжа вызывает деформацию зрачка, нарушение оттока внутриглазной жидкости через зрачок, может быть причиной вялотекущего постоперационного иридоциклита. Основание такой грыжи не должно превышать 2 мм. В остальных случаях грыжи СТ передний витреолизис не показан. Такая патология наблюдается довольно редко.
Режим операции: возможен как моноимпульсный, так и дуговый режим. Фокус лазера наводится на край основания грыжи. Грыжу отсекают по краю зрачка, а при переднекамерной ИОЛ - по краю оптической части линзы. Энергия залпа - 2-4 мДж. Количество залпов - 10-30. Проведение подобной операции возможно без использования контактной линзы. При использовании линзы для капсулотомии эффективность лазерного воздействия повышается, сокращается продолжительность операции.
Отсеченная грыжа стекловидного тела обычно падает на дно передней камеры в области нижнего угла. При ее отсечении восстанавливается правильная форма зрачка, деформированного в участке выпадения СТ. Отсеченная грыжа может спровоцировать повышение ВГД из-за блокады наиболее активной в функциональном отношении зоны угла. При подобном осложнении необходимо провести медикаментозное снижение ВГД. После этого производят парацентез роговицы и аспирируют отсеченную грыжу через широкую канюлю.
Все остальные лазерные вмешательства на СТ являются по сути вариантами заднего витреолизиса.
Задний ИАГ-лазерный витреолизис
Лазерная швартотомия показана при угрозе развития тракционной отслойки сетчатки. Наличие новообразованных сосудов в шварте и ее большая толщина ограничивают возможность витреолизиса.
Ограничения для этой операции:
- толщина шварты в наиболее тонком участке не более 1 мм;
- ширина пленчатых шварт не более 5 мм;
- наличие сосудов внутри шварты, не поддающихся лазеркоагуляционному воздействию.
Особенности техники операции. Задний синехиолизис требует предварительного максимального расширения зрачка. При неоваскуляризации шварты за 10-14 дней проводят лазеркоагуляцию новообразованных сосудов, используя аргоновый или диодный (532 нм) лазер. Невозможность добиться прекращения кровотока в новообразованных сосудах является противопоказанием для витреолизиса из-за угрозы операционного гемофтальма при попытке пересечения шварты. Пересечение шварты производят на участке ее максимального истончения, но не ближе 3-5 мм от сетчатки из-за риска повреждения последней при отсутствии безопасных дистанций.
При проведении операции необходимо использовать контактные линзы Пеймана для ИАГ-лазерной хирургии стекловидного тела. Производятся три линзы с различным фокусным расстоянием:
- OPY 12,5 мм - для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса в передней трети СТ;
- OPY 18 мм - для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса в средней трети СТ;
- OPY 25 мм -для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса в задней трети СТ.
В последние годы появились новые линзы Карихоффа: OJKY-21 и OJKPY-25. С их помощью, по утверждению доктора John Karickhoff (2009), можно произвести витреолизис помутнений в задних центральных отделах СТ (линза OJKY-21) и в парацентральной зоне СТ (линза OJKPY-25).
В принципе, при витреолизисе в задних отделах стекловидного тела можно использовать и трехзеркальную линзу Гольдмана. Однако фокусировка ИАГ-лазера на швартах с ее помощью требует определенного навыка.
Режим операции: предпочтительнее моноимпульсный, так как при неточности фокусировки он дает ударную волну меньшей мощности, чем пачка залпов в дуге. Следовательно, меньше риск опосредованного повреждения сетчатки и окружающего стекловидного тела. Необходимая энергия залпа - 6-8 мДж. Пересечение витреальных шварт требует обычно от 30 до 120 залпов. После пересечения шварты наблюдается мгновенное расхождение в стороны оставшихся фрагментов, что очень напоминает рассечение резинового жгута. В 9,3% случаев наблюдается незначительный локальный гемофтальм в зоне пересечения шварты. Проведение адекватной терапии с использованием фибринолитика (гемазы) обеспечивает его полную резорбцию в течение 10-14 дней.
ИАГ-лазерная деструкция гемофтальма
ИАГ-лазерная деструкция гемофтальма возможна при кровоизлиянии в СТ любой этиологии. Чаще всего это гемофтальм при гипертонической болезни, атеросклерозе, а также травматический гемофтальм. При гемофтальме на фоне диабетической ретинопатии из-за риска рецидива, который провоцирует лазерное воздействие, проведение лазерной деструкции неперспективно.
Проведение лазерного вмешательство возможно не ранее 3 суток от момента кровоизлияния, после проведения терапии, предупреждающей рецидив гемофтальма. При этом важным фактором является общее состояние пациента. Следует контролировать артериальное давление и при необходимости добиться его нормализации, проверить свертывающую систему крови пациента. При отсутствии соматических противопоказаний возможно проведение лазерного вмешательства.
Показанием для лазерной деструкции является локальный и частичный гемофтальм. При субтотальном и тотальном гемофтальме эффективность лазерного вмешательства невелика. Обычно вмешательство проводят на фоне фибринолитической терапии препаратом гемаза, дополняемым субконъюнктивальными инъекциями дексаметазона. Необходим максимальный медикаментозный мидриаз. Используются описанные выше контактные линзы для лазерной хирургии СТ.
Деструкция сгустков стекловидного тела направлена на их раздробление и механическое разрушение фибрина. Это способствует повышению эффективности гемазы и ускоряет резорбцию кровоизлияния.
Особенности техники операции. При локальном гемофтальме деструкцию сгустка начинают с его периферии, а в конце сеанса выполняют деструкцию центральной части. При частичном гемофтальме производят деструкцию в зоне прохождения зрительной оси, начиная с перфорации фибринозной капсулы сгустка крови. При этом лазер фокусируют на передней поверхности гемофтальма, а при диффузном пропитывании стекловидного тела — на передних его отделах, постепенно по ходу сеанса углубляясь в СТ. Обычно для эффективного разрушения и резорбции гемофтальма требуется проведение от 3-4 до 20 сеансов. Интервал между сеансами составляет 2-5 дней.
Режим операции: возможен как моноимпульсный, так и дуговый режим. Энергия залпа подбирается индивидуально в пределах 4,0-8,0 мДж. Критерием деструкции является взрывной эффект на границе гемофтальма, при котором пропитанные кровью фрагменты СТ разлетаются в виде «фонтанчика». Учитывая высокую энергию залпа, за сеанс производят 40-60 залпов. Критерием для прекращения сеанса является снижение прозрачности оптических сред из-за диффузии разрушаемых структур, что вызывает затруднение в проведении прицельной деструкции.
Эффективность лазерной деструкции гемофтальма определяется по выраженности резорбции крови и восстановлению прозрачности СТ. Время рассасывания гемофтальма при ИАГ-лазерном лечении - от 7 до 31 суток, в среднем 13,9 суток. Среди осложнений, наблюдавшихся после ИАГ-лазерного гемовитреолизиса, отмечались повышение ВГД до 26-32 мм рт. ст. в 5,6% случаев; понижение ВГД до 14-16 мм рт. ст. - в 3,4%; кровотечение из сосудов радужки - 3,2%; иридоциклит - 5,2%; отслойка сосудистой оболочки - 2,3%; отслойка сетчатки - у 4,0% пациентов. В контрольной группе - повышение ВГД до 30 мм рт. ст. в 26,2% случаев; понижение ВГД на 4-6 мм рт.ст. -9,8%; кровотечение из сосудов радужки - 2,4%; иридоциклит - 13,9%; отслойка сосудистой оболочки - 6,6%; отслойка сетчатки - у 6,6% больных.
Эффективна ИАГ-лазерная деструкция экссудации в СТ, наблюдаемой при выраженном иридоциклите, а также начинающемся эндофтальмите. Подобная операция сочетает эффект механического разрушения сгустков экссудата в стекловидном теле с его ионизацией, способствующей активации процессов резорбции, и обеспечивает улучшение циркуляции внутри СТ, что вызывает усиление действия местной инстилляционной и инъекционной терапии.
Проведение лазерного вмешательства при выявлении экссудации в стекловидное тело должно производится как можно раньше, чтобы минимизировать токсическое поражение нейроэпителия сетчатки. ИАГ-лазерное лечение проводится на фоне активной противовоспалительной терапии.
Особенности техники операции. При проведении витреолизиса по поводу экссудации фокусировку лазера осуществляют на уплотнениях и помутнениях в передних отделах СТ, добиваясь видимого их разрушения на более мелкие фрагменты. При диффузном пропитывании и отсутствии явных очагов уплотнения лазер наводят на переднюю гиалоидную мембрану, а затем смещают его фокус вглубь на 250-500 мкм. Если в лазерной установке отсутствует система обеспечения расфокусировки, джойстик лазера слегка смещают от себя, обеспечивая смещение фокуса лазера в передние отделы СТ.
Лазерное вмешательство проводят с использованием контактной линзы Пеймана OPY 12,5 мм для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса в
передней трети СТ. При ее отсутствии в качестве возможной альтернативы можно использовать линзы для капсулотомии, но в этом случае глубина деструкции невелика. Режим операции возможен как моноимпульсный, так и дуговый. Энергия залпа подбирается индивидуально в пределах 1,2-11,0 мДж. Количество залпов за сеанс 40-100, в зависимости от переносимости процедуры больным.
Повторные сеансы необходимо проводить ежедневно, лучше 2 раза в день (в первой и второй половине дня). При этом необходимо углублять зону деструкции до средних отделов СТ. Для этого следует использовать вторую линзу OPY 18 мм для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса в средней трети СТ при условии, что прозрачность последнего позволяет это сделать.
В случае невозможности поставить контактную линзу из-за отека конъюнктивы можно попытаться осуществить лазерный витреолизис без нее, но эффективность деструкции при этом будет значительно ниже.
Для облегчения работы лазерного офтальмохирурга целесообразно проводить вначале первичное воздействие в нижнем квадранте СТ, так как при этом образовавшаяся полость чистого пространства в СТ заполняется смещенными деструктивными конгломератами сверху. Это позволяет произвести вмешательства в относительно безопасной зоне СТ. Лучше воздействовать на отдельные и плотные фиксированные структуры, чем на подвижные. Деструктирующий, литический эффект лазерного воздействия вызывает очищение СТ от организованных и плавающих помутнений, исключает проявление шварт в СТ, то есть позволяет избежать полостной интравитреальной операции (витрэктомии).
Деструкция помутнений стекловидного тела
Хотя отдельные авторы, например, W.F. Tsai, У.С. Chen, C.Y. Su (1993) сообщали об успехе ИАГ-лазерной деструкции различных помутнений СТ, снижающих остроту зрения, большинством офтальмологов такая патология не считалась показанием для лазерного витреолизиса. Американским офтальмологом Johl Karickhoff (2006) представлены убедительны доказательства эффективности такого лечения. Показаниями для этой операции являются снижение остроты зрения или резкое ухудшение качества зрения. Пациенты обычно видят как через «сетку» или «сквозь туман». При этом острота зрения сохраняется в пределах 0,3-0,6. При осмотре в зоне прохождения зрительной оси через СТ выявляются скопления мелких помутнений. Обычно таким пациентам ставят диагноз «деструкция стекловидного тела», иногда более конкретно — «помутнения стекловидного тела». Консервативное лечение, как правило, не дает улучшения.
Отечественные авторы при подобных помутнениях обычно отказывают пациентам в витреальной хирургии из-за риска возможных осложнений и, как следствие, угрозы слепоты оперированного глаза. Безусловно, при сохранении остроты зрения 0,3 и выше это очень серьезный аргумент против хирургического лечения.
Лазерный витреолизис помутнений стекловидного тела представляется менее рискованным и может обеспечить улучшение остроты зрения и устранение зрительного дискомфорта.
Особенности техники операции. При проведении витреолизиса необходимо обеспечить максимальный медикаментозный мидриаз. Операцию производили с использованием контактных линз Пеймана для лазерной хирургии СТ. При локализации помутнений в передних отделах СТ возможно использование линзы для капсулотомии, а также возможно проведение витреолизиса без линзы, особенно при афакии.
В ходе витреолизиса необходимо избегать перфорации передней гиалоидной мембраны, так как возникновение грыжи СТ может повлечь за собой целый ряд других осложнений. На глазах с артифакией необходимо помнить о риске «трековых» повреждений оптики ИОЛ. В случаях факичных глаз без патологии хрусталика или с начальной катарактой помутнения вблизи заднего полюса хрусталика являются относительным противопоказанием для витреолизиса из-за риска перфорации задней капсулы. В подобной ситуации обязательным является использование линзы Пеймана OPY 12,5 мм (для передней трети СТ). Проведение операции рекомендуется исключительно в моноимпульсном режиме с использованием относительно невысокой энергии залпа.
Режим операции при локализации помутнений в передних и преретинальных отделах СТ только моноимпульсный, в средней трети эффективнее использовать дуговый режим. Энергия залпа подбирается индивидуально, начиная с 2,0 мДж. Необходимо помнить о недопустимости использования энергии выше 4,0 мДж при работе вблизи хрусталика и сетчатки из-за отсутствия необходимых безопасных интервалов между ними и разрушаемыми структурами.
Обычно для деструкции видимых помутнений необходимо проведение нескольких сеансов (2-8) витреолизиса с интервалом 5-10 дней. При этом проводится противовоспалительная и гипотензивная терапия инстилляционными препаратами.
Таким образом, ИАГ-лазерный витреолизис при адекватном подходе является высокоэффективным неинвазивным и малотравматичным вмешательством. Применение описанных операций позволяет расширить возможности лазерной хирургии и обеспечить оптимизацию лечения патологии СТ.
