— это гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока, очень часто ведущее не только к полной потере зрения, но и глаза как органа. Проявляясь смешанной инъекцией сосудов, гипопионом, экссудацией в СТ, резкой цилиарной болезненностью, процесс обычно стремительно (иногда в течение нескольких часов) прогрессирует. Накопление экссудата приводит к исчезновению рефлекса с глазного дна Развивается в результате инфицирования глаза главным образом после проникающих ранений, полостных операций на глазном яблоке, при прободных язвах роговицы, при септической эмболии сосудов сетчатки.
Эндофтальмиты могут вызываться бактериями, вирусами, грибками и паразитами. Различают эндогенные и экзогенные эндофтальмиты. У ослабленных пациентов, а также при иммунодефиците или интоксикации эндофтальмит может развиться как первичное заболевание. В этих случаях процесс, как правило, двухсторонний. Лечение таких больных очень затруднено из-за общего состояния. Витрэктомия, проведенная в ранней стадии, может оказаться полезной.
Экзогенные эндофтальмиты встречаются чаще. Они связаны либо с проникающими ранениями, либо с полостными глазными операциями. В силу анатомических особенностей глазного яблока инфицирование внутренних структур глаза, являющихся замкнутой полостью, очень опасно. Относительная изолированность передней камеры и полости СТ создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры и скопления экссудата. По этой же причине очень трудно создать внутри глаза достаточную концентрацию лекарственных веществ, что в значительной степени снижает эффективность антибактериальной терапии.
Послеоперационный эндофтальмит - это воспалительное заболевание глаза вследствие контаминации бактериями или грибами во время операции, сразу после нее или в редких случаях распространения инфекции из эндогенных источников в полость глаза. Эндофтальмит может возникать остро, через 3-7 дней после проведенного хирургического лечения, а также отсрочено (более 2 недель) в виде хронической формы.
Острый эндофтальмит необходимо дифференцировать с асептическими видами послеоперационного воспаления (ТАSS, экссудативно-воспалительная реакция глаза). Ключевыми методами исследования для дифференциальной диагностики являются ультразвуковое (В-
зсап) и электрофизиологическое исследование зрительного нерва и сетчатки (определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва). При снижении зрения с формированием экссудата в витреальной полости, повышением порога электрической чувствительности и снижением лабильности зрительного нерва выставляется предполагаемый диагноз - эндофтальмит.
Перед хирургическим лечением эндофтальмита обязательно выполняют забор материала для бактериологического исследования.
Интраоперационными признаками эндофтальмита являются: экссудат в витреальной полости, интраретинальные кровоизлияния, эпиретинальный экссудат или эпиретинальные мембраны (под задней гиалоидной мембраной), «муфты» вдоль сосудистых аркад. При наличии интраоперационных признаков предполагаемый диагноз становится клиническим. На основании бактериологического исследования биопсии витреальной полости определяется этиология заболевания. Самыми распространенными причинами развития острого
послеоперационного эндофтальмита являются коагулазонегативные стафилококки, в частности Staphylococcus epidermidis (33-77%) и Staphylococcus aureus (10-21%).
В настоящее время увеличивается роль метициллин-резистентных штаммов стафилококков в структуре причин послеоперационных эндофтальмитов. Лечение эндофтальмитов включает в себя забор материала на бактериологическое исследование, витрэктомию с использованием для тампонады витреальной полости перфторорганического соединения, силиконового масла и интравитреальное введение комбинации антибактериальных препаратов.
Клиническая картина
- Умеренно тяжелый эндофтальмит характеризуется незначительным болевым синдромом, отсутствием или небольшим гипопионом, сохраняющимся рефлексом с глазного дна и возможностью частичной офтальмоскопии. В отечественной литературе данное состояние чаще всего определяется как послеоперационный иридоциклит.
- Тяжелый эндофтальмит характеризуется резкими проявлениями инфекционного процесса, сопровождается выпадением фибринозного экссудата в передней камере, гипопионом, плавающими помутнениями в стекловидном теле, отсутствием рефлекса с глазного дна и невозможностью офтальмоскопии.
- Крайне тяжелый эндофтальмит проявляется соответствующей степенью инфекционного воспаления, сопровождается болью, отеком век, хемозом, гнойным отделяемым, инфильтратами роговицы, выраженным гипопионом и резким снижением зрительных функций.
Лечение
В основе лечебных мероприятий при остром эндофтальмите лежит интенсивная антибиотикотерапия. В случае выявления острого эндофтальмита на первом этапе (до получения результатов микробиологического исследования) наиболее целесообразно как для субконъюнктивального, так и для интравитреального введения использовать сочетание ванкомицина (1 мг в 0,1 мл) с одним из следующих препаратов: цефтазидимом (2,25 мг в 0,1 мл), амикацином (0,4 мг в 0,1 мл) или гентамицином (0,1 мг в 0,1 мл).
К ванкомицину чувствительны коагулазоотрицательные и коагулазоположительные кокки, а спектр антимикробного действия амикацина и цефтазидима включает большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий. Таким образом, указанная комбинация препаратов позволяет достаточно полноценно охватить весь спектр наиболее вероятных возбудителей бактериального эндофтальмита.
Своевременно проведенная витрэктомия позволяет активно удалить скопившийся экссудат, возбудителя и создать в глазу терапевтическую концентрацию антибиотиков. К оперативному вмешательству необходимо прибегать, когда проводимое интенсивное антибактериальное лечение, включающее субконъюнктивальное и внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, не дает эффекта. Витрэктомию нужно проводить тогда, когда начинает исчезать рефлекс глазного дна. С исчезновением рефлекса операция должна быть произведена срочно. Промедление даже на несколько часов может привести к тяжелым изменениям и сделает витреальную хирургию менее результативной.
Витрэктомия по поводу эндофтальмита должна проводиться в изолированной операционной, предназначенной для гнойной хирургии. Необходимо предусмотреть специальную послеоперационную обработку и уборку, исключающую контаминацию оборудования, инструментов и материалов. Операция должна проводиться под общей анестезией, потому что в результате отека тканей орбиты ретробульбарная анестезия недостаточно эффективна и связана с риском геморрагии. Все подтекающие раны, в том числе и операционные, должны быть тщательно зашиты. Нужно снять все узловые швы, шелковые и рассасывающиеся, и заменить их непрерывными швами, используя нейлон 8-10-0. В тех случаях, когда в процессе замены или наложения новых швов открывается доступ в переднюю камеру, ее можно промыть и удалить экссудативные пленки. Это особенно важно при артифакии, удаление экссудата с поверхности ИОЛ улучшает визуализацию в ходе последующей витрэктомии. Удалять ИОЛ не следует из-за риска кровотечения из сосудов радужки и опасности повреждения роговой оболочки.
Витрэктомия проводится через три стандартных порта в 3 мм от лимба. При выраженной гипотонии для введения инфузионной канюли следует вначале сделать разрез склеры, затем с помощью тонкой одноразовой инъекционной иглы (0,45х12) через подлежащую плоскую часть ввести физиологический раствор в СТ для подъема ВГД и только после этого делать прокол цилиарного тела. Имеющийся хрусталик должен быть полностью удален трансцилиарно, независимо от его состояния. Хрусталик может быть разрушен и находиться в СТ. Хрусталиковые массы и мягкие хрусталики обычно удается удалить витреотомом. Для удаления твердых ядер может потребоваться применение ультразвуковой или лазерной факоэмульсификации.
Необходимо удалить переднюю гиалоидную мембрану, при этом нужно соблюдать осторожность и не повредить радужку. Ткань радужки может быть некротизирована, даже простое касание может вызвать ее разрушение и, как следствие, обильное кровотечение. При удалении передних отделов СТ достаточно осветителя операционного микроскопа. Для витрэктомии в задних отделах требуется введение эндоиллюминатора и использование контактной линзы или панорамной оптики. Удаление СТ должно проводиться с использованием высокой скорости резания и при низкой аспирации. Такой режим витрэктомии нужен для максимального снижения тракций на сетчатку. Некротизированная сетчатка легко разрушается при малейшем воздействии на нее. Участки гнойного расплавления сетчатки выглядят белыми, неравномерно утолщенными, с расширенными извитыми сосудами. В таких зонах лучше оставить пристеночное СТ, не удаляя его, так как приближаться к сетчатке даже при минимальной аспирации очень опасно. По этой же причине пилинг ЭРМ должен быть исключен.
Самый густой участок экссудата необходимо удалить отдельно для проведения микробиологического исследования с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Это исследование может быть решающим для успеха послеоперационного лечения.
Добавление антибиотиков в инфузионную жидкость опасно из-за токсичного влияния их на сетчатку. Более безопасно и достаточно эффективно озонирование инфузионной жидкости. Выделяющийся внутри глаза озон действует на любую микрофлору, не оказывая токсического действия на сетчатку. Применение озонирования не исключает использования антибиотиков. В конце операции антибиотики могут быть введены как в переднюю камеру, так и в СТ. Введенный в СТ антибиотик выводится из глаза значительно медленнее, его терапевтическая концентрация сохраняется дольше, чем при введении в переднюю камеру.
При внутриглазном введении антибиотиков очень важным является выбор безопасной дозы. Экспериментально было установлено, что безопасной для гентамицина является 0,1-0,2 мг, для клафорана — 3-3,5 мг, для кефзола — 2-2,5 мг. В конце операции подача солевого раствора прекращается, удаляются два порта. Через инфузионную канюлю вводится антибиотик, и она извлекается вместе с портом. После наложения швов на конъюнктиву необходимо провести субконъюнктивальное введение антибиотика.
В послеоперационном периоде антибактериальная терапия должна быть продолжена. Обычно показано применение кортикостероидов, за исключением тех случаев, когда точно установлено, что возбудителем является грибковая флора. Операцию можно повторить, если не получен положительный эффект.
Результаты хирургического лечения зависят от вирулентности возбудителя, сроков проведения операции и эффективности антибактериальной терапии. Оправдано проведение витрэктомии в то время, когда в результате нарастания экссудации исчезает рефлекс глазного дна. Проведение операции в более поздние сроки может не дать положительных результатов.
