В узком смысле под кантопластикой подразумевают операцию удлинения глазной щели, главным образом в области наружного ее угла. Внутренняя кантопластика производится крайне редко в виде рассечения рубцов или патологических кожных складок у внутренней спайки и не имеет ничего типического.
Различают кантотомию - простое горизонтальное рассечение наружной спайки век без наложения швов — как прием провизорный и кантопластику, как законченный оперативный метод, рассчитанный на длительный эффект.
Простая кантотомия применяется:
- как предварительный акт при операциях на глазном яблоке (катаракта, глаукома), чтобы облегчить доступ к нему и ослабить тонус круговой мышцы век;
- при энуклеации и экзентерации орбиты для более свободного удаления содержимого глазницы через узкую глазную щель;
- при тяжелых острых конъюнктивитах (гонорея, дифтерия), чтобы ослабить давление набухших воспаленных век на глазное яблоко, а также как кровопускание с противовоспалительной целью;
- иногда при тяжелых поражениях роговицы с сильным блефароспазмом.
В настоящее время простая кантотомия производится редко, и обычно вслед за рассечением наружной спайки тщательно накладываются швы, то есть производится кантопластика. Показания к кантопластике прежде всего тtже, что и для кантотомии, которую она вполне заменяет как более совершенный прием. Рекомендуется кантопластика при спастическом завороте и при всех формах врожденного и приобретенного (ожоги, ранения) сужения глазной щели.
Кантопластика позволяет предупредить или устранить синдром «выпученных» глаз у пациентов с миопией, а также применяется для ослабления давления век на глазное яблоко при острых воспалительных заболеваниях, конъюнктивитах. Особенно широкое применение находит она при трахоме либо в качестве самостоятельной
операции для устранения блефарофимоза, анкилоблефарона, либо как часть более сложной операции против трихиаза, заворота век.
Техники операций
Первые разработки различных техник кантопластики датированы началом XIX столетия:
Техника операции (v. Ammon; 1839) заключается в рассечении наружного угла до костного края глазницы. При этом разрез в 10–15 мм производится через кожу, круговую мышцу век и конъюнктиву, что сопровождается довольно значительным кровотечением, это является недостатком операции. Пластика раны ромбической формы, внутренние края которой образованы конъюнктивой, наружные – кожей, проводится путем отсепаровки конъюнктивы и соединения кожных краев раны с конъюнктивальными швами. Операция, выполненная таким способом, не всегда удовлетворяет. После разреза спайки не удается достичь достаточного расслабления мышечного, а особенно фасциального кольца, окружающего глазную щель.
В дальнейшем Агнью (Agnew; 1875) предложил после описанного рассечения спайки еще добавочное сечение тарсоорбитальной фасции в вертикальном направлении вдоль наружного края орбиты в верхнем веке. Такой же разрез фасции проводят и вниз от основного разреза в нижнем веке. Однако хрупкая, рубцово-укороченная конъюнктива при наложении и затягивании основного среднего шва легко рвется, края разреза снова срастаются, и эффект операции в смысле его длительности сводится на нет.
Поэтому Гейзе (Heuse; 1874) и Чермак (Czermak; 1894) облегчили притягивание конъюнктивы к углу кожной раны расслабляющим разрезом бульбарной конъюнктивы вблизи роговицы.
Пик (Pick; 1908) достигал того же двумя разрезами конъюнктивы, идущими от угла глазной щели к глазному яблоку и образующими треугольный лоскуток конъюнктивы, который и втягивается в угол кожного разреза. Но эти и им подобные (de Vincentiis; 1928) приемы не всегда помогали при сильном рубцовом сморщивании конъюнктивального мешка (трахома, ожоги).
В этих случаях наилучшие результаты в смысле стойкости и радикализма действия давал способ Kyнтa (Kuhnt; 1906), предложившего закрывать широкую рану после кантотомии кожными лоскутами на ножке с нижнего или с виска, или же свободными лоскутами по Тиршу, а также слизистой оболочкой с губы.
Блашкович (v. Blaskovics; 1904), напротив, пытался достигнуть удлинения глазной щели оттягиванием наружной спайки к виску, для чего он к обычному разрезу спайки добавлял иссечение треугольного участка кожи в 2 мм от спайки. Верхушка треугольного участка – книзу, а основание, 7–8 мм длиной, идет горизонтально в направлении глазной щели. Таким образом, кантопластика может быть произведена различными способами применительно к каждому частному случаю.
В начале XX века, вследствие сильного распространения трахомы, кантопластика являлась одной из частых глазных операций. Последние разработки в пластической хирургии по поводу короткости глазной щели были предложены Аммоном в 1939 году.
Современные микрохирургические технологии позволили разработать метод оперативного вмешательства с учетом новейших принципов микрохирургической пластики для получения оптимального функционального и косметического эффектов: частичная постоянная дозированная кантотомия с местной пластикой (патент № 2003310, В.Н.Канюков, 1991). После произведенного поперечного разреза края век в области интермаргинального пространства на необходимом расстоянии от наружного угла глаза выполнялся продольный разрез между конъюнктивой и кожей век до необходимого размера. Далее неизмененная конъюнктива отсепаровывалась и производился разрез кожи наружного угла глаза. Неповрежденная конъюнктива растягивалась, перемещалась и фиксировалась П-образными швами к краям раны наружного угла глаза с определенной компрессией, что и обеспечивало оптимальную адаптацию раны в послеоперационном периоде. Максимальное удлинение глазной щели достигало 15 мм.
С целью снижения травматичности и повышения эффективности разработаны инструменты для дозированной кантотомии (патент на полезную модель В.Н.Канюков, №121153 от 20.10.2012, патент на полезную модель В.Н.Канюков, №110267 от 27.11.2011г.).
Неотъемлемым фактором успеха операции является сохранение неповрежденной конъюнктивы, что предусматривает отсутствие рубцовых изменений в области наружного угла глаза.
Разработанная технология операции для увеличения длины глазной щели является оптимальным методом, при котором возможно проведение адекватной ревизии операционного поля, необходимую индивидуальную коррекцию параметров глазной щели для каждого пациента. Использование предлагаемых инструментов во время операций по увеличению параметров глазной щели повышает их эффективность, так как обеспечивает более комфортные условия работы хирурга в операционном поле
малых размеров, исключает риск повреждения элементов придаточного аппарата глаза расположенных в зоне операционного поля.
Многообразие методик кантопластики и высокий риск развития послеоперационных осложнений в значительной степени объясняется недостаточными знаниями о структуре век, динамике возрастных изменений, а более глубокое их изучение позволит выбрать оптимальную методику оперативного вмешательства и избежать осложнений.
