Миопия (близорукость) - это аномалия рефракции, при которой параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. Это самое распространенное заболевание глаз. К 2020 году 33,9% населения мира стало близоруким.
По прогнозам к 2050 году число близоруких в мире составит — 5 млрд. человек и близорукими станут 49,8% населения Земли, в Европе этот показатель достигнет 56,2%.
Распространённость миопии в мире широко варьирует в зависимости от географического района и этнической группы. В урбанизированных и экономически развитых странах Восточной и Юго-Восточной Азии зарегистрированы самые высокие показатели распространенности миопии: 80-90% выпускников школ имеют миопию, из них 10-20% - миопию высокой степени. Аналогичные, хотя и не столь стремительные тенденции отмечаются в Северной Америке, Европе, Австралии и развитых странах Латинской Америки.
При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжелых случаях ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте.
Этиология и патогенез
Понятие об этиологии и патогенезе близорукости у детей отражает трехфакторная теория происхождения близорукости профессора Э. С. Аветисова. Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность, и ослабление прочностных свойств склеры Общие заболевания организма, слабость опорной соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие - миопическую рефракцию. Согласно данной теории в ответ на слабость аккомодационной способности цилиарной мышцы глаз в период его роста удлиняется по переднезадней оси, а причиной ослабления аккомодации является недостаточное кровоснабжение цилиарной мышцы. Снижение же работоспособности мышцы в результате удлинения глаза приводит к еще большему ухудшению гемодинамики. Таким образом, процесс развивается по типу «порочного круга».
Возникновение близорукости у детей, родители и иные родственники которых не имеют близорукости, возможно. Шансы на развитие миопии у таких детей оцениваются как 0,28. Шансы увеличиваются до 0,84, если оба родителя близоруки, и возрастают с каждым следующим поколением.
Очевидно, что возможно и обратное - у близоруких родителей могут быть неблизорукие дети, но это явление редкое. Простой расчет показывает, что их шансы не более 0,12. Именно наследственный фактор в значительной степени увеличивает вероятность развития миопии.
Риск развития миопии у ребенка, имеющего одного близорукого родителя, в 2-3 раза выше, чем у детей, родители которых не имеют близорукости. Большинство исследователей подтверждают, что два близоруких родителя увеличивают вероятность развития миопии у ребенка еще в 1,5-2,0 раза.
Убедительных данные о роли пола как фактора, увеличивающего риск развития заболевания, нет.
Можно считать прогрессирующую миопию многофакторным заболеванием, причем в различные периоды жизни имеют значение то одни, то другие отклонения в состоянии как организма в целом, так и глаза в частности. Большое значение придается фактору относительно повышенного внутриглазного давления, которое у миопов в 70% случаев выше 16,5 мм рт. ст., а также склонность склеры миопов к развитию остаточных микродеформаций, что и приводит к увеличению объема и длины глаза при высокой миопии.
Классификация
Клиническая классификация близорукости
- По степени —
- Слабой (до 3,0 дптр включительно)
- Средней (3,25-6,0 дптр)
- Высокой (более 6,25 дптр)
- По соотношению величины рефракции обоих глаз — изометропическая / анизометропическая
- По возрастному периоду возникновения
- Врожденная — редко встречающаяся форма близорукости, констатируемая с первых дней жизни и обусловленная аномалиями развития глазного яблока
- Рано приобретенная (в дошкольном возрасте)
- Приобретенная в школьном возрасте
- Поздно приобретенная (во взрослом состоянии)
- По течению
- Стационарная
- Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года)
- Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года)
- По наличию или отсутствию осложнений — неосложненная / осложненная
Также существует несколько отдельных видов
- осевая (myopia axialis) - близорукость, проявляющаяся при большой длине оптической оси глаза;
- рефракционная (оптическая; myopia refractiva) - близорукость, обусловленная чрезмерной преломляющей силой оптической системы глаза.
- ложная (спазматическая, псевдомиопия; myopia falsa) - близорукость, возникающая при увеличении тонуса ресничной мышцы (спазма аккомодации) и исчезающая с его нормализацией
- транзиторная (myopia transitoria) - разновидность ложной близорукости, возникающая при развитии различных заболеваний организма (сахарный диабет) и/или в результате воздействия лекарственных средств (сульфаниламидные препараты);
- ночная (сумеречная; myopia nocturna) - близорукость, связанная с эмметропической рефракцией глаза, возникающая при недостатке света и исчезающая при увеличении освещённости;
Клиника миопии
Жалобы пациентов сводятся к ухудшению остроты зрения вдаль. Ухудшение остроты зрения вдаль обычно возникают в возрасте 9-10 лет, иногда раньше. В случаях ухудшения зрения вдаль в дошкольном возрасте говорят о рано приобретенной миопии, она чаще развивается у детей, рано обучающихся чтению и письму, пользующихся гаджетами. Близорукость часто выявляется у детей близоруких родителей. Дети с миопией часто болеют простудными заболеваниям, у них выявляются хронические заболевания. При объективном измерении рефракции выявляется миопия в естественных условиях и в условиях циклоплегии. При визометрии, некорригированная остроты зрения вдаль снижена. При приставлению к глазу минусовых линз, полностью компенсирующих миопическую рефракцию острота зрения повышается до 1,0 и выше. При измерении объема аккомодации, запасы относительной аккомодации (ЗОА) оказываются ниже возрастных нормальных значений. При повторных измерениях рефракции, в большинстве случаев выявляется миопия большей степени – заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, особенно выраженному в возрасте до 14-16 лет. У большинства детей с миопией бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не выявляется. Среды прозрачны. На глазном дне обнаруживается миопический конус, изменений центральной зоны сетчатки не обнаруживается. На периферии сетчатки могут обнаруживаться характерные дистрофические изменения.
Острота зрения у миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Таки образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии, т. е постоянно вынужден конвергировать. При этом его аккомодация находится в покое. Несоответствие конвергенции и аккомодации может приводить к утомлению внутренних прямых мышц и развитию расходящегося косоглазия. В ряде случаев по этой же причине возникает мышечная астенопия, характеризующаяся головными болями, утомляемостью глаз при работе.
Все вышесказанное относится к стационарной миопии, которая по завершению формирования глаза уже не прогрессирует. В 80% случае степень миопии останавливается на первой стадии; в 10-15% – на второй стадии и у 5-10% развивается миопия высокой степени.
Наряду аномалией рефракции существует прогрессирующая форма близорукости, которая носит название злокачественной миопии ("миопия gravis"), когда степень близорукости продолжает увеличиваться всю жизнь. Помочь в оценке динамики близорукости могут изменения длины оси глаза, выявляемые с помощь эхобиометрии глаза (позволяет определить длину глаза, размеры хрусталика, глубину передней камеры).
Клиника прогрессирующей миопии:
- имевшиеся на глазном дне, миопические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительно нерва в виде кольца чаще неправильной формы.
- со временем образуются истинные выпячивания области заднего полюса глаза – стафиломы, которые определяют при офтальмоскопии по перегибу сосудов на ее краях.
- на сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента.
- происходит обесцвечивание глазного дна, геморрагии.
Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. Особенно снижается острота зрения, когда указанные явления захватывают область макулы (лаковые трещины, кровоизлияния, пятна Фукса). Больные в этих случаях жалуются, кроме снижения зрения, и на метаморфопсии, т. е. искривление видимых объектов.
Как правило, все случаи прогрессирующей близорукости высокой степени сопровождаются развитием периферических хориоретинодистрофии, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки. Статистика показывает, что 60% всех отслоек возникает на миопических глазах. Часто больные высокой миопией жалуются на «летающие мушки» (muscae volitantes), как правило, это также проявление дистрофических процессов, но в стекловидном теле, когда происходит утолщение или распад фибрилл стекловидного тела, склеивание их между собой с образованием конгломератов, которые становятся заметными в виде "мушек", "нитей", "мотков шерсти". Они бывают в каждом глазу, но обычно не замечаются. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом миопическом глазу больше, поэтому "мушки" и замечаются в нем чаще.
Диагностика
Рекомендуется проведение визометрии зрения без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией. Визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно - определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора или методом регистрации оптокинетического нистагма. Визометрию у детей трех лет и старше выполняют по таблицам: с 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок, с 5 лет визометрию выполняют по кольцам Ландольта или тестам «Е». Такие результаты наиболее точны. Тесты демонстрируют с помощью печатных таблиц, либо проекторов знаков. За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.
Рекомендуется исследование рефракции естественных условиях и в условиях циклоплегии. Исследование проводят с помощью авторефрактометров (у детей до трех лет - «PlusOptix» или «Retinomax») и/или скиаскопически, и субъективно в естественных условиях и после циклоплегии. Рекомендуется для создания условий циклопогии в качестве циклоплегического средства использовать 1% циклопентолат, поскольку 0,5-1% тропикамид вызывает менее глубокую циклоплегию.
Рекомендуется субъективное исследование объема аккомодации. Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии. Повышение ЗОА - благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии.
- Объем абсолютной аккомодации (ОАА) = разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях. ОАА измеряют монокулярно с помощью: измерительной линейки и оптотипов для близи; аккомодометра Шаповалова; приборов АКА-01, АКТР-2 или других, предназначенных для этой цели
- Объем относительной аккомодации (ООА) - разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях. Объем относительной аккомодации измеряют бинокулярно, при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали и при наличии бинокулярного зрения. Измерение проводят с помощью пробной оправы (фороптера) и таблицы Д.А. Сивцева или прибора ПОЗБ.
Определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации: максимально переносимую силу отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами текста, соответствующего остроте зрения 0,7 (текст №4 таблицы Д.А Сивцева) на расстоянии 33см. Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА. Особое значение придают положительной части относительной аккомодации — силе максимальных отрицательных линз - запас относительной аккомодации (positive relative accommodation). Его обозначают, как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована. Отрицательная (израсходованная) часть относительной аккомодации, определяемая с помощью положительных линз, также имеет диагностическое значение.
При чтении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции аметропии отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии или спазме аккомодации, более высокие значения – о гиперкоррекции миопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции. Значения величины запаса относительной аккомодации более 5,0 дптр всегда оказываются завышенными. Получение завышенных значений ЗОА свидетельствует о диссоциации между аккомодацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения и дальнейшей регистрации скорее абсолютной, нежели относительной аккомодации.
Также используют методы объективной аккомодометрии и компьютерной аккомодографии. Объективную аккомодометрию проводят с помощью автоматических бинокулярных авторефкератометров «открытого поля». Для компьютерной аккомодографии используют компьютерный аккомодограф.
Рекомендуется УЗ исследование глаз (ПЗО, ПД, АПС) в качестве метода диагностики близорукости, метода контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости. Ультразвуковое исследование имеет диагностическое значение в дифференциальной диагностике миопии со спазмом аккомодации.
Рекомендуется офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза с целью раннего выявления патологических изменений сетчатки и определения тактики ведения пациентов: назначения консервативного лечения и/или необходимости лазерной коагуляции «слабых» зон сетчатки для предотвращения осложнений (отслойка сетчатки).
Дистрофические изменения периферических и центральных отделов сетчатки служат непосредственной причиной снижения и утраты зрительных функций при осложненной миопии, нередко приводят к развитию отслойки сетчатки. Дистрофические изменения в центральных отделах глазного дна встречаются: в детском возрасте только при врожденной миопии (лаковые трещины, монетовидные кровоизлияния и неоваскулярные мембраны); в подростковом возрасте (после 14 лет) при врожденной и раноприобретенной миопии; при так называемой школьной миопии ЦХРД встречаются только у взрослых, обычно после 30 лет.
Рекомендуется измерение внутриглазного давления у детей. Для измерения внутриглазного давления у детей проводят: тонометрию по Маклакову (под местной анестезией); пневмотонометрию (используют для скрининга); тонометрию по Гольдману (под местной анестезией); пальпаторное ориентировочное измерение. При измерении внутриглазного давления по Маклакову величина ВГД возрастает приблизительно на 0,5 мм рт ст в год в период от рождения до 12 летнего возраста, увеличиваясь от 12±2 мм рт. ст. при рождении до 18±3 мм рт ст к 12 годам. Прогрессирование миопии может протекать на фоне высоких значений ВГД (18-22 мм рт ст - 31% случаев), средней нормы (17-14 мм рт ст – 49% случаев) и низкой нормы ВГД (13-8 мм рт ст - 20%). При высоких значениях ВГД у детей с прогрессирующей близорукостью (24-28 мм рт ст по Маклакову) необходимо проведение кератопахиметрии. В 98% случаев у этих детей определяется увеличение центральной толщины роговицы до 550 мкм и более. В таких случаях коррекция показателей офтальмотонуса не требуется. В 0,5 – 1% случаев у подростков с миопией и центральной толщиной роговицы 550 мкм и менее повышение офтальмотонуса может свидетельствовать о юношеской глаукоме.
Лечение близорукости
Профилактика - доказано, увеличение количества времени, которое дети проводят на открытом воздухе, способно редуцировать (отдалить) начало миопии. Механизм защитного эффекта все еще однозначно неизвестен, было высказано предположение о том, что световая стимуляция вызывает высвобождение дофамина из сетчатки и приводит к ингибированию осевого удлинения агонистами дофамина.
На центральную и периферическую рефракцию, аккомодацию, конвергенцию и их взаимодействие можно оказывать влияние с помощью:
- перифокальной оптической коррекции, исправляющей относительную периферическую дальнозоркость;
- коррекции, компенсирующей недостаточную аккомодацию и индуцирующей в глазу
- миопический дефокус - постоянная слабомиопическая дефокусировка в бинокулярном формате;
- использования тренировок аккомодации, в том числе предназначенных для этой цели
- очков-тренажеров в домашних условиях;
- применения местной медикаментозной терапии: а-адреномиметиков,
- М-холиноблокаторов и их комбинаций.
При назначении очков для коррекции миопии учитывают: степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения. Очковая коррекция миопии в детском возрасте может быть реализована в виде монофокальных очков, бифокальных и прогрессивных очков, альтернирующей анизокоррекции. Рекомендуется назначение оптической коррекции если: некорригированная бинокулярная острота зрения снижена до 0,7 и ниже; выявлены астенопия, расходящееся косоглазие или выраженная экзофория; диагностирована врожденная близорукость. Эти факторы служат показаниями для коррекции миопии у детей.
В настоящее время существуют несколько признанных способов коррекции близорукости, а именно:
- очки,
- контактные линзы,
- ортокератология
- лазерная коррекция зрения,
- рефракционная замена хрусталика (ленсэктомия),
- имплантация факичных линз,
Очковая коррекция:
- При миопии до 6 Д, как правило, назначается полная коррекция. Если миопия 1,0-1,5 Д и не прогрессирует - коррекцией можно пользоваться при необходимости. Правила коррекции на близком расстоянии определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают коррекцию на 1,0-2,0 Д меньше, чем для дали или назначают бифокальные очки для постоянного ношения.
- При миопии выше 6,0 Д назначается постоянная коррекция, величина, которой для дали и для близи определяется по переносимости пациента.
- При постоянном или периодическом расходящемся косоглазии назначается полная и постоянная коррекция.
Первостепенное значение для предупреждения тяжелых осложнений близорукости является ее профилактика, которая должна начинаться в детском возрасте. Основу профилактики составляет общее укрепление и физическое развитие организма, правильное обучение чтению и письму, соблюдая при этом оптимальное расстояние (35-40 см), достаточное освещение рабочего места.
Большое значение имеет выявление лиц с повышенным риском развития миопии. В эту группу включаются дети, у которых близорукость уже возникла. С такими детьми проводятся специальные упражнения для тренировки аккомодации. Для нормализации аккомодационной способности используют 2,5% раствор ирифрина или 0,5% раствор тропикамида. Его инсталлируют по 1 капле в оба глаза на ночь в течение 1-1,5 месяцев (желательно в периоды наибольшей зрительной нагрузки).
