Острый некроз сетчатки (ОНС) – редкое и крайне тяжелое заболевание, характеризующееся быстро прогрессирующим периферическим некротическим ретинитом, окклюзивным васкулитом, воспалительной реакцией в стекловидном теле и передней камере с последующим развитием отслойки сетчатки у 65%-72% больных. Точная частота развития ОНС неизвестна. Вирус ветряной оспы считается наиболее распространенной причиной ОНС, за ней следует вирус простого герпеса 1 и 2 типа. Цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр также могут играть роль в развитии заболевания.
Несмотря на то, что общепризнанной считается вирусная этиология острого ретинального некроза; однако в качестве возбудителя заболевания дополнительно может выступать другой инфекционный агент, в частности, микобактерия туберкулеза, в таком случае речь идет о так называемой, микст-инфекции.
При остром ретинальном некрозе (ОРН) вовлекаются преимущественно периферические отделы сетчатки, в то время как центральная область сетчатки, как правило, остаётся интактной. Некроз происходит из-за вирально индуцированного цитолиза и окклюзии артериол и хориокапилляров. В острой фазе вирусные частицы вызывают воспаление, и это провоцирует ответ, который повреждает клетки сетчатки. Воспаление артериол приводит к вазоокклюзии, способствующей некрозу ткани сетчатки. В поздней фазе происходит сокращение мембран на поверхности сетчатки и в стекловидном теле, что может привести к отслойке сетчатки в пораженном глазу. Большинство отслоек происходит в течение 3 месяцев после начала ОНС.
Методом ПЦР-диагностики при остром ретинальном некрозе не всегда удается идентифицировать ДНКвозбудителя в биоптате стекловидного тела, наиболее информативным является исследование биоптата сетчатки.
История открытия заболевания
Клиническая триада — острый панувеит, окклюзионный артериит сетчатки и периферический ретинальный некроз - была впервые описана в медицинской литературе, как увеит Kirisawa в 1971 году. Позже, А. Martenet в 1976 году, N.J. Young и A.C. Bird в 1978 году ввели термин «острый некроз сетчатки» (англ. «acute retinal necrosis»).
В 1982 году W.W. Culbertson с соавторами выполнили световую и электронную микроскопию тканей энуклеированного глаза пациента с острым некрозом сетчатки. При этом гистологическое исследование показало наличие эозинофильных внутриядерных включений в клетках сетчатки, а электронная микроскопия — присутствие вирусов группы герпеса во всех слоях пострадавшей сетчатки. В дальнейшем эти же авторы подтвердили вирусную этиологию процесса путем идентификации вируса герпес-зостер иммуногистохимическим методом и сообщили о первом опыте работы с внутривенным использованием ацикловира для лечения острого ретинального некроза.
В 1990 г. Forster D.J. с коллегами впервые описали другую форму некротизирующей герпетической ретинопатии – прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки. Доказательство того, что причиной ретинита может быть цитомегаловирус (ЦМВ), было получено в 1964 г.. ЦМВ-ретиниты описываются главным образом у пациентов с иммунодефицитами, чаще всего больных СПИДом (в том числе ятрогенные) или с врожденной инфекцией, однако встречаются и случаи у здоровых пациентов, с системными заболеваниями соединительной ткани.
Лишь в 1994 г. Holland G. и Американское общество увеологов (англ. «The American Uveitis Society») ввели четкие критерии заболевания
- наличие одного или более фокусов ретинального некроза с четкими границами на периферии сетчатки;
- быстрое прогрессирование при отсутствии противовирусной терапии;
- круговое распространение; окклюзионная васкулопатия с вовлечением артериол;
- воспалительная реакция в стекловидном теле и передней камере;
- нейропатия или атрофия зрительного нерва, склерит и боль.
С тех пор не было предложено новых критериев, хотя отмечается повышение частоты использования метода ПЦР для точной этиологической диагностики.
При отсутствии перечисленных выше критериев также предлагаются следующие определения:
- некротизирующая герпетическая нейропатия,
- цитомегаловирусная (ЦМВ) ретинопатия (при характерной клинической картине)
- прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки (англ. «progressive outer retinal necrosis», «PORN»), который встречается у пациентов с ВИЧ, и возбудителем которого является вирус варицелла-зостер.
Этиология
Отмечено, что возникновение острого ретинального некроза не связано с возрастом, полом и состоянием иммунной системы пациента.
Согласно данным ВОЗ 60–80% населения инфицированы вирусами семейства герпес. По результатам полимеразной цепной реакции (ПЦР) сетчатки, полученной при биопсии, в качестве возбудителей острого ретинального некроза были идентифицированы вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа, ЦМВ. Другие авторы ключом к определению этиологии считают ПЦР-диагностику в отношении влаги передней камеры или стекловидного тела. При этом дифференциальную диагностику проводили с атипичным токсоплазмозом и другими формами ретиноваскулитов, в частности, таких как болезнь Бехчета.
Случаи ненекротизирующих герпетических ретинопатий описаны впервые лишь в 2003 г.. При этом отмечается, что часто они маскируют другие заболевания заднего отрезка глаза, такие как атипичные задние увеиты при болезни Бехчета, васкулиты сетчатки и хориоретинопатии «выстрел дробью». Чаще всего они двусторонние.
Также в литературе описаны клинические случаи заболевания после вакцинации против herpes zoster. Существуют два вида вакцины для подкожного введения. Первичную вакцинацию проводят препаратом Varivax (две инъекции, малые дозы), а ревакцинацию – препаратом Zostavax (одна инъекция, большая доза).
Синдром ОРН наблюдается относительно редко и, как правило, возникает у взрослых людей молодого возраста, а его развитие у детей описано лишь в единичных случаях, в том числе в период новорожденности. У детей заболевание протекает более агрессивно с тяжелым витриитом и мембранообразованием в стекловидном теле.
Клиническая картина
ОНС в большинстве случаев начинается с одностороннего поражения и наблюдается в 65% случаев. Одновременное двустороннее поражение составляет 35% случаев. Почти у 1/3 пациентов парный глаз волекается в сроки от 1 до 6 недель. Средней возраст пациентов с ОНС ассоциированного с вирусом ветряной оспы - составляет 52,4 года, с ВПГ-1 - 24,3 года и 44,3 года для ВПГ-2.
В начале заболевания большинство пациентов предъявляют жалобы на боль, покраснение глаза. При биомикроскопии в передней камере можно выявить воспалительную клеточную реакцию и преципитаты, гипопион встречается редко. При развитии витреита появляются жалобы на «туман», плавающие помутнения и снижение остроты зрения. Витреит имеет склонность к прогрессированию: стекловидное тело инфильтрируется воспалительными клетками (в основном лимфоциты и плазматические клетки). Начальные поражения сетчатки начинаются на крайней периферии и имеют вид небольших пятнистых, бело-желтых областей, имеющих тенденцию к слиянию и увеличению. После нескольких недель зоны некроза начинают разрешаться, образуя зоны хориоретинальной атрофии с множественными разрывами сетчатки. Васкулит приводит к запустеванию сосудов и образованию муфт. Венозные окклюзии при ОНС встречаются реже и могут сопровождаться кровоизлиянием в сетчатку. В отличие от других окклюзирующих заболеваний при ОНС реже встречается неоваскуляризация радужки и сетчатки.
Оптическая нейропатия так же наблюдается у пациентов с ОНС и встречается в 47%-57% случаев. Ишемия зрительного нерва и сетчатки из-за сосудистой окклюзии может являться основой причиной низких функциональных результатов лечения у пациентов с ОНС.
Клиническими критериями поражения зрительного нерва при ОНС являются:
- афферентный папиллярный дефект, не соответствующий состоянию сетчатки;
- плохая корреляция между состоянием сетчатки и острой зрения
- внезапное снижение остроты зрения до 0.1 или ниже без соответствующих изменений сетчатки в сроки от 24 до 36 часов.
Хотя эти клинические признаки являются основными для синдрома ОНС, все больше доказательств того, что различные возбудители имеют свои особенности: могут проявляться с различной степенью тяжести, а также проявляться в разных возрастных группах.
Регматогенная отслойка сетчатки является тяжелым осложнением ОНС. По разным данным она может развивается в диапазоне от 20% до 75%.
Регматогенная отслойка сетчатки обычно возникает уже после острой фазы инфекции. Клеточная инфильтрация в стекловидное тело и образовавшиеся витреальные шварты, способствуют формированию тракционных разрывов и отслойке некротизированной и измененной сетчатки. Спонтанное образование полной задней отслойки стекловидного отряда в острой воспалительной фазе или в конце поствоспалительной фазы является хорошим признаком отсутствия витреоретинальной спайки, что приводит к более низкому риску развития отслойки сетчатки.
Случаи, когда периферические поражения сетчатки быстро становятся сливающимися и доходят до заднего полюса с муфтами вокруг всех артерий, характеризуются как молниеносный тип ОНС. Варианты, характеризующиеся самоотграничением поражения, относят к мягкому типу ОНС.
Лечение
До сих пор отсутствует единый подход к лечению острого ретинального некроза, неясно, целесообразно ли применение аспирина, кортикостероидов, выполнение барьерной лазеркоагуляции и профилактической витрэктомии.
Но по данным литературы, у пациентов, которым были проведены ранняя витрэктомия, интраоперационное промывание витреальной полости ацикловиром, отграничительная лазеркоагуляция некротических очагов сетчатки с экстрасклеральным пломбированием или без него и тампонадой газом или силиконовым маслом, регматогенная отслойка сетчатки развивается в 2 раза реже и при этом практически отсутствуют случаи субатрофии глазного яблока.
Одни авторы утверждают, что острые ретинальные некрозы, вызванные вирусом варицелла-зостер, носят более серьезный характер и прогрессируют быстрее по сравнению с теми, которые вызваны ВПГ. Поэтому начинать лечение следует более высокими дозами ацикловира до тех пор, пока во внутриглазной жидкости с помощью ПЦР выявлялся вирус-возбудитель. Если результаты ПЦР-диагностики подтверждают наличие ВПГ как вируса-возбудителя, дозировку препарата следует уменьшить до 10 мг/кг 3 раза в день. После внутривенной терапии следуют 6 недель противовирусной терапии per os.
Другие исследователи выступали за дополнительное применение интравитреальной инъекции ганцикловира или фоскарнета при лечении пациентов с тяжелыми случаями острого ретинального некроза.
Лечение ОНС начинают с интенсивной противовирусной и противовоспалительной терапии. Консервативное лечение купирует воспалительный процесс, однако не предотвращает возможность развития разрывов и отслойки сетчатки.
В 1991 году был разработан стандарт лечения пациентов с острым ретинальным некрозом при помощи ацикловира. Рекомендуемым режимом является внутривенное введение ацикловира в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов (или 1500 мг/м2 ) в день в течение 5–10 дней, затем пероральный прием ацикловира в дозе от 400 до 800 мг 5 раз в день дополнительно от 6 до 12 недель. В качестве минимального срока терапии был определён полуторамесячный приём противовирусных препаратов per os, так как по данным разных авторов, вовлечение парного глаза в процесс происходит в трети случаев в срок от первых нескольких недель до нескольких месяцев или даже лет.
На сегодняшний день перорально лучше применять препарат Валацикловир — это пролекарство ацикловира, при всасывании превращается в ацикловир, имеет более высокую биодоступность и более длительный Т½, а также, принимается с меньшей кратностью (2 раза в сутки).
Активное динамическое наблюдение за больными, перенесшими ОНС, позволяет своевременно обнаружить изменения, требующие хирургического лечения, что приводит к более высоким функциональным и анатомическим результатам.
Методом хирургического лечения ОНС и его осложнений является витрэктомия, которая проводится при возникновении разрывов и отслойки сетчатки, в случаях выраженного помутнения стекловидного тела, грубых витреоретинальных шварт. Оперативное лечение целесообразно проводить у пациентов до формирования отслойки сетчатки при выраженном тракционном синдроме с разрывами сетчатки или без них.
Достижение хорошего анатомического результата (прилегание отслоенной сетчатки, восстановление прозрачности оптических сред) возможно в большинстве случаев хирургического лечения ОНС, но функциональные результаты лечения ОНС зависят от распространенности зоны некроза на глазном дне, исходного функционального и анатомического состояния сетчатки и стекловидного тела.
