Возрастная макулярная дегенерация

Код МКБ10 Н35.3

Друзы Vs Субретинальная неоваскуляризацияВозрастная макулярная дегенерация (ВМД, синонимы: возрастная макулодистрофия, сенильная макулодистрофия, старческая макулодистрофия, сенильная макулярная дегенерация и др.) - хроническое дегенеративное заболевание макулярной зоны сетчатки, связанное с поражением слоя хориокапилляров, мембраны Бруха, пигментного эпителия сетчатки и слоя фоторецепторов, вызывающее нарушения центрального зрения у пациентов старше 50 лет. Тяжесть его обусловлена центральной локализацией процесса и, как правило, двусторонним поражением. Н.С. Zweng (1977) считает, что второй глаз поражается не позднее чем через 5 лет после первого.

Многообразие клинических (офтальмоскопических) проявлении макулярной дегенерации, связанной с возрастом, привело к тому, что в отечественной и зарубежной литературе заболевание описывали под различными терминами:

  • центральная хориоретинальная дистрофия
  • дисциформная дистрофия сетчатки
  • возрастная макулодистрофия
  • макулярная хороидальная дегенерация
  • дистрофия типа Кунта-Юниуса
  • сенильная макулярная дегенерация
  • атеросклеротическая макулодистрофия
  • макулярные друзы и др.

К настоящему времени офтальмологи пришли к единому мнению, что все эти виды патологии - проявление одного заболевания, которое в работах зарубежных авторов, опубликованных в последние десятилетия, чаще трактовалось как сенильная макулярная дегенерация.

В 1990 г. Л.А. Кацнельсон назвал эту патологию инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией, что патогенетически более правильно. Однако после симпозиума (Генуя, 1996 г.), посвященного заболеваниям пигментного эпителия, в мировой литературе чаще стали использовать термин "связанная с возрастом макулярная дегенерация" (AMD - age related macular degeneration). 

Возрастная макулярная дегенерация характеризуется одним или несколькими из следующих признаков:

  • Образование друз
  • Изменения в пигментном эпителии сетчатки, такие как гипопигментация или гиперпигментация
  • Географическая атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя в области центральной ямки сетчатки (фовеа)
  • Неоваскулярная (экссудативная) макулопатия.

Диаграмма, показывающая место ВМД в общей структуре глазной патологииВМД является социально значимым заболеванием, занимая лидирующее место среди причин необратимой потери зрения у лиц старшей возрастной группы в развитых странах. Так, в России распространение ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения, причем в 60% наблюдений поражение является двухсторонним, что ведет к первичной инвалидности у 11% лиц трудоспособного возраста и у 28% пожилых пациентов.

В США ВМД страдают порядка 1,75 миллионов человек, а более 7 миллионов имеют друзы, что является фактором риска развития ВМД в будущем; не менее 10% людей в возрасте 65-75 лет утратили центральное зрение вследствие ВМД, тогда как лица старше 75 лет в той или иной степени поражены уже в 30% случаев.

Возрастная макулярная дегенерация является комплексным заболеванием, в развитии которого весомую роль играют генетические факторы и окружающая среда. Среди факторов риска развития ВМД наибольшее значение имеют возраст, курение, гипертоническая болезнь, атеросклероз. Отмечается, что заболевание чаще встречается у представителей европеоидной расы, у женщин, у лиц со светлой радужкой. Сообщения о влиянии избыточной инсоляции на прогрессирование ВМД противоречивы, данный вопрос продолжает изучаться.

Патогенез

Течение возрастной макулярной дегенерации можно разделить на раннюю и позднюю фазу. Ранняя фаза характеризуется образованием желтых субретинальных отложений, называемых друзами, а также изменениями в пигментном эпителии. Друзы представляют собой отдельные отложения вещества экстрацеллюлярного происхождения, которые локализуются между базальной мембраной ПЭС (пигментный эпителий сетчатки) и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха. 

Друзы состоят из липофусцина, продуктов жизнедеятельности и остатков старых клеток ПЭС, липопротеидов В и Е, а также компонентов, характерных для атеросклеротических бляшек. Согласно некоторым данным, материал друз, в котором обнаружены макрофаги и фактор комплемента Н (CFH), является мощным стимулятором развития хронического воспаления. Другим патогенетическим механизмом повреждения фоторецепторов сетчатки является фототоксичность материала друз, в частности, гранул липофусцина, которые способны генерировать активные формы кислорода при действии света. С возрастом друзы могут кальцифицироваться или заполняться холестерином, принимая вид кристаллов или разноцветных образований.

В дальнейшем, при наступлении поздней фазы, развитие ВМД может идти двумя путями.

  • Первый путь - географическая атрофия, относительно медленно прогрессирующий процесс. При увеличении количества и размеров друз, расширении зоны диспигментации происходит гибель фоторецепторов и нарушение хориоидального кровообращения, что приводит к истончению хориоидеи и полной атрофии слоя хориокапилляров, таким образом, замыкая порочный круг.
  • Второй путь - формирование хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), которая приводит к быстрой и необратимой потере центрального зрения. Хориоидальная неоваскуляризация является результатом дисбаланса между фактором роста сосудов (VEGF) и фактором, подавляющим рост сосудов (PEDF), который возникает вследствие оксидативного стресса. Нарушение проницаемости слоя хориокапилляров, происходящее на стадии друз, ведет к ухудшению снабжения слоев сетчатки питательными веществами и недостаточному удалению продуктов метаболизма. Вследствие этого развивается ишемия тканей, вызывающая продукцию фактора VEGF и рост новообразованных сосудов. На первом этапе сосуды формируются на границе ПЭС и слоя хориокапилляров, затем могут перфорировать ПЭС, внедряясь в субретинальное пространство. Экссудация жидкости через сосудистую стенку, кровоизлияния из новообразованных сосудов приводят к экссудативной и геморрагической отслойке ПЭС и нейроэпителия, вызывая гибель фоторецепторов.

Хотя патогенез формирования сухой формы ВМД до конца не изучен, современные достижения молекулярной генетики, ангиографические, гистологические исследования помогают понять механизм развития процесса. Атрофические очаги могут развиваться после экссудативно-геморрагической отслойки нейроэпителия или без нее. В последнем случае предполагается, что растущие друзы стекловидной пластинки давят на пигментный эпителий, вследствие чего происходит его истончение, исчезает пигмент, а между друзами происходит его гиперплазия.
Одновременно в области друзы определяется истончение мембраны Бруха, в некоторых случаях с кальцификацией ее эластической и коллагеновой порций. В хориокапиллярном слое происходит утолщение и гиалинизация стромальной ткани. Крупные хориодальные сосуды остаются интактными. Таким образом, формируются очаги атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

Классификация

Формы ВМД

Различные взгляды на патогенез заболевания и появление новых диагностических методов обуславливают наличие нескольких вариантов классификаций ВМД (D. Gass (1965), Л.А. Кацнельсон (1973), Ю.А. Иванишко (2006), Балашевич Л.И. (2011) и др). В практической офтальмологии принято разделять ВМД на сухую и влажную формы. Сухая форма включает в себя такие проявления, как друзы, диспигментация, атрофия ПЭС, слоя хориокапилляров, географическая атрофия. Влажная форма подразумевает наличие хориоидальной неоваскуляризации и связанных с ней экссудативных и геморрагических осложнений, таких как отслойка ПЭС и/или нейроэпителия.

В 1995 году была принята международная классификация ВМД, в соответствии с которой ВМД делится на ранние (возрастная макулопатия) и поздние формы (возрастная макулярная дегенерация). Ранние формы подразумевают наличие друз, гипер- или гипопигментации. Поздние формы делят на географическую атрофию и хориоидальную неоваскуляризацию в различных ее проявлениях.

Наиболее удобной для практического применения на данный момент является классификация ВМД, предложенная проф. Л. И. Балашевичем с соавторами в 2011 г.. Данная классификация учитывает как традиционное деление ВМД на сухую и влажную формы, так и стадийность и различные варианты каждой из форм в соответствии с современными представлениями о патогенезе ВМД.

  1. Сухая форма ВМД:
    • отсутствие ВМД;
    • ранняя стадия;
    • промежуточная стадия;
    • поздняя стадия.
  2. Влажная форма ВМД:
    • преимущественно классическая хориоидальная неоваскуляризация;
    • минимально классическая хориоидальная неоваскуляризация;
    • скрытая хориоидальная неоваскуляризация без классического компонента;
    • предполагаемая хориоидальная неоваскуляризация;
    • ретинальная ангиоматозная пролиферация;
    • идиопатическая полиповидная хориоидоваскулопатия.

По локализации хориоидальная неоваскуляризация классифицируется в зависимости от расположения относительно фовеальной аваскулярной зоны

  • Субфовеальная - 0 мкм (локализована непосредственно под фовеа);
  • Юкстафовеальная - 1-199 мкм от фовеальной аваскулярной зоны;
  • Экстрафовеальная - 200-2500 мкм от фовеальной аваскулярной зоны.

Клиническая картина

Пациенты с начальными проявлениями сухой формы ВМД могут жаловаться на затуманивание, постепенное ухудшение центрального зрения, затруднения при чтении, особенно в условиях пониженной освещенности, снижение контрастной чувствительности, умеренно выраженные метаморфопсии. В то же время, в некоторых случаях начальные формы ВМД могут не вызывать никаких жалоб и быть случайными находками при осмотре глазного дна.

Основным офтальмоскопическим признаком сухой формы ВМД являются друзы. Друзы выглядят как отдельные желтые включения под пигментным эпителием сетчатки. Твердые друзы представляют собой мелкие, изолированные друг от друга включения округлой формы с четкими границами. Мягкие друзы выглядят как желтые включения более крупного размера со слабо различимыми границами и склонностью к слиянию. Наличие в макулярной зоне единичных мелких твердых друз диаметром менее 63 мкм, как правило, бессимптомно и встречается у многих людей. Данное обстоятельство не считается достаточным основанием для постановки диагноза ВМД, однако должно служить поводом для настороженности и динамического наблюдения с целью своевременного выявления прогрессирования процесса.

Сухая ВМД с геморрагиямиСухая форма ВМД встречается в 80-90% от всех случаев ВМД. Ухудшение зрения обычно начинает проявляться на ранней стадии ВМД, которая офтальмоскопически характеризуется наличием множественных мелких друз, а также небольшого количества друз среднего размера (диаметр 63-125 мкм) в сочетании с изменениями пигментного эпителия сетчатки в виде гипер- и гипопигментации. Появление метаморфопсий связано с увеличением размера друз, появлением мягких и сливных друз, что соответствует промежуточной стадии ВМД (множество друз среднего размера и, по крайней мере, одна большая друза диаметром >125 мкм). В поле зрения отмечаются центральные и парацентральные скотомы, которые иногда предшествуют появлению видимой атрофии. При флюоресцентной ангиографии отмечаются исчезновение хориокапиллярного слоя, зоны гиперфлюоресценции, соответствующие участкам атрофии пигментного эпителия, и гипофлюоресценция в местах его гиперплазии.

Дифференциальную диагностику проводят с центральным ареолярным хороидозом Сорсби. Эти заболевания имеют схожую офтальмоскопическую картину глазного дна и наследственный характер с аутосомно-доминантньм типом передачи, однако хороидальный склероз Сорсби развивается в более раннем возрасте (20-30 лет), в его клинической картине отсутствуют доминантные друзы.

Схожая картина глазного дна может наблюдаться и при многофокусном хориоретините, в частности токсоплазмозной этиологии, отличительными признаками которого являются одностороннее поражение, различная локализация очагов на глазном дне, воспалительная клеточная реакция в стекловидном теле.

Промежуточной стадии ВМД соответствует также развитие географической атрофии, не затрагивающей центральную ямку. Факторами риска прогрессирования сухой формы ВМД считаются число друз более 5, размер более 63 мкм, сливной характер друз и наличие гиперпигментации. Участки географической атрофии выглядят как четко очерченные округлые области атрофии ПЭС с утратой хориокапилляров и истончением хориоидеи, сквозь которые, с течением времени, становятся видны крупные хориоидальные сосуды.

С вовлечением в атрофический процесс фовеолярной зоны происходит значительное и необратимое снижение остроты зрения. Данные проявления соответствуют поздней стадии сухой формы ВМД.

Экссудативная форма ВМДПервыми симптомами влажной формы ВМД, возникающей в результате формирования ХНВ, могут быть метаморфопсии, положительная скотома и «затуманивание» центрального зрении. Без лечения хориоидальная неоваскуляризация быстро прогрессирует, при этом прогноз для зрения очень неблагоприятный.

Экссудативная отслойка пигментного эпителия возникает в результате разобщения его с мембраной Бруха и представляет собой слегка проминирующий очаг округлой, овальной или подковообразной формы. Она лучше определяется при офтальмоскопии в отраженном свете. Наиболее частая локализация - в макулярной и парамакулярной зоне. На флюоресцентной ангиограмме серозная жидкость в области экссудативной отслойки пигментного эпителия рано прокрашивается флюоресцеином, обусловливая очаг гиперфлюоресценции с четкими границами. Отслойка пигментного эпителия может существовать длительное время без динамики и спонтанно исчезать или увеличиваться. При этом наиболее частыми жалобами больных являются  появление  сероватого  пятна перед глазом,  метаморфопсии, микропсии, иногда фотопсии. Зрительные функции нарушаются незначительно, могут выявляться относительные скотомы в поле зрения. В некоторых случаях отслойка пигментного эпителия протекает бессимптомно. Осложнением ее является разрыв пигментного эпителия, возникающий спонтанно или вследствие лазерной коагуляции. При этом острота зрения значительно снижается.

Экссудативная отслойка нейроэпителия не имеет четких границ и возникает вследствие нарушения барьерной функции пигментного эпителия. Больные жалуются на затуманивание центрального зрения, искажения и изменение формы предметов. Острота зрения снижается более значительно, чем при отслойке пигментного эпителия, и может колебаться в течение дня. В поле зрения появляются относительные и абсолютные скотомы. На флюоресцентной ангиограмме при отслойке нейроэпителия в отличие от отслойки пигментного эпителия наблюдается медленное прокрашивание транссудата и отсутствие четких границ.

Развитие субретинальной неоваскулярной мембраны, скрытой под экссудатом, не всегда удается диагностировать, однако существует ряд офтальмоскопических симптомов, на основании которых можно предположить неоваскуляризацию, в частности изменение цвета отслоившегося нейроэпителия (грязно-серый или слегка зеленоватый оттенок), появление перифокальных геморрагии и отложение твердого экссудата. Большую роль в диагностике субретинальной неоваскуляризации играет флюоресцентная ангиография, которая позволяет наблюдать эволюцию хороидальной неоваскуляризации. Для ее ранней диагностики важное значение имеет ангиография с индоцианином зеленым, позволяющая снять экранирующий эффект пигментного эпителия и наблюдать хороидальные изменения. Субретинальная неоваскулярная мембрана определяется в ранних фазах в виде кружева или колеса велосипеда. На флюоресцентной ангиограмме виден классический кружевной фон хороидальных вновь образованных сосудов. На поздних фазах в области неоваскуляризации отмечается длительная яркая экстравазальная гиперфлюоресценция. 

По локализации различают ХНВ I типа расположенную под пигментным эпителием, и II типа выходящую в субретинальное пространство. ХНВ I типа определяется как серовато зеленый или пурпурно-желтый слегка приподнятый очаг. ХНВ II типа может проявляться в виде субретинального ореола или пигментированного очага. Также для ХНВ характерно появление признаков, связанных с экссудацией жидкости: серозная отслойка сетчатки, макулярный отек, отложения твердых экссудатов. В дальнейшем ХНВ может осложняться геморрагической отслойкой пигментного и нейроэпителия, субретинальными кровоизлияниями, которые в итоге организуются в субретинальный (дисковидный) рубец, что сопровождается необратимой выраженной потерей центрального зрения.

Разрыв новообразованных сосудов приводит к субпигментным, суб- и преретинальным кровоизлияниям. В редких случаях возможен прорыв кровоизлияния в стекловидное тело с развитием гемофтальма. В дальнейшем наблюдается организация крови и экссудата с разрастанием фиброзной ткани и образованием рубца. 

Офтальмоскопически виден дисковидный проминирующий желтоватый очаг, сетчатка над ним кистовидно изменена. Часто по краю рубца формируется вторичная экссудативно-геморрагаческая отслойка неироэпителия и процесс распространяется по площади. 

Дифференциальная диагностика

Экссудативная отслойка пигментного эпителия может являться симптомом не только макулярной дегенерации связанной с возрастом, но и центральной серозной хориопатии (ЦСХ), а также наблюдаться при центральных воспалительных процессах. Отличие состоит в том, что для ЦСХ характерен более молодой возраст пациентов (чаще болеют мужчины), благоприятный исход с восстановлением зрительных функции и рецидивирующее течение заболевания, тогда как макулярная дегенерация, связанная с возрастом, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и наличием доминантных друз или других дистрофических изменении, связанных с возрастом, на парном глазу.

Дифференциальная диагностика с центральным воспалительным процессом основана на более молодом возрасте больных, наличии воспалительной клеточной реакции в стекловидном теле и отсутствии изменении на парном глазу.

Обширные дистрофические изменения, сопровождающиеся экссудативной отслойкой нейроэпителия, массивными экссудативными отложениями и геморрагиями с проминенцией в стекловидное тело, могут представлять собой картину псевдотумора. В этих случаях эхография, флуоресцентная ангиография и отсутствие изменений на парном глазу позволяют установить правильный диагноз.

Диагностика

Для диагностики ВМД используются как традиционные методы (визометрия, офтальмоскопия, периметрия), так и автоматизированные и компьютеризированные методы исследования органа зрения (визоконтрастометрия, флюоресцентная ангиография, цветное стереофотографирование, оптическая когерентная томография, ОКТ-ангиография). Данные методы позволяют проводить качественную и своевременную диагностику макулярной патологии.

В то же время осмотр глазного дна был и остается главным методом диагностики ВМД. Перед осмотром необходимо добиться наибольшей ширины зрачка, исследование следует проводить в затемненном помещении. Доступным и довольно информативным методом является тест Амслера, позволяющий определять изменения полей зрения примерно в 10° в каждую сторону от точки фиксации, а также выявлять метаморфопсии, являющиеся одним из ранних симптомов ВМД. Большое значение для диагностики ВМД имеет флюоресцентная ангиография (ФАГ). По данным флюоресцентной ангиографии хориоидальная неоваскуляризация может быть:

  • Классическая - характеризуется ажурными четкими очертаниями, проявляющимися в самых ранних фазах прохождения красителя, в поздних фазах отмечается постепенное просачивание флуоресцина в субретинальное пространство вокруг ХНВ
  • Скрытая (или оккультная) - имеет менее четкие очертания, в ранние фазы ангиографии границы четко не прослеживаются, в поздние - имеется диффузное или мультифокальное просачивание.

В чистом виде данные разновидности ХНВ встречаются редко, в большинстве случаев имеет место преимущественно классическая или преимущественно скрытая ХНВ.

Оптическая когерентная томография становится все более и более значимым методом диагностики ВМД, позволяя быстро, бесконтактно, без введения в организм пациента контрастирующих веществ, с высокой точностью выявлять начальные изменения, характерные для ранних стадий ВМД, диагностировать начальные проявления влажной ВМД, а также отслеживать результаты лечения. 

ОКТ-характеристика патогномоничных признаков ВМД

  • Твердые друзы - мелкие, четко дифференцируемые, гиперрефлективные, однородные образования, без снижения рефлективности в центре; вызывают незначительную элевацию ПЭС, наружных сегментов фоторецепторов и слоя IS/OS; могут давать легкую вертикальную тень на позадилежащие слои.
  • Мягкие друзы - более крупные образования с четкими границами, округлым верхним контуром; в центре, как правило, имеют несколько меньшую рефлективность, чем у границ; визуализируется мембрана Бруха; элевация ПЭС, наружных сегментов фоторецепторов и слоя IS/OS более выраженная, возможна деформация наружного ядерного и сетчатого слоев.
  • Сливные друзы - еще более крупные конгломераты, образованные при слиянии мягких друз, имеют более плоский неровный, волнообразный верхний контур. Могут достигать больших размеров как по площади, так и по высоте.
    В некоторых случаях при слиянии большого количества друз образуется друзеноидная отслойка ПЭС.

Атрофия пигментного эпителия - истончение пигментного эпителия в сочетании с деструкцией наружных слоев сетчатки вплоть до полной их потери; резкое истончение нейроэпителия в зоне атрофии. Признаками атрофии ПЭС на ОКТ являются

  • истончение или полная потеря ПЭС. На месте ПЭС визуализируется тонкая линия мембраны Бруха;
  • истончение или полное отсутствие наружного ядерного слоя (в наиболее тяжелых случаях);
  • непосредственный контакт наружного плексиформного слоя с мембраной Бруха;
  • относительное повышение рефлективности слоя хориокапилляров позади участка атрофии за счет нарушения светопоглощающей функции ПЭС.

Интраретинальные отложения - визуализируются в виде гиперрефлективных образований, обычно не связанных с ПЭС. Отложения могут быть расположены кпереди от ПЭС, рядом с ПЭС или же непосредственно в толще ПЭС. В отличие от друз, интраретинальные отложения не связаны с мембраной Бруха и чаще всего представляют собой липофусциновые гранулы различного размера. Отложения могут также распространяться во внутренние слои нейроэпителия, вызывая их деструкцию.

Экссудативная отслойка пигментного эпителия - куполообразное образование с четким ровным гиперрефлективным контуром, который соответствует ПЭС. Содержимое, как правило, гипо- или арефлективное. Визуализируется мембрана Бруха в виде тонкой слаборефлективной линии. Характерный признак: прикрепление ПЭС к мембране Бруха на границе зоны отслойки происходит под углом более 45°.

Экссудативная отслойка нейроэпителия - скопление гипо- или арефлективного содержимого, представляющего собой серозную жидкость, пропотевающую из неполноценных новообразованных сосудов под нейроэпителий. Контур наружных слоев нейроэпителия над жидкостью может быть неровным и нечетким. Характерный признак: прикрепление нейроэпителия к ПЭС на границе зоны отслойки происходит под углом менее 30°.

Хориоидальная неоваскулярная мембрана - визуализируется на ОКТ в случае, если ХНВ относится ко II типу, т.е. является преимущественно классической. Классическая субретинальная ХНВ имеет вид среднерефлективного образования с нечеткими границами, расположенного между ПЭС и нейроэпителием. Как правило, окружена арефлективным или гипорефлективным содержимым экссудативной природы. Характерными ОКТ-признаками классической хориоидальной неоваскуляризации являются: 

  • увеличение толщины сетчатки в области фовеа, деформация или исчезновение фовеального углубления;
  • интраретинальная жидкость в виде кистозных полостей и/или геморрагические включения;
  • наличие неоднородного среднерефлективного образования с нечеткими границами, расположенного между нейроэпителием и ПЭС;
  • экссудативная отслойка нейроэпителия.

Скрытая хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ I типа, субпигментноэпителиальная, оккультная, скрытая) непосредственно на ОКТ не видна, но ее наличие в 98% случаев сопровождается более или менее выраженной отслойкой ПЭС, под которой в ряде случаев визуализируется умеренно среднерефлективное содержимое. Для более достоверного отграничения классической и скрытой ХНВ рекомендуется использовать ФАГ и ОКТА, позволяющую точно определить, на уровне какого слоя находится ХНВ. 

Электроретинография

Для изучения характера функциональных изменений сетчатки при различных стадиях макулярной дегенерации, связанной с возрастом, и контроля за прогрессированием процесса наибольшее значение имеют результаты электроретинографии и (при ранней диагностике) электроокулографии.

Изменения электроокулограммы (ЭОГ) объясняются вовлечением в патологический процесс более значительной части пигментного эпителия сетчатки, чем определяется офтальмоскопически. Однако G.A. Fishman (1976) наблюдал нормальную ЭОГ у большого числа больных с макулярной дегенерацией, связанной с возрастом, что позволило ему предположить локальность изменений при этом виде патологии.

  • Ранние изменения зрительных функций у больных с ВМД можно выявить при использовании психофизических методов исследования темновой адаптации, световой, цветовой и контрастной чувствительности сетчатки.
  • Ранние изменения в поле зрения устанавливают с помощью решетки Амслера путем исследования пространственной контрастной чувствительности.
  • Изменения в поле зрения могут являться первым симптомом скопления субретинальной жидкости в макулярной области. Искажение предметов, затуманивание зрения, затруднения при чтении - наиболее частые признаки заболевания.
  • Цветовое зрение обычно не изменено до тех пор, пока фовеа интактна. Красно-зеленая дихромазия отмечается уже в ранних стадиях заболевания, а изменения чувствительности в зелено-голубой части спектра - в развитой стадии процесса. Однако эти изменения цветоощущения не являются специфичными для макулярной дегенерации, связанной с возрастом.
  • Изменения топографии контрастной чувствительности и снижение on/off-активности колбочковой системы на стимулы светлее фона выявляют уже в ранней стадии заболевания.

Электроретинографические методы исследования включают анализ общей, макулярной и ритмической электроретинограммы (ЭРГ, МЭРГ и РЭРГ) и ЭРГ на реверсивные шахматные паттерны (паттерн-ЭРГ). Показано также, что наряду с ЭОГ для ранней диагностики изменений в пигментном эпителии сетчатки информативна регистрация с-волны ЭРГ.

Патологическую ЭОГ выявляют у большинства пациентов уже в ранних стадиях заболевания, в то время как общая ЭРГ в течение длительного периода времени сохраняется на уровне нижней границы возрастной нормы или регистрируется слегка субнормальной. Более выраженное снижение волн ЭРГ обнаруживают у лиц пожилого возраста, у которых заболевание наблюдалось в течение многих лет.

Как правило, ЭРГ нормальна в стадии доминантных друз. Ранее А.Е. Kril и В.А. Klein (1965) выявили субнормальный характер а- и b-волн ЭРГ у больных с доминантными друзами, однако ими было установлено восстановление амплитуды волн ЭРГ в процессе темновой адаптации, что свидетельствует о сохранности функции скотопической системы в начальных стадиях ВМД.

Согласно результатам ЭРГ, функциональные нарушения в наружных и внутренних слоях сетчатки в большей степени выражены в развитых и далеко зашедших стадиях макулярной дегенерации, связанной с возрастом, при дисциформных формах дистрофии типа Кунта-Юниуса, отслойке пигментного эпителия, когда b-волна ЭРГ имеет субнормальный характер. При этом на глазном дне больных отмечают атрофические изменения в хороикапиллярном слое и пигментном эпителии, выраженные склеротические изменения сосудов сетчатки, которые, не являясь патогномоничным признаком ВМД, также могут быть причиной субнормального характера ЭРГ, обусловленной метаболическими нарушениями в сетчатке. В литературе также описаны случаи, когда регистрировали резко патологические ЭРГ и ЭОГ, что объясняется отмечающимися при ВМД старыми окклюзионными поражениями венозного русла, дисциформной отслойкой пигментного эпителия, диабетической ретинопатией, генерализованной гипопигментацией и "географической" атрофией пигментного эпителия.

Также следует иметь в виду, что степень изменений амплитуды общей ЭРГ зависит от используемой интенсивности стимула и значительные отклонения биопотенциалов от нормы обнаруживают при вспышках света меньшей яркости. Повышение чувствительности электроретинографии в выявлении тонких функциональных нарушений в сетчатке при умеренной интенсивности световой стимуляции было использовано для получения электроретинографической характеристики различных стадий макулярной дегенерации, связанной с возрастом. Достоверные отличия амплитуды b-волны общей ЭРГ от нижней границы нормальных значений установлены только в развитых и далеко зашедших стадиях заболевания. Однако у 43 % больных с начальной стадией ВМД (неэкссудативная форма) выявлено угнетение а-волны ЭРГ, величина которой не превышала 80 % от нижней нормы, а у 70 % - угнетение высокочастотной РЭРГ на стимуляцию с частотой 40 Гц.

Макулярная ЭРГ (МЭРГ) имеет наибольшее диагностическое значение при обследовании пациентов с макулярной дегенерацией, связанной с возрастом, так как этот функциональный тест отражает активность нейронов колбочковой системы макулярной области, в связи с чем степень изменений МЭРГ зависит от характера структурных и метаболических нарушений в центральном отделе сетчатки. Она практически не изменяется при друзах и начальной форме хориоретинальных изменений, однако по мере развития заболевания МЭРГ прогрессивно снижается, что отражает более сложные деструктивные процессы в макулярной области сетчатки.

Высокочастотная ритмическая ЭРГ (РЭРГ) является суммарной активностью всей колбочковой системы сетчатки, не отражая непосредственно электрогенез ее центрального отдела, однако при умеренной интенсивности стимулирующего света (15-20 кд/м2) вклад активности макулярной области существенно увеличивается (до 25 % от амплитуды суммарного ритмического ответа), увеличивая диагностические возможности РЭРГ. Степень угнетения РЭРГ при неэкссудативных формах ВМД меньше, чем МЭРГ, но она резко возрастает при дисциформной и экссудативно-геморрагической формах заболевания. Более того, в ранних стадиях AMD отек макулярной области часто сопровождается нормальной или супернормальной МЭРГ. При этом амплитуда высокочастотной РЭРГ снижена более чем в 2 раза по сравнению с нижней границей нормальных значений.

Паттерн-реверсивная ЭРГ - менее распространенный метод диагностики ВМД. Ее используют для объективной оценки ретинальной остроты зрения (РОЗ), в частности для контроля за эффективностью лазерной коагуляции субфовеальных неоваскулярных мембран и прогрессированием макулярной дегенерации, связанной с возрастом. Оценку РОЗ осуществляют путем расчета отношения логарифма пространственной частоты стимула (размера шахматной ячейки) к амплитуде паттерн-ЭРГ.

Лечение

Несмотря на то что в настоящее время нет достаточно эффективных средств воздействия на данную патологию, в лечении ВМД можно выделить три основных направления:

  • консервативную терапию,
  • использование лазерной энергии и
  • хирургические методы, применение которых зависит от формы и стадии заболевания.

В лечении предисциформной неэкссудативной формы ВМД клиническими проявлениями которой являются ретинальные друзы, перераспределение пигмента, дефекты пигментного эпителия, очаги атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя, с целью нормализации обменных процессов в сетчатке рекомендуют проводить курсы антиоксидантной терапии (эмоксипин, токоферол), применять витаминные препараты с микроэлементами цинка и селена (адрузен и др.), препараты черники (миртилен форте, дифрарель).

Для улучшения кровоснабжения макулярной области используют препараты, которые

  • обладают сосудорасширяющим эффектом,
  • избирательно и интенсивно усиливают кровоток,
  • уменьшают сопротивление сосудов, не влияя на параметры общею кровообращения и не вызывая феномена "обкрадывания"
  • значительно улучшают микроциркуляцию: тормозят агрегацию тромбоцитов и уменьшают повышенную вязкость крови, увеличивают деформируемость эритроцитов,
  • уменьшают проницаемость сосудистой стенки.

Препаратами выбора в данном случае являются трентал, кавинтон, пикамилон, стугерон, танакан и др.

С середины 70-х годов в офтальмологии начало формироваться новое направление в использовании лазерного излучения - применение его малых энергий, не приводящих к видимым разрушениям в облучаемых тканях, но дающих эффект биостимуляции. При этом происходит усиление фагоцитарной активности пигментного эпителия, способствующей удалению продуктов распада нейрорецепторов, стимулируются процессы микроциркуляции, возрастает антиоксидантная активность в сетчатке. 

В настоящее время для лазерной стимуляции сетчатки чаще используют гелий-неоновый лазер с длиной волны излучения 632 нм, гелий-кадмиевый лазер (441 нм) и инфракрасное лазерное излучение (1,3 мкм). Считается, что лазерная стимуляция сетчатки показана при всех проявлениях неэкссудативной формы ВМД, за исключением ретинальных друз.

Предполагается, что использование лазерного излучения может быть профилактической мерой, предупреждающей развитие дистрофических изменений в центральной области сетчатки. Особенно показана лазерная коагуляция мягких сливных друз, расположенных билатерально, при которых чаще всего развивается хороидальная неоваскуляризация. Однако, несмотря на то что после лазерной коагуляции уменьшается количество друз и они уплощаются, по данным литературы, в 3 % случаев через 5-11 мес после лазерной коагуляции развивается хороидальная неоваскуляризация.

Более эффективна лазерная коагуляция сетчатки в терапии экссудативной и экссудативно-гемморагической стадий ВМД. Ее применяют для уменьшения отека макулярной области, разрушения субретинальной неоваскулярной мембраны, отграничения или "закрытия" экссудативных отслоек пигментного эпителия.

Основной принцип лазерной коагуляции при этих патологических состояниях - неприкосновенность фовеа; проводить лазерную коагуляцию в этой зоне можно лишь в тех случаях, когда сохранно экстрафовеальное зрение и облучение макулы позволит приостановить дистрофический процесс. Для проведения коагуляции центральной зоны используют аргоновые, криптоновые и диодные лазеры. По мнению Л.А. Кацнельсона и соавт. (1990), лазерную коагуляцию в этой зоне целесообразнее проводить с помощью криптонового красного источника с длиной волны излучения 647 нм, так как оно абсорбируется в слое пигментного эпителия при минимальном повреждении сетчатки.

Сроки лазерного воздействия определяются состоянием зрительных функций и характером изменений в макуле. В случае появления экссудации и нарушения зрения целесообразно провести флюоресцентную ангиографию и, при наличии показаний, лазерную коагуляцию. При экссудативной отслойке ретинального пигментного эпителия (РПЭ) в макулярной зоне проводят барьерную лазерную коагуляцию в виде "подковы", открытой в сторону папилломакулярного пучка. Экссудативную отслойку пигментного эпителия вне макулярной области "закрывают" коагулятами полностью. При распространенной экссудативной отслойке нейроэпителия требуется проведение "решетчатой" лазерной коагуляции в центральной зоне сетчатки. При наличии хороидальной или субретинальной неоваскулярной мембраны рекомендуется полное закрытие патологического очага лазеркоакулятами III степени. При этом необходимо учитывать локализацию неоваскулярной мембраны и ее удаленность от аваскулярной зоны.

Прогноз эффективности лазерной хирургии ухудшается при сочетании отслойки РПЭ с локальной хороидальной неоваскуляризацией, особенно при ее локализации непосредственно под участком отслоенного РПЭ. В то же время при парапапиллярном расположении хороидальной неоваскуляризации часто достигают наилучших анатомических и клинических результатов.

В последние годы получены также обнадеживающие результаты применения диодных лазеров и фотодинамической терапии с целью коагуляции хороидальных неоваскулярных мембран, а также радиотерапии в низких дозах для лечения субфовеальной неоваскуляризации.

Хирургические методы

Нарушения хороидального кровообращения, как один из звеньев патогенеза легло в основу многих применяемых хирургических методов лечения, главная задача которых состоит в улучшении кровоснабжения макулярной зоны.

Первые попытки в этом направлении были предприняты в начале XX в. и сводились к улучшению ретинального кровообращения за счет резкого снижения внутриглазного давления. С этой целью проводили повторные парацентезы или заднюю трепанацию склеры. В дальнейшем стали создавать искусственное коллатеральное кровообращение во внутренних оболочках глаза.

В последующем это явилось основой ряда модификаций реваскуляризирующих операций, которые заключались в подведении к заднему полюсу глаза различных биотрансплантатов. Недостатком всех этих операций является травматичность проведения трансплантата между склерой и сосудистой оболочкой и угроза таких осложнений, как гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка.

Другой тип оперативных вмешательств, направленных на улучшение кровоснабжения макулярной области, - вазореконструктивные операции: пересечение ветвей поверхностной височной артерии и перевязка или пересечение вортикозных вен.

Отмечается определенная эффективность подобных операций, однако электроретинографические исследования показали, что если в результате флебодеструкции латеральных вортикозных вен биоэлектрическая активность макулярной зоны в послеоперационном периоде объективно возрастает, то скотопические компоненты ЭРГ, отражающие функциональное состояние периферических отделов сетчатки, угнетаются, т.е. влияние операции на общий электрогенез сетчатки далеко не однозначно. Это ограничивает возможности применения метода. В настоящее время преобладающим является мнение о неэффективности этих операций при транссудативных процессах.

Перспективным направлением в лечении экссудативной ВМД является развитие эндо- и трансвитриальных методов макулярной хирургии. Г. Е. Столяренко (1989, 1990) разработан новый принцип хирургического лечения транссудативных макулопатий, который состоит в эвакуации содержимого субретинальных полостей. Новый подход основан на гипотезе автора о механизмах накопления жидкости и роста неоваскулярной ткани в субретинальном пространстве.

Им установлены гидрофильный характер и вязкость содержимого, обусловленные преобладанием в нем кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов), что может предопределять постепенное увеличение объема субретинальной полости за счет связывания этим содержимым жидкости из окружающих тканей и его гиперосмотического набухания. Показано также, что содержимое субретинальных полостей является объектом направленного роста новообразованных сосудов из увеального тракта

По данным Г.Е. Столяренко, использование предложенного им метода трансвитреального опорожнения полостей отслоек РПЭ и нейроэпителия при транссудативной фазе ВМД позволяет добиться исчезновения транссудата в области желтого пятна, что приводит к стабилизации процесса в 90 % случаев. При этом у 58 % пациентов острота зрения повышается однако способность к чтению без применения специальных средств корекции слабовидения не восстанавливается.

Консервативная терапия дисциформной ВМД часто малоэффективна. С целью замедления прогрессирования процесса, уменьшения отека сетчатки в макулярной области, резорбции кровоизлияний назначают ангиопротекторы, антиоксиданты, местную и общую дегидратационную терапию, гемостатические препараты, фибринолитики.

В связи с этим в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца разработан новый метод гемокомпонентной терапии экссудативно-гемморагической формы ВМД с применением активированной аутоплазмы, оказывающей фибринолитическое и антиоксидантное действие.

Лечение атипичных форм ВМД не отличается от лечения обычных форм традиционными методами. При центральных разрывах сетчатки проводят отграничивающую лазерную коагуляцию.

О перспективах лечения

Трансплантация ретинального пигментного эпителия

В последние годы предпринимают попытки осуществления трансплантации РПЭ в экспериментальных условиях в качестве альтернативного или дополнительного метода лечения макулярной дегенерации, связанной с возрастом. Если еще 15 лет назад проведение пересадки ретинальной ткани казалось невозможным, то сегодня ее успешно выполняют на животных в нескольких экспериментальных лабораториях в разных странах.

Имеется также опыт трансплантации клеток РПЭ более чем у 20 пациентов с ВМД. Кроме того, у такого же числа больных с пигментным ретинитом проведена трансплантация нейрональных клеток сетчатки.

При экссудативной форме ВМД после удаления субретинальных неоваскулярных мембран применяют локальные трансплантаты (так называемые бляшки - patch), а при "сухой" форме - малые трансплантаты (или Wok-бляшки) и суспензию клеток РПЭ.

Показано, что время выживания фетальных человеческих аллотрансплантатов в субретинальном пространстве зависит от размера и характеристики самого трансплантата, его ретинальной локализации, локальных условий (степени экссудации), при которых производят операцию. Малые экстрафовеальные трансплантаты при неэкссудативных формах ВМД выживают длительное время (годы). Однако большинство других трансплантатов, особенно при дисциформной стадии, не выживает, что, как полагают, является следствием их отторжения организмом.

Таким образом, главным направлением будущих исследований в этой области является развитие методов, предотвращающих отторжение лоскута и иммунологическую реакцию несовместимости пересаженной ткани. По мнению P. Gouras и группы американских исследователей из Колумбийского университета (1998), для успешного проведения трансплантации необходимы два основных условия.

  • Первое - улучшение хирургической техники с целью предотвращения или минимизации любой воспалительной реакции на участке трансплантата, поскольку воспаление провоцирует иммунные реакции, и широкое применение электронно-контролируемых методов "микроинъекций", позволяющих создавать условия, необходимые для отслоения пузырька нейрональной сетчатки, внутри которого должен размещаться трансплантат. Большое значение имеет также качество трансплантата. N.S. Bhatt и соавт. (1996) полагают, что наиболее тонким, прецизионным подходом в трансплантации является введение в субретинальное пространство клеток фетального человеческого РПЭ, культивированных на коллагеновом субстрате. По мнению D. BenEzra (1996), для минимизации воспалительной реакции предпочтительнее использовать не суспензию клеток РПЭ, а локальный пласт эмбрионального РПЭ. Кроме того, он предполагает, что большие потенциальные возможности имеет клиническое использование эпидермального фактора роста в связи с его значительной и специфической активностью как стимулятора пролиферации клеток РПЭ. В этой связи L.V. Del Priore и соавт. (1996) акцентируют внимание на цитокинах, которые могут быть ответственны за ауторегуляцию пролиферации клеток пигментного эпителия.
  • Второе условие, определяющее успех трансплантационной хирургии, по мнению P. Gouras (1998), состоит в развитии методов, которые подавляют отторжение трансплантируемой ткани. Уже предпринимают попытки систематизировать методы иммуносупрессии, применяемые при лечении ВМД, которые в настоящее время являются стандартными при трансплантации органов: применение циклоспорина, азатиоприна и стероидов. При этих условиях устойчивость лоскута РПЭ к отторжению увеличивается более чем на 1 нед. Авторами сделан вывод о необходимости выработки в экспериментах на животных минимальных доз, необходимых для достижения адекватной иммуносупрессии, чтобы предотвратить отторжение аллотранспантата РПЭ.

Учитывая новизну метода, все хирургические процедуры, проводимые у человека, следует рассматривать как экспериментальные, поэтому необходимо оценить возможность проведения более умеренной иммуносупрессии у пожилых пациентов с ВМД. В настоящее время на экспериментальной модели (кролик) изучают эффективность медленного освобождения капсул циклоспорина-А, которые, будучи размещенными в витреальной камере, должны создавать локальную, а не генерализованную иммуносупрессию. Проблема состоит в том, чтобы обеспечить действительно медленное освобождение циклоспорина-А, поскольку ускоренное освобождение капсул вызывает некоторое повреждение фоторецепторов, что не способствует успеху трансплантации.

Несмотря на возрастающий клинический опыт пересадок РПЭ, вопрос о том, могут ли аллотрансплантаты пигментного эпителия реально влиять на течение связанной с возрастом макулярной дегенерации, остается неясным. Предполагается, что возможность хирургического лечения этого заболевания станет очевидной, если будет достигнута успешная реконструкция монослоя здорового РПЭ (хотя бы в области аллотрансплантата) через все слои в макуле, что в свою очередь требует совершенствования субфовеальной хирургической техники.

Несомненно также, что для сохранения целостности клеток потребуется испытание и модификация техники их "доставки". До сих пор еще остается неизвестным, будет ли хорошо функционировать здоровый монослой, помещенный на поверхность атрофичного слоя РПЭ хозяина: как целостный бислой или мультислой пигментного эпителия. Как показано в исследованиях на обезьянах, мультислой трансплантированного РПЭ человеческого плода, т.е. ксенотрансплантат, может поддерживать некоторые наружные сегменты палочек и колбочек по крайней мере в течение 6 мес.

 

Генная инженерия

В последнее время выполняются исследования по трансдукции культивированного фетального РПЭ человека с помощью ретровируса (антивируса), который внедряет в эти клетки два гена: ген, продуцирующий зеленый флуоресцентный белок (ЗФБ), и ген, продуцирующий эндостатин или ангиостатин (потенциальные антинеоваскулярные факторы).

ЗФБ полезен в эксперименте, так как позволяет видеть трансплантаты в живой сетчатке неинвазивным способом в процессе использования сканирующего лазерного офтальмоскопа (аргоновый лазер 488 нм через флюоресцентный барьерный фильтр). Подобным способом можно проследить отторжение ксенотрансилантата в сетчатке in vivo и сравнить действие капсул циклоспорина-А медленного освобождения и плацебо.

Ген эндостатина полезен для предотвращения неоваскуляризации, но из-за существующей реакции отторжения он пока не может активно использоваться ни для алло-, ни для ксенотрансплантатов. Однако есть надежда на решение данной проблемы в ближайшем будущем.

Другая стратегия в использовании генной инженерии клеток для борьбы с неоваскуляризацией, разрабатываемая в Колумбийском университете (США), состоит в попытке трансдукции вируса в пигментный эпителий радужки пациента, полученный путем простой иридэктомии. Пигментный эпителий радужки может быть культивирован, трансдуцирован с последующей экспрессией гена in vitro и затем трансплантирован в субмакулярное пространство в непосредственной близости к области неоваскуляризации. Такие аллотрансплантаты должны, по мнению P. Gouras, выживать неограниченно долгое время и локально освобождать эндостатин для подавления неоваскуляризации. Существуют также гены-контролеры, добавление которых к вирусной конструкции позволит "включать" и "выключать" экспрессию эндостатина с помощью антибиотика.

Полагают, что подобная стратегия лечения неоваскуляризации является перспективной и многообещающей. Один из ее недостатков - относительная длительность процедуры выращивания и трансдукции достаточного количества пигментного эпителия радужки in vitro (2-3 нед), в то время как в большинстве случаев процесс неоваскуляризации требует быстрого вмешательства. Однако для временного подавления неоваскуляризации в этот промежуток времени предлагается применение других методов терапии, таких, как фотодинамическая.

Также вам будут интересны:
Лечение ЦХРД
Центральные хориоретинальные дистрофии - необратимые дегенеративные изменения в хориокапиллярном слое сосудистой оболочки глаза, затрагивающие пигментный слой сетчатки и мембрану Бруха.
18.06.2015
Прочесть