Смещение хрусталика (подвывих, вывих) / Патологии хрусталика / Глазные болезни / Главная страница

Прогноз и профилактика

Подвывих хрусталика 3 степени Смещение (дислокация, эктопия) хрусталика - это патологическое состояние, при котором хрусталик частично (подвывих) или полностью (вывих) смещается со своего физиологического положения в глазу из-за повреждения или ослабления цинновых связок. Данная патология встречается у 5-15% пациентов с катарактой и в 7,9-13,3% случаев (подвывих) и 6-10% (вывих) при закрытой травме глаза.

Без своевременного хирургического лечения возможны необратимые изменения: глаукома, помутнение роговицы, атрофия зрительного нерва и полная потеря зрения.

Этиология

Причинами могут выступать травма, сотрясение, прием некоторых лекарственных препаратов (например, длительный прием кортикостероидов), воспалительные заболевания (например, хронический увеит), наследственные заболевания (синдром Морфана, гомоцистенурия и т.д.), а также псевдоэксфолиативный синдром.

В абзаце выше мы указали длительный прием кортикостероидов как одну из причин дислокации хрусталика, но следует иметь ввиду, что прием данных препаратов не вызывают напрямую подвывих, но они могут ускорять развитие псевдоэксфолиативного синдрома и катаракты, что косвенно повышает риск осложнений, включая нестабильность хрусталика при хирургии.

Также подозревать слабость цинновых связок следует у мужчин, принимающих ингибиторы 5-α-редуктазы (используются при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы), хоть связь и не прямая, однако она может быть частью более редких эффектов, связанных с гормональным дисбалансом, затрагивающим соединительные ткани, а также инволюционных (возрастных) системных изменений соединительной ткани.

Симптомы

В зависимости от характера заболевания - постепенный ли это возрастной процесс разрушения волокон или острая травма, у пациента будут разные клинические симптомы. Наиболее частыми симптомами, которые пациент может отметить самостоятельно, являются снижение остроты зрения, дрожание изображения, двоение изображения одним глазом (монокулярная диплопия) или появление бликов и теней.

Зрение может становиться нестабильным, «плавающим», особенно при смене положения головы или взгляде в стороны.

При более выраженном смещении хрусталика могут появляться боли в глазу, чувство давления или распирания, повышение внутриглазного давления и как следствие покраснение глаза, головная боль и тошнота. Эти симптомы очень опасны и требуют срочного обращения к офтальмологу.

В случаях вывиха хрусталика в переднюю камеру возможно резкое и значительное ухудшение зрения вплоть до его почти полной утраты в течение короткого времени. Следует отметить, что при начальных степенях подвывиха хрусталика симптомы могут быть слабо выражены или отсутствовать, и заболевание нередко выявляется случайно во время профилактического офтальмологического осмотра.

Патогенез

В норме хрусталик удерживается в физиологическом положении за счёт цинновых связок, представляющих собой тонкие волокна соединительной ткани, идущие от отростков цилиарного тела к экватору хрусталика. Целостность и равномерное натяжение этих связок обеспечивают стабильность хрусталика, его центрирование и правильные взаимоотношения с радужкой и стекловидным телом.

Большую роль в патогенезе дислокации хрусталика играет возрастное разжижение стекловидного тела в сочетании с постепенной деградацией и ослаблением цинновых связок.

Изменения соединительной ткани у пациентов старше 60 лет приводят к снижению прочности связочного аппарата, его растяжению или частичному разрыву, что нарушает устойчивость хрусталика даже при отсутствии выраженного внешнего воздействия. Дополнительным патогенетическим фактором является асимметричное ослабление цинновых связок. В одном из обсервационных обследований [Сорокин Е. Л. и др. Оценка прочности поддерживающего аппарата хрусталика при сочетании возрастной катаракты с инволюционными изменениями соединительной ткани //Офтальмологические ведомости. – 2021] авторы отмечают, что при асимметрии расстояния «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» в 20% случаев имеются скрытые процессы возрастных изменений связочного аппарата хрусталика. Клинически такие изменения могут не сопровождаться выраженными симптомами, однако интраоперационно хирург сталкивается с подвывихом хрусталика I степени, ранее не выявленным при стандартном осмотре.

Развитие псевдоэксфолиативного синдрома усугубляет данные процессы за счёт отложения патологического фибриллярного материала в области цинновых связок, передней капсулы хрусталика и структур переднего отрезка глаза. Это приводит к дальнейшему снижению эластичности и прочности связочного аппарата, повышая риск как спонтанной, так и хирургически индуцированной дислокации хрусталика.

Таким образом, патогенез смещения хрусталика носит многофакторный характер и включает возрастные изменения стекловидного тела, инволюционную деградацию соединительной ткани цинновых связок, асимметрию их натяжения, а также влияние сопутствующих заболеваний, таких как псевдоэксфолиативный синдром.

Классификация

Так как данное состояние является хирургической патологией и лечится только оперативным вмешательством необходимо точно определить стадию заболевания, чтобы выбрать оптимальную тактику лечения. Это поможет избежать некоторых интраоперационных осложнений.

На сегодняшний день в клинической практике врача имеется ряд классификаций для определения положения собственного хрусталика. Двумя самыми удобными с клинической точки зрения являются классификация Н.А. Пучковской и классификация Н.П. Паштаева.

Согласно первой классификации можно выделить 6 видов дислокации хрусталика:

Незначительное смещение. Проявляется дрожанием радужки (иридодонез), углублением передней камеры и небольшим смещением хрусталика кзади. Это происходит вследствие растяжения и слабости связок хрусталика (цинновых связок).
Частичный подвывих. Также присутствует иридодонез, но более выраженный. В условиях расширенного зрачка (мидриаза) хорошо виден край хрусталика, это служит сигналом о частичном отрыве цинновых связок.
Обширный подвывих. При этому виде, так как происходит отрыв четверти или даже трети связок по окружности наблюдается неравномерная передняя камера, выраженный иридодонез и край хрусталика виднеется даже при узком зрачке.
Неполный вывих в стекловидное тело, отрыв половины или трех четвертей связок приводит к углублению камеры, а хрусталик отклоняется в сторону стекловидного тела.
Вывих хрусталика в стекловидное тело.
Вывих хрусталика в переднюю камеру. Для него характерна резкая потеря зрительных функций и повышение внутриглазного давления. Врачом офтальмологом при биомикроскопии визуализируется хрусталик непосредственно за роговицей.

Николай Петрович Паштаев в своей классификации предлагает разделять дислокацию на подвывих хрусталика (3 степени) и вывих хрусталика. Полный вывих в свою очередь классифицируется по месту его локализации (в переднюю камеру или в стекловидное тело) и степени подвижности (фиксированный, подвижный и мигрирующий). Последний вид почти за 10 лет до Паштаева был предложен профессором Зинаидой Михайловной Скрипченко, однако лишь в совокупности с остальными типами обрел должную логику.

Степени подвывиха по версии Паштаева похожи на описанные Пучковской, однако первая степень не имеет бокового смещения, лишь небольшое осевое, вторая степени уже соответствует частичному и обширному подвывиху, а третья объединяет в себе обширный и неполный вывихи. При вывихе в стекловидное тело хрусталик может быть легко перемещаться в витреальной полости или же быть фиксирован спайками к цинновым связкам, сетчатке, диску зрительного нерва или даже находиться неподвижно в центре.

Следует отметить, что небольшое дрожание радужки и изменение глубины передней камеры не являются специфическими, однако обязательно должны быть отражены в осмотре пациента, чтобы хирург во время операции был более насторожен.

Осложнения

Осложнения дислокации хрусталика зависят от степени его смещения, длительности существования патологии (острая травма или длительный процесс) и наличия сопутствующих заболеваний переднего и заднего отрезков глаза.

Одним из наиболее частых и наиболее тяжелых осложнений является вторичная глаукома. Смещённый хрусталик может давить на пути оттока внутриглазной жидкости, тем самым нарушая баланс всей системы и вызывая повышение внутриглазного давления. Для пациента это проявляется болями в глазу, снижением зрения и при отсутствии лечения приводит к необратимой потере зрения в следствие повреждения зрительного нерва.

При вывихе хрусталика в переднюю камеру возможен контакт хрусталика с эндотелием роговицы и при такой механической травматизации (считай «натирания») развивается отёк и помутнение роговицы. Длительное существование данного состояния повышает риск формирования буллёзной кератопатии и стойкого снижения зрения.

Смещение хрусталика в стекловидное тело сопровождается формированием витреоретинальных тракций, кровоизлияний, а в ряде случаев приводит к разрывам и отслойке сетчатки. Отдельно следует отметить клинические последствия недиагностированной слабости связочного аппарата хрусталика.

Отсутствие своевременного выявления подвывиха может привести к интраоперационному обнаружению нестабильности хрусталика и необходимости изменения тактики хирургического лечения, включая отказ от имплантации запланированных оптически сложных интраокулярных линз (имплантировать монофокальный хрусталик вместо запланированной мультифокальной или торической модели). Это не является осложнением лечения как такового, однако существенно влияет на функциональный результат и удовлетворённость пациента

Диагностика

В первую очередь важно уточнить имела ли место травма головы или глаза, включая даже незначительные падения или ушибы, а также давность если она все-таки была.

По возможности производится сбор семейного анамнеза на предмет наследственных заболеваний, сопровождающихся слабостью соединительной ткани и смещением хрусталика, таких как синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, гомоцистинурия, синдром Вейля-Марчезани, синдром Книста. Это особенно актуально у пациентов молодого возраста.

У пожилых пациентов следует обращать внимание на наличие псевдоэксфолиативного синдрома, глаукомы, хронических увеитов, миопии высокой степени, а также на приём лекарственных препаратов. В частности, значение имеет длительный приём глюкокортикостероидов, а у мужчин - ингибиторов 5-α-редуктазы, применение которых ассоциируется с возрастными изменениями соединительной ткани и может косвенно повышать риск нестабильности связочного аппарата хрусталика.

При биомикроскопии переднего отрезка глаза оценивают глубину и симметричность передней камеры, наличие иридодонеза, положение и стабильность хрусталика. Также следует обращать внимание на степень зрелости катаракты: чем плотнее и массивнее хрусталик, тем выше риск слабости цинновых связок. Ослабление или повреждение связочного аппарата хрусталика часто сочетается с псевдоэксфолиативным синдромом, клиническими признаками которого являются наличие голубовато-серых чешуек по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика. Это мультифакторное заболевание, которое выявляется примерно у половины пациентов с глаукомой.

Клинические данные подтверждают, что при наличии псевдоэксфолиативного синдрома более чем в два раза возрастает риск интра- и послеоперационных осложнений, включая разрыв задней капсулы и дислокацию комплекса «ИОЛ – капсульный мешок».

Для оценки положения хрусталика и оценки риска его нестабильности используются современные неинвазивные методы визуализации и измерения параметров переднего отрезка глаза.

Оптическая биометрия глаза позволяет выявить косвенные признаки слабости связочного аппарата хрусталика, такие как асимметрия глубины передней камеры, изменение положения хрусталика относительно оптической оси, а также различия биометрических параметров между парными глазами. В ряде случаев именно эти изменения позволяют заподозрить скрытые формы подвывиха хрусталика ещё на дооперационном этапе.
Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ) используется для оценки глубины и конфигурации передней камеры, положения хрусталика, взаимоотношений хрусталика с радужкой и роговицей. Метод особенно информативен при подозрении на начальные формы подвывиха, когда клинические признаки выражены минимально.
При наличии выраженных помутнений оптических сред, невозможности визуализации задних отделов глаза или подозрении на вывих хрусталика в стекловидное тело показано ультразвуковое В-сканирование. Данное исследование позволяет определить локализацию хрусталика, его подвижность, а также выявить сопутствующие изменения стекловидного тела и сетчатки.

Дифференциальную диагностику дислокации хрусталика проводят с состояниями, сопровождающимися снижением зрения и изменением глубины передней камеры, такими как:

приступ закрытоугольной глаукомы со зрачковым блоком – подвывих может смещать радужку кпереди, сужая угол передней камеры, что приводит к повышению ВГД
аномалии рефракции - колебания остроты зрения при подвывихе могут быть приняты за прогрессирование миопии или пресбиопии
иридоциклит;
опухоли и объёмные образования переднего и заднего отрезков глаза

Таким образом комплексная оценка всех собранных данных позволяет выявить нестабильность хрусталика и заподозрить скрытую слабость связочного аппарата, что имеет принципиальное значение для планирования хирургической тактики и снижения рисков интра- и послеоперационных осложнений.

Лечение

Смещение хрусталика является хирургической патологией, и единственным эффективным методом лечения остаётся оперативное вмешательство. Разработка тактики операции во многом зависит от степени смещения хрусталика, выраженности повреждения цинновых связок, плотности катаракты, а также наличия сопутствующей патологии (ригидный зрачок, мелкая передняя камера, эндотелиальная дистрофия роговицы).

Технические сложности выполнения факоэмульсификации при подвывихе хрусталика начинаются уже с первого этапа операции – капсулорексиса. Это создание хирургом отверстия в передней капсуле (хрусталика) для извлечения вещества хрусталика и последующей имплантации (введения) искусственного хрусталика. В норме выполнение капсулорексиса возможно возможно за счёт противодействия двух сил: усилий хирурга и равномерного натяжения цинновых связок. При потере сохранности связок необходимо помогать себе бимануально (вторым инструментом), иначе высок риск полного отрыва связок. Также для снижения эластичности передней капсулы и уменьшения прилагаемых усилий рекомендована ее окраска трипановым синим (экспозиция в 10 сек снижает механическую прочность капсулы примерно в 1,5 раза).

Трудности выполнения капсулорексиса на фоне подвывиха хрусталика нисколько не смягчают требований к величине и положению отверстия в передней капсуле, напротив, для успешной долгосрочной фиксации капсульного мешка и интраокулярной линзы (ИОЛ) хирург должен постараться центрировать капсулорексис по центру хрусталика, оставить не менее 2 мм передней капсулы в меридиане максимального смещения, чтобы исключить вывих капсульного кольца, а также обеспечить величину капсулотомии в пределах 4,5-5,0 мм.

Хирургическая тактика лечения сублюксированного хрусталика делится на два этапа: первый – это экстракция смещенного хрусталика, второй – коррекция возникшей афакии.

Разработка операционного плана зависит от ряда ключевых параметров: степени смещения хрусталика, выраженности и распространенности повреждения цинновой связки, возраста пациента (и ассоциированная с ним плотность хрусталика), целостности передней гиалоидной мембраны (отсутствие грыжи стекловидного тела), наличия сопутствующей патологии (ригидный зрачок, мелкая передняя камера, эндотелиальная дистрофия роговицы).

На современном этапе развития офтальмохирургии по понятным причинам отдается предпочтение микроинвазивным методам экстракции – факоэмульсификации (факоаспирации) и ленсвитрэктомии.

В некоторых случаях избежать всех этих трудностей помогает применение фемтосекундного лазера, однако и он имеет свои ограничения, например он не может быть должным образом применен при помутнениях роговицы, узком зрачке, подвывихе III степени или подвижном хрусталике. Для временной стабилизации капсульного мешка и перераспределения нагрузки в зонах дефекта цинновых связок применяются также внутрикапсульные кольца. Их имплантация позволяет улучшить центровку капсулы и облегчить выполнение последующих этапов операции. Вместе с тем использование внутрикапсульного кольца не устраняет прогрессирующий характер деградации связочного аппарата, вследствие чего в отдалённом периоде сохраняется риск дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок».

Факоэмульсификация сублюксированного хрусталика предъявляет повышенные требования к хирургической технике в связи с подвижностью хрусталика и наличия сообщения между передней камерой и витреальной полостью. Обязательным подготовительным этапом для снижения риска осложнений является выполнение передней витрэктомии (удаление части стекловидного тела непосредственно за хрусталиком) для предотвращения попадания волокон стекловидного тела в переднюю камеру. Для контроля в таком случае используется окрашивание суспензией триамцинолона, что позволяет визуализировать прозрачные «волоски» стекловидного тела. Также используется фиксация края капсулорексиса крючками или иными удерживающими устройствами, применение дисперсивных вискоэластиков для тампонады витреальной полости, а также снижение ирригационного давления и скорости аспирации.

Факоэмульсификация

Факоэмульсификация сублюксированного хрусталика предъявляет особые требования к хирургической технике по причине повышенной подвижности хрусталика, наличия сообщения между передней камерой и витреальной полостью, повышенного риска неожиданного захвата капсулы хрусталика. Обязательными подготовительными этапами для уменьшения риска осложнений факоэмульсификации являются проверка и тщательное устранение пролапса витреальных волокон в переднюю камеру (в том числе с помощью окрашивания суспензией триамцинолона), фиксация края капсулорексиса крючками или иными удерживающими устройствами, использование дисперсивного вискоэластика для тампонирования витреальной полости, снижение давления ирригационного подпора и скорости аспирации.

Капсульное кольцо

Стандартное капсульное кольцо (КК) – самое востребованное на практике устройство, используемое для стабилизации капсульного мешка. Чаще всего КК применяется для расправления сводов капсульного мешка при диффузном ослаблении связочного аппарата без явного смещения мешка, которое наблюдается, например, при псевдоэксфолиативном синдроме. Также КК успешно решает проблему долгосрочной стабилизации при локальных дефектах связки, ограниченных сектором не более 90 градусов, например, вследствие травматического повреждения.

Капсульное кольцо в большинстве случаев имплантируется после опорожнения содержимого капсульной сумки, тем самым хирургу удается исключить проблемы, связанные с удалением кортикальных масс. Однако в ряде случаев выраженной сублюксации КК необходимо вводить сразу после завершения капсулорексиса и тщательной вискодиссекции передней капсулы и вещества хрусталика. Как вариант, для увеличения стабильности положения хрусталика во время факоэмульсификации ведомый конец КК может оставляться в роговичном парацентезе. Прочность фиксации можно увеличить, используя крючок-ретрактор, введенный в дополнительный парацентез.

Капсульное кольцо Ционни В случае обширного дефекта связки (более половины окружности) или выраженного разрушения волокон на всей протяженности для долгосрочной стабилизации капсульного мешка необходима шовная фиксация капсульного кольца. Для этих целей можно использовать стандартное КК, которое фиксируется шовной нитью за манипуляционное отверстие на конце кольца. Нить выводится из капсульного мешка через капсулорексис и ее натяжением за счет фиксации к склере добиваются центрации ИОЛ. Несмотря на хорошие результаты применения стандартного КК для подшивания к склере, более известным вариантом является модификация КК, предложенная Робертом Ционни . В зависимости от степени выраженности дефекта связки фиксация кольца Ционни проводится в одной или двух точках.
Капсульное кольцо Малюгина Элегантной альтернативой кольца Ционни с одной фиксационной петлей может служить имплант, разработанный Борисом Малюгиным. Его особенность в том, что для фиксации кольца используется один из его концов, который спиралеобразно выведен из основной плоскости кольца.
Сегменты Ахмеда Недостатком капсульного кольца является его громоздкость и обязательность непрерывного капсулорексиса. Его достаточно сложно имплантировать на этапе до удаления хрусталика. И, если это после массивной вискодиссекции удается, создаются сложности на этапе аспирации кортикальных волокон, которые зажимаются кольцом в экваторе. Для решения всех этих проблем Айком Ахмедом была предложена миниатюрная версия кольца Ционни, которая имеет протяженность 90 градусов окружности и выступающую фиксационную петлю. За счет меньшего размера устройством гораздо проще манипулировать. Его можно использовать в зонах достаточной удаленности от разрыва края переднего капсулорексиса, а также при небольших дефектах задней капсулы. Кроме того, сегментом Ахмеда удобнее пользоваться на этапе факоэмульсификации, во время которого устройство помогает не только центрировать смещенный хрусталик, но и поддерживать экваториальный край капсульной сумки от коллапса. Как и кольцо Ционни, сегмент Ахмеда служит целям долгосрочного крепления капсульной сумки и эндокапсулярной интраокулярной линзы (ИОЛ) за счет шовной фиксации к склере.
Якорь Ассиа Другой вариант миниатюрного устройства для шовной фиксации капсульного мешка был предложен Эхудом Ассиа. Якорь выполнен из полиметилметакрилата (ПММА), имеет внешние размеры 2,5×3,0×0,2 мм и может быть имплантирован через разрез 3,0 мм. По форме якорь Ассиа напоминает бумажную скрепку, 2 конца которой помещаются в капсульный мешок и своими закругленными окончаниями удерживают экватор капсульного мешка в 2 точках.
Крючки Ягучи Капсульный крючок Ягучи выполнен из полипропилена – на одном конце устройство разделяется на 2 усика, которые помещаются в свод капсульного мешка, другой конец прикреплен к длинной изогнутой игле для транссклеральной фиксации. Гибкость усиков позволяет имплантировать крючок через роговичный парацентез. Крючок крепится к склере. В оригинальной методике автора крючок подшивается к склере под поверхностным лоскутом. При выраженной слабости цинновой связки возможно использование 2 крючков в противоположных меридианах.

Иридокапсулярные ретракторы Малюгина

При непрерывном капсулорексисе для временной стабилизации положения сублюксированного хрусталика возможно использование пластиковых крючков-ретракторов. Изначально для этой цели было предложено использовать ирис-ретракторы для расширения зрачка. Дизайн классических ирис-ретракторов с их коротким загнутым концом объясняет частые случаи соскакивания края капсулы с крючков при большой амплитуде изменений глубины передней камеры, характерной для глаз с подвывихом хрусталика. При избыточном натяжении ретракторов с целью воспрепятствовать развитию вышеназванной потери фиксации не исключается надрыв края капсулы, что практически исключает шансы на эндокапсулярную фиксацию ИОЛ. Для уменьшения проблемных моментов, связанных с использованием ирис-ретракторов для временной фиксации капсульного мешка, были предложены различные модели капсульных крючков-ретракторов с более длинным рабочим концом, который распределяет нагрузку с края капсулорексиса на экваториальный свод мешка, уменьшая риски соскальзывания и повреждения капсулы.

При полном вывихе хрусталика с твердым ядром либо при его смещении в передние слои стекловидного тела в горизонтальном положении пациента предпочтение отдается методам эндовитреальной хирургии – трехпортовой субтотальной витрэктомии с последующей левитацией хрусталика на перфторорганическом соединении (ПФОС). Хрусталик поднимается до уровня задней камеры и эмульсифицируется обычным способом. Высокая подвижность нефиксированного хрусталика представляет собой определенные сложности, которые не являются непреодолимыми и требуют помощи второго инструмента, удерживающего хрусталик в зрачковой оси. Предпочтительна эндокапсулярная факоэмульсификация через передний капсулорексис, но непрерывность последнего в ситуации полного вывиха не является критической, поскольку капсульная сумка не используется для фиксации ИОЛ. Проблемы возможной дислокации неизбежных при фрагментации фрагментов хрусталикового вещества не возникает из-за левитирующего эффекта ПФОС: как правило, все фрагменты плавают на передней поверхности пузыря ПФОС и доступны для удаления. При частичной аспирации ПФОС в ходе работы с хрусталиком его объем восстанавливают дополнительной подачей.

В случае мягкого ядра хрусталика его вещество может быть удалено методом ленсвитрэктомии.

Коррекция афакии при слабости цинновой связки

Предпочтительность эндокапсулярной фиксации ИОЛ не только для стандартных случаев экстракции хрусталика, но в случае подвывиха хрусталика оспаривается мало. Разработано немало технических приемов и устройств различного плана, часть из которых перечислены выше, целью которых является сохранение капсульного мешка в ходе факоэмульсификации и его долгосрочная стабильная фиксация для обеспечения безопасного крепления ИОЛ в изолированных условиях капсульной сумки. Вместе с тем, сохранить капсульный мешок удается не всегда. Также нередки случаи, когда сохранность капсульного мешка представляет собой малую ценность для эндокапсулярной фиксации ИОЛ по причине грубого повреждения волокон цинновой связки, например, при полном вывихе хрусталика. В таких ситуациях требуются альтернативные способы фиксации ИОЛ.

Исторически основными способами альтернативной фиксации ИОЛ при бескапсульной афакии являются крепление в углу передней камеры, зрачковая фиксация, фиксация к радужке и фиксация к склере.

Фиксация в углу передней камеры

Технически самый простой и быстрый способ крепления, который был предложен одним из первых для интраокулярной коррекции бескапсульной афакии. Из-за неадаптивного жесткого дизайна, негибкого материала первых ИОЛ хирурги столкнулись с эпидемией декомпенсации роговичного эндотелия и вторичной глаукомы, что серьезно притормозило развитие этого метода фиксации.

Появление в дизайне гибких элементов, амортизирующих давление импланта на деликатные структуры угла передней камеры (УПК), позволило линзе лучше адаптироваться к различиям в диаметре передней камеры. Тем не менее, при третьей степени смещения хрусталика и афакической коррекции для минимизации операционной травмы в некоторых случаях хрусталик может быть оставлен in situ, а поверх него имплантирована переднекамерная ИОЛ с фиксацией в углу или к радужке. В последующем, в случае прогрессирующей дислокации нативного хрусталика у пациента молодого возраста, его удаление проводят витреальным доступом.

Смешанная фиксация с использованием остатков капсульной сумки

У пациентов с врожденной эктопией хрусталика удаление хрусталикового вещества методом факоаспирации, либо ленсвитрэктомии, позволяет сохранить капсульный мешок и часть волокон цинновой связки, что может обеспечить частичную поддержку ИОЛ в задней камере. В случае мягкого ядра и сохранной передней гиалоидной мембраны факоаспирация исключает манипуляции со стекловидным телом. С течением времени происходит фиброзирование капсульной сумки и ее частичная ретракция в направлении исходного смещения хрусталика.

Подобная поддержка ИОЛ от дислокации в витреальную полость в случае со зрачковой линзой (RSP-3, «гриб») может быть достаточной, особенно при использовании модифицированного варианта данной линзы с увеличенным передним листком. В случае заднекамерной фиксации для обеспечения центрального положения ИОЛ потребуется ее подшивание к склере или к радужке. Для этой цели предложена модель МИОЛ-23.

Бесшовная фиксация к радужке (iris claw)

Принцип бесшовной фиксации к средней периферии радужки был предложен голландским хирургом Яном Верстом (Jan Worst) в 1970 г. Его более ранняя модель, известная как «линза-медальон», во многом была похожей на ирис-клипс-линзу, предложенную его учителем Корнелием Бинкхерстом, и требовала наложение шва. Позднее Верст добавил к дизайну линзы свою знаменитую защелку по типу клешни краба, крепящую имплант к строме средней периферии радужки. Этот дизайн остается востребованным и по сей день в факичных и афакичных линзах. Более поздние усовершенствования коснулись эластичности оптики (силоксан), добавления торического компонента и фиксации ИОЛ, изначально предложенной для передней камеры, и на задней поверхности радужки.

Шовная фиксация к радужке

Возможны различные варианты. Предпочтение отдается трехчастным ИОЛ по причине хорошей совместимости их гаптических элементов с пигментным листком радужки. Во время подшивания часто оптику линзы вывихивают вперед, захватывая ее в зрачке. При этом гаптические элементы хорошо контурируются под радужкой, прижимаясь к ней, что существенно облегчает их фиксацию. Для этой цели нередко используют методику скользящего шва Siepser с проланом 9/0 на длинной изогнутой игле.

Для разграничения переднего отрезка от заднего при врожденной эктопии хрусталика предлагалось подшивание листка передней капсулы к склере.

Шовная фиксация к склере

Приоритет в этом вопросе обычно отдается аргентинскому хирургу Энрике Мальбрану, предложившему использовать пролен 10/0 для фиксации гаптических частей ИОЛ к склере. В 2 мм от лимба в меридиане 3 и 9 часов методом ab externo вводятся иглы с нитью, которые образуют пару внутренних петель. Петли затем выводятся через имплантационный разрез наружу и фиксируются швом-лассо к гаптикам. Дальнейшее развитие технологии было продиктовано решением проблем, характерных для данного способа фиксации.

В своей известной технике 1991 г. Lewis J.S. популяризирует ab externo подход, предлагая идею иглы-проводника, и рекомендует склеральные клапаны для укрытия узлов. Поскольку проведение иглы изнутри наружу (ab interno) проводится без прямого визуального контроля, то данный подход сопряжен с большой вероятностью таких осложнений, как гемофтальм, отслойка сетчатки, неправильное расположение гаптических элементов.

В дальнейшем для снижения риска соскальзывания шовной нити с гаптики были разработаны ИОЛ с фиксационными отверстиями в опорных элементах. Было обнаружено, что пролен 10/0 имеет склонность к постепенному разрушению, и предпочтение стало отдаваться более толстой нити 9/0, а также нити 7/0 из материала Gore-Tex (расширенный политетрафторэтилен). Поскольку 2-точечная фиксация линзы сопровождается большим наклоном, чем стандартное расположение ИОЛ в капсульном мешке, стали разрабатываться методы склеральной фиксации в 4 точках.

Наличие узла на поверхности склеры, особенно из пролена, жесткого как проволока материала, создало проблему протрузии шва через конъюнктиву с постоянным воспалением и даже риском развития эндофтальмита. Джеймс Льюис для профилактики протрузии шва, помимо упомянутых выше склеральных клапанов, предложил ротировать узел внутрь глаза. С этой же целью Ричард Хоффман разработал оригинальный подход к этой проблеме на основе обратных склеральных карманов. Суть метода в формировании склеральных тоннелей в меридиане склеральной фиксации от лимба в сторону экватора глазного яблока, избегая манипуляций с конъюнктивой. Узел прячется за счет того, что концы шовной нити вслепую выводятся из кармана и завязываются под крышей тоннеля и конъюнктивой. И еще один популярный способ борьбы с прорезыванием швов – так называемый Z-шов – работает за счет отказа от формирования узла: шовная нить короткими стежками не менее 5 раз зигзагообразно проводится в толще склеры. И этого достаточно для прочной фиксации.

Интрасклеральная фиксация

Бесшовное крепление гаптических элементов ИОЛ в толще склеры стало очень популярным в последние годы в связи с подкупающей независимостью этого метода от недолговечных шовных нитей, почтительной удаленностью импланта от эндотелия и радужки, внешней элегантностью многих из этих методик, а также с надеждой избавления от многих серьезных осложнений, свойственных в той или иной мере всем методам альтернативной фиксации.

Приоритет в развитии данного способа крепления ИОЛ стоит отдать Габору Шариоту, описавшему в 2007 г. фиксацию гаптических элементов 3-частной линзы в толще склеральных тоннелей, сформированных стилетом 23 калибра. После тщательной передней витрэктомии в 1,5-2,0 мм от лимба выполняется 2 равноудаленные друг от друга склеротомии. Тем же стилетом параллельно лимбу в направлении против хода часовой стрелки с началом в толще склеростомии формируются интрасклеральные тоннели с выходом ножа в 2-3 мм от точки начала. Далее витреальный пинцет, введенный в склеростому, выводит наружу ведущую гаптику и погружает ее в интрасклеральный тоннель. Такая же процедура повторяется и для ведомой гаптики.

Другая известная модификация интрасклеральной фиксации принадлежит группе индийских авторов под руководством Амара Агарвала. Ее отличительные особенности заключаются в том, что склеростомы выполняются в проекции склерального лоскута, который в завершение крепится к ложу с помощью фибринового клея.

Группа Амара Агарвала также распространила принцип интрасклеральной фиксации на дислоцированные 3-частные ИОЛ, специально созданные капсульные полукольца. Также предлагается обеспечивать поддержку подвижного хрусталика предварительной фиксацией ИОЛ под хрусталиком, чтобы оптика линзы отделила сублюксированный хрусталик от стекловидного тела.

Интересный подход к креплению опорных частей ИОЛ в склере, не требующий манипуляций с конъюнктивой и выкраивания склеральных лоскутов, продемонстрировал японский хирург Шин Ямане. Важной особенностью метода является независимость от ассистента для удержания гаптики, первой проведенной через склеру. Суть метода заключается в использовании иглы-проводника 30 калибра, которая в 2 мм от лимба вводится под косым углом к поверхности глаза сначала через конъюнктиву, затем через склеру в заднюю камеру, где в ее полость продевается ведущий гаптический элемент (при этом ведомая гаптика держится в имплантационном тоннеле). Игла вместе с закрепленной в ее полости гаптикой оставляется в покое, что освобождает руки хирурга для манипуляций с ведомой гаптикой. Последняя также вводится в глаз и вдевается в полость второй иглы, введенной таким же способом в противоположном меридиане. Всё это время первая гаптика и фиксирующая ее первая игла находятся в склеральном тоннеле. Выведение обеих игл наружу вместе с нанизанными в них гаптическими элементами проводится одновременно. Далее коагулятором добиваются расплавления кончика гаптики и ее расширения, создавая своего рода ограничитель для ее прохождения через склеру. Гаптика погружается в толщу склеры с обеих сторон.

Моделирование ИОЛ для центрации в децентрированном капсульном мешке

Оригинальный подход к интраокулярной коррекции при врожденной эктопии хрусталика базируется на полном или частичном отсечении одной гаптики линзы для принятия ее оптикой центрального положения в дислоцированном капсульном мешке. Центрация ИОЛ достигается за счет придания ей асимметричности. В зоне максимального смещения капсульного мешка размещается сторона ИОЛ с ампутированной гаптикой, тогда как с противоположной стороны интактная гаптическая часть обеспечивает плотное прилегание края оптики к своду капсульного мешка.

В заключение можно сказать, что на современном этапе развития офтальмохирургии с ее акцентом на микроинвазивность и приоритетом эндокапсулярной фиксации ИОЛ у хирурга в распоряжении имеется значительный арсенал технических приемов и средств для достижения высоких зрительных функций. С другой стороны, отсутствие единых алгоритмов хирургического лечения пациентов с сублюксацией хрусталика свидетельствует о том, что идеального решения вопроса на сегодняшний день не предложено, и дальнейший научный поиск в этом направлении будет продолжен.

Прогноз и профилактика

Как и в предыдущих разделах прогноз при дислокации хрусталика напрямую зависит от длительности существования патологии, степени его смещения, наличия сопутствующих заболеваний глаза, своевременности хирургического вмешательства, а также развившихся в ходе ожидания лечения осложнений. При отсутствии лечения смещение хрусталика может прогрессировать и приводить к развитию вторичной глаукомы, поражению роговицы, витреоретинальным осложнениям и необратимой утрате зрительных функций.

При своевременном и правильно выбранном хирургическом лечении прогноз в большинстве случаев является благоприятным.

Удаление смещённого хрусталика с последующим подшиванием искусственного хрусталика позволяет восстановить зрительные функции и предотвратить развитие тяжёлых осложнений. Наиболее благоприятные исходы наблюдаются у пациентов с начальными степенями подвывиха, отсутствием выраженной сопутствующей патологии и при раннем выявлении нестабильности связочного аппарата.

Специфической профилактики дислокации хрусталика не существует. Неспецифические профилактические меры включают регулярные офтальмологические осмотры, особенно у пациентов пожилого возраста, а также при наличии в анамнезе псевдоэксфолиативного синдрома, глаукомы, миопии высокой степени и наследственных заболеваний соединительной ткани

Существенное значение имеет тщательная предоперационная оценка состояния связочного аппарата хрусталика у пациентов с катарактой, что позволяет снизить риск неожиданных интраоперационных находок и сделать результаты хирургического лечения более прогнозируемыми.