Подвывих, или сублюксация хрусталика - частичное смещение хрусталика из-за неполного разрыва подвешивающих связок.
Частота исходной слабости цинновых связок у пациентов с возрастной катарактой составляет 5-15%. Нередко она обнаруживается лишь интраоперационно, при выполнении факоэмульсификации (ФЭ). Предоперационное выявление II-III степеней подвывиха хрусталика по классификации Н.П. Паштаева (1986) не вызывает особых затруднений, потому что хорошо визуализируется. Но самая легкая, I его степень, биомикроскопически выявляется весьма затруднительно. Чаще ее признаки бывают нечеткими и сомнительными, так как чересчур субъективны и во многом зависят от внимательности и опытности исследователя.
Использование УЗ-датчиков с высокой степенью разрешения — до 50 мкм при выполнении ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) переднего отрезка глаза — позволяет визуализировать измененные связки и выявлять их дефекты. Кроме того, возможна и количественная оценка дистанции: «экватор хрусталика — верхушка цилиарных отростков», позволяющая судить о смещении хрусталика или его наклоне.
Биомикроскопическими критериями наличия подвывиха хрусталика I степени являляются: изменение глубины передней камеры, наличие иридофакодонеза либо их сочетание с псевдоэксфолиативным синдромом II-III степени по классификации Е.Б. Ерошевской.
Подвывих естественного хрусталика у детей, подростков и пациентов молодого возраста может быть врожденным, наследственным, травматическим или идиопатическим. Несмотря на развитие хирургических методик, отсутствие поддержки со стороны цинновых связок значительно осложняет имплантацию заднекамерной интраокулярной линзы и не гарантирует высоких функциональных результатов в послеоперационном периоде.
Изобретение внутрикапсульного кольца (ВКК) не только открыло новые горизонты для пациентов с подвывихом хрусталика, но и поставило хирургов перед необходимостью решения проблемы имплантации этого приспособления детям. Безопасность и эффективность фиксации ВКК к склере у пациентов молодого возраста, у которых оно будет находиться в глазу в течение значительно более длительного периода времени, чем у людей зрелого и старческого возраста, остаются недоказанными.
Классификация дислокаций хрусталика Паштаева Н. П.:
- I-я степень: отмечается частичная сохранность волокон цинновой связки и равномерное распределение их по всей окружности хрусталика, нет бокового смещения хрусталика.
- II-я степень: отмечается ограниченный разрыв цинновой связки, который вызывает боковое смещение хрусталика по отношению к оптической оси глаза, в сторону оставшихся волокон. Может быть виден край хрусталика, как при широком, так и при узком зрачке в зависимости от степени разрыва цинновых связок. Может наблюдаться неравномерное углубление передней камеры, факодонез, иридодонез. Снижается острота зрения, появляется миопическая рефракция.
- III-я степень: отмечается разрыв цинновой связки больше, чем на половину своей окружности со смещением края хрусталика за оптическую ось глаза. Имеется выраженный иридодонез, хрусталик подвижен как в передне-заднем направлении, так и может значительно отклоняться в стекловидное тело.
Классификация сублюксации хрусталика Waiswol M. и Kasahara N. (2009) (по ее объему):
- 1 класс — хрусталик полностью заполняет зрачковое отверстие;
- 2 класс — в зрачковом отверстии асимметрично виден край хрусталика, по площади хрусталик заполняет зрачок на 2/3;
- 3 класс — в зрачковом отверстии асимметрично виден край хрусталика, по площади хрусталик заполняет зрачок на 1/2;
- 4 класс — хрусталик отсутствует в зрачковом отверстии.
Лечение подвывиха хрусталика
Хирургическая тактика лечения сублюксированного хрусталика делится на два этапа: первый – это экстракция смещенного хрусталика, второй – коррекция возникшей афакии.
Разработка операционного плана зависит от ряда ключевых параметров: степени смещения хрусталика, выраженности и распространенности повреждения цинновой связки, возраста пациента (и ассоциированная с ним плотность хрусталика), целостности передней гиалоидной мембраны (отсутствие грыжи стекловидного тела), наличия сопутствующей патологии (ригидный зрачок, мелкая передняя камера, эндотелиальная дистрофия роговицы).
На современном этапе развития офтальмохирургии по понятным причинам отдается предпочтение микроинвазивным методам экстракции – факоэмульсификации (факоаспирации) и ленсвитрэктомии.
Капсулорексис
Капсулорексис при слабой цинновой связке сложно инициировать с помощью капсульного пинцета. У пациентов молодого возраста ситуация усугубляется высокой эластичностью капсулы. Для снижения эластичности рекомендуется использовать витальный краситель трипановый синий. После экспозиции 10 секунд усилие для разрыва капсулы снижается в 1,5 раза. Часто для первичного вскрытия капсулы используется острый инструмент (кератом, цистотом), например, методом «скрещенных мечей» (два острых противоположно направленных инструмента позволяют ущипнуть и создать начальный дефект эластичной капсулы).
Продолжение капсулотомии при выраженном подвывихе может быть затруднено. В норме выполнение капсулорексиса возможно, поскольку усилиям хирурга по разрыву капсулы противодействуют сохранные волокна цинновой связки, препятствующие смещению хрусталика. Один край рвущейся поверхности тянет инструментом хирург, второй край «рвется» цинновой связкой. При дефекте последней необходимая для выполнения капсулотомии контртракция недостаточна, ее приходится обеспечивать вторым инструментом (крючком, чоппером).
Трудности выполнения капсулорексиса на фоне подвывиха хрусталика нисколько не смягчают требований к величине и положению отверстия в передней капсуле, напротив, для успешной долгосрочной фиксации капсульного мешка и интраокулярной линзы (ИОЛ) хирург должен постараться центрировать капсулорексис по центру хрусталика, оставить не менее 2 мм передней капсулы в меридиане максимального смещения, чтобы исключить вывих капсульного кольца, а также обеспечить величину капсулотомии в пределах 4,5-5,0 мм.
Применение фемтосекундного лазера на этапе выполнения капсулотомии может давать определенные преимущества при хирургии подвывихнутого хрусталика. Достоинством фемтолазера является независимость от противотяги, обеспечиваемой в норме волокнами цинновой связки и необходимой для мануального капсулорексиса. С другой стороны, фемтоассистенция при слабости связочного аппарата обладает определенными ограничениями. В частности, подвывих III (иногда и II) степени, подвижный хрусталик, узкий зрачок и помутнения роговицы естественным образом затруднят проведение фемтоэтапа. Идеальным кандидатом может служить пациент с травматической катарактой и ограниченным факодонезом.
Факоэмульсификация
Факоэмульсификация сублюксированного хрусталика предъявляет особые требования к хирургической технике по причине повышенной подвижности хрусталика, наличия сообщения между передней камерой и витреальной полостью, повышенного риска неожиданного захвата капсулы хрусталика. Обязательными подготовительными этапами для уменьшения риска осложнений факоэмульсификации являются проверка и тщательное устранение пролапса витреальных волокон в переднюю камеру (в том числе с помощью окрашивания суспензией триамцинолона), фиксация края капсулорексиса крючками или иными удерживающими устройствами, использование дисперсивного вискоэластика для тампонирования витреальной полости, снижение давления ирригационного подпора и скорости аспирации.
Капсульное кольцо
Стандартное капсульное кольцо (КК) – самое востребованное на практике устройство, используемое для стабилизации капсульного мешка. Чаще всего КК применяется для расправления сводов капсульного мешка при диффузном ослаблении связочного аппарата без явного смещения мешка, которое наблюдается, например, при псевдоэксфолиативном синдроме. Также КК успешно решает проблему долгосрочной стабилизации при локальных дефектах связки, ограниченных сектором не более 90 градусов, например, вследствие травматического повреждения.
Капсульное кольцо в большинстве случаев имплантируется после опорожнения содержимого капсульной сумки, тем самым хирургу удается исключить проблемы, связанные с удалением кортикальных масс. Однако в ряде случаев выраженной сублюксации КК необходимо вводить сразу после завершения капсулорексиса и тщательной вискодиссекции передней капсулы и вещества хрусталика. Как вариант, для увеличения стабильности положения хрусталика во время факоэмульсификации ведомый конец КК может оставляться в роговичном парацентезе. Прочность фиксации можно увеличить, используя крючок-ретрактор, введенный в дополнительный парацентез.
- Капсульное кольцо Ционни В случае обширного дефекта связки (более половины окружности) или выраженного разрушения волокон на всей протяженности для долгосрочной стабилизации капсульного мешка необходима шовная фиксация капсульного кольца. Для этих целей можно использовать стандартное КК, которое фиксируется шовной нитью за манипуляционное отверстие на конце кольца. Нить выводится из капсульного мешка через капсулорексис и ее натяжением за счет фиксации к склере добиваются центрации ИОЛ. Несмотря на хорошие результаты применения стандартного КК для подшивания к склере, более известным вариантом является модификация КК, предложенная Робертом Ционни . В зависимости от степени выраженности дефекта связки фиксация кольца Ционни проводится в одной или двух точках.
- Капсульное кольцо Малюгина Элегантной альтернативой кольца Ционни с одной фиксационной петлей может служить имплант, разработанный Борисом Малюгиным. Его особенность в том, что для фиксации кольца используется один из его концов, который спиралеобразно выведен из основной плоскости кольца.
- Сегменты Ахмеда Недостатком капсульного кольца является его громоздкость и обязательность непрерывного капсулорексиса. Его достаточно сложно имплантировать на этапе до удаления хрусталика. И, если это после массивной вискодиссекции удается, создаются сложности на этапе аспирации кортикальных волокон, которые зажимаются кольцом в экваторе. Для решения всех этих проблем Айком Ахмедом была предложена миниатюрная версия кольца Ционни, которая имеет протяженность 90 градусов окружности и выступающую фиксационную петлю. За счет меньшего размера устройством гораздо проще манипулировать. Его можно использовать в зонах достаточной удаленности от разрыва края переднего капсулорексиса, а также при небольших дефектах задней капсулы. Кроме того, сегментом Ахмеда удобнее пользоваться на этапе факоэмульсификации, во время которого устройство помогает не только центрировать смещенный хрусталик, но и поддерживать экваториальный край капсульной сумки от коллапса. Как и кольцо Ционни, сегмент Ахмеда служит целям долгосрочного крепления капсульной сумки и эндокапсулярной интраокулярной линзы (ИОЛ) за счет шовной фиксации к склере.
- Якорь Ассиа Другой вариант миниатюрного устройства для шовной фиксации капсульного мешка был предложен Эхудом Ассиа. Якорь выполнен из полиметилметакрилата (ПММА), имеет внешние размеры 2,5×3,0×0,2 мм и может быть имплантирован через разрез 3,0 мм. По форме якорь Ассиа напоминает бумажную скрепку, 2 конца которой помещаются в капсульный мешок и своими закругленными окончаниями удерживают экватор капсульного мешка в 2 точках.
- Крючки Ягучи Капсульный крючок Ягучи выполнен из полипропилена – на одном конце устройство разделяется на 2 усика, которые помещаются в свод капсульного мешка, другой конец прикреплен к длинной изогнутой игле для транссклеральной фиксации. Гибкость усиков позволяет имплантировать крючок через роговичный парацентез. Крючок крепится к склере. В оригинальной методике автора крючок подшивается к склере под поверхностным лоскутом. При выраженной слабости цинновой связки возможно использование 2 крючков в противоположных меридианах.
Иридокапсулярные ретракторы Малюгина
При непрерывном капсулорексисе для временной стабилизации положения сублюксированного хрусталика возможно использование пластиковых крючков-ретракторов. Изначально для этой цели было предложено использовать ирис-ретракторы для расширения зрачка. Дизайн классических ирис-ретракторов с их коротким загнутым концом объясняет частые случаи соскакивания края капсулы с крючков при большой амплитуде изменений глубины передней камеры, характерной для глаз с подвывихом хрусталика. При избыточном натяжении ретракторов с целью воспрепятствовать развитию вышеназванной потери фиксации не исключается надрыв края капсулы, что практически исключает шансы на эндокапсулярную фиксацию ИОЛ. Для уменьшения проблемных моментов, связанных с использованием ирис-ретракторов для временной фиксации капсульного мешка, были предложены различные модели капсульных крючков-ретракторов с более длинным рабочим концом, который распределяет нагрузку с края капсулорексиса на экваториальный свод мешка, уменьшая риски соскальзывания и повреждения капсулы.
При полном вывихе хрусталика с твердым ядром либо при его смещении в передние слои стекловидного тела в горизонтальном положении пациента предпочтение отдается методам эндовитреальной хирургии – трехпортовой субтотальной витрэктомии с последующей левитацией хрусталика на перфторорганическом соединении (ПФОС). Хрусталик поднимается до уровня задней камеры и эмульсифицируется обычным способом. Высокая подвижность нефиксированного хрусталика представляет собой определенные сложности, которые не являются непреодолимыми и требуют помощи второго инструмента, удерживающего хрусталик в зрачковой оси. Предпочтительна эндокапсулярная факоэмульсификация через передний капсулорексис, но непрерывность последнего в ситуации полного вывиха не является критической, поскольку капсульная сумка не используется для фиксации ИОЛ. Проблемы возможной дислокации неизбежных при фрагментации фрагментов хрусталикового вещества не возникает из-за левитирующего эффекта ПФОС: как правило, все фрагменты плавают на передней поверхности пузыря ПФОС и доступны для удаления. При частичной аспирации ПФОС в ходе работы с хрусталиком его объем восстанавливают дополнительной подачей.
В случае мягкого ядра хрусталика его вещество может быть удалено методом ленсвитрэктомии.
Коррекция афакии при слабости цинновой связки
Предпочтительность эндокапсулярной фиксации ИОЛ не только для стандартных случаев экстракции хрусталика, но в случае подвывиха хрусталика оспаривается мало. Разработано немало технических приемов и устройств различного плана, часть из которых перечислены выше, целью которых является сохранение капсульного мешка в ходе факоэмульсификации и его долгосрочная стабильная фиксация для обеспечения безопасного крепления ИОЛ в изолированных условиях капсульной сумки. Вместе с тем, сохранить капсульный мешок удается не всегда. Также нередки случаи, когда сохранность капсульного мешка представляет собой малую ценность для эндокапсулярной фиксации ИОЛ по причине грубого повреждения волокон цинновой связки, например, при полном вывихе хрусталика. В таких ситуациях требуются альтернативные способы фиксации ИОЛ.
Исторически основными способами альтернативной фиксации ИОЛ при бескапсульной афакии являются крепление в углу передней камеры, зрачковая фиксация, фиксация к радужке и фиксация к склере.
Фиксация в углу передней камеры
Технически самый простой и быстрый способ крепления, который был предложен одним из первых для интраокулярной коррекции бескапсульной афакии. Из-за неадаптивного жесткого дизайна, негибкого материала первых ИОЛ хирурги столкнулись с эпидемией декомпенсации роговичного эндотелия и вторичной глаукомы, что серьезно притормозило развитие этого метода фиксации.
Появление в дизайне гибких элементов, амортизирующих давление импланта на деликатные структуры угла передней камеры (УПК), позволило линзе лучше адаптироваться к различиям в диаметре передней камеры. Тем не менее, при третьей степени смещения хрусталика и афакической коррекции для минимизации операционной травмы в некоторых случаях хрусталик может быть оставлен in situ, а поверх него имплантирована переднекамерная ИОЛ с фиксацией в углу или к радужке. В последующем, в случае прогрессирующей дислокации нативного хрусталика у пациента молодого возраста, его удаление проводят витреальным доступом.
Смешанная фиксация с использованием остатков капсульной сумки
У пациентов с врожденной эктопией хрусталика удаление хрусталикового вещества методом факоаспирации, либо ленсвитрэктомии, позволяет сохранить капсульный мешок и часть волокон цинновой связки, что может обеспечить частичную поддержку ИОЛ в задней камере. В случае мягкого ядра и сохранной передней гиалоидной мембраны факоаспирация исключает манипуляции со стекловидным телом. С течением времени происходит фиброзирование капсульной сумки и ее частичная ретракция в направлении исходного смещения хрусталика.
Подобная поддержка ИОЛ от дислокации в витреальную полость в случае со зрачковой линзой (RSP-3, «гриб») может быть достаточной, особенно при использовании модифицированного варианта данной линзы с увеличенным передним листком. В случае заднекамерной фиксации для обеспечения центрального положения ИОЛ потребуется ее подшивание к склере или к радужке. Для этой цели предложена модель МИОЛ-23.
Бесшовная фиксация к радужке (iris claw)
Принцип бесшовной фиксации к средней периферии радужки был предложен голландским хирургом Яном Верстом (Jan Worst) в 1970 г. Его более ранняя модель, известная как «линза-медальон», во многом была похожей на ирис-клипс-линзу, предложенную его учителем Корнелием Бинкхерстом, и требовала наложение шва. Позднее Верст добавил к дизайну линзы свою знаменитую защелку по типу клешни краба, крепящую имплант к строме средней периферии радужки. Этот дизайн остается востребованным и по сей день в факичных и афакичных линзах. Более поздние усовершенствования коснулись эластичности оптики (силоксан), добавления торического компонента и фиксации ИОЛ, изначально предложенной для передней камеры, и на задней поверхности радужки.
Шовная фиксация к радужке
Возможны различные варианты. Предпочтение отдается трехчастным ИОЛ по причине хорошей совместимости их гаптических элементов с пигментным листком радужки. Во время подшивания часто оптику линзы вывихивают вперед, захватывая ее в зрачке. При этом гаптические элементы хорошо контурируются под радужкой, прижимаясь к ней, что существенно облегчает их фиксацию. Для этой цели нередко используют методику скользящего шва Siepser с проланом 9/0 на длинной изогнутой игле.
Для разграничения переднего отрезка от заднего при врожденной эктопии хрусталика предлагалось подшивание листка передней капсулы к склере.
Шовная фиксация к склере
Приоритет в этом вопросе обычно отдается аргентинскому хирургу Энрике Мальбрану, предложившему использовать пролен 10/0 для фиксации гаптических частей ИОЛ к склере. В 2 мм от лимба в меридиане 3 и 9 часов методом ab externo вводятся иглы с нитью, которые образуют пару внутренних петель. Петли затем выводятся через имплантационный разрез наружу и фиксируются швом-лассо к гаптикам. Дальнейшее развитие технологии было продиктовано решением проблем, характерных для данного способа фиксации.
В своей известной технике 1991 г. Lewis J.S. популяризирует ab externo подход, предлагая идею иглы-проводника, и рекомендует склеральные клапаны для укрытия узлов. Поскольку проведение иглы изнутри наружу (ab interno) проводится без прямого визуального контроля, то данный подход сопряжен с большой вероятностью таких осложнений, как гемофтальм, отслойка сетчатки, неправильное расположение гаптических элементов.
В дальнейшем для снижения риска соскальзывания шовной нити с гаптики были разработаны ИОЛ с фиксационными отверстиями в опорных элементах. Было обнаружено, что пролен 10/0 имеет склонность к постепенному разрушению, и предпочтение стало отдаваться более толстой нити 9/0, а также нити 7/0 из материала Gore-Tex (расширенный политетрафторэтилен). Поскольку 2-точечная фиксация линзы сопровождается большим наклоном, чем стандартное расположение ИОЛ в капсульном мешке, стали разрабатываться методы склеральной фиксации в 4 точках.
Наличие узла на поверхности склеры, особенно из пролена, жесткого как проволока материала, создало проблему протрузии шва через конъюнктиву с постоянным воспалением и даже риском развития эндофтальмита. Джеймс Льюис для профилактики протрузии шва, помимо упомянутых выше склеральных клапанов, предложил ротировать узел внутрь глаза. С этой же целью Ричард Хоффман разработал оригинальный подход к этой проблеме на основе обратных склеральных карманов. Суть метода в формировании склеральных тоннелей в меридиане склеральной фиксации от лимба в сторону экватора глазного яблока, избегая манипуляций с конъюнктивой. Узел прячется за счет того, что концы шовной нити вслепую выводятся из кармана и завязываются под крышей тоннеля и конъюнктивой. И еще один популярный способ борьбы с прорезыванием швов – так называемый Z-шов – работает за счет отказа от формирования узла: шовная нить короткими стежками не менее 5 раз зигзагообразно проводится в толще склеры. И этого достаточно для прочной фиксации.
Интрасклеральная фиксация
Бесшовное крепление гаптических элементов ИОЛ в толще склеры стало очень популярным в последние годы в связи с подкупающей независимостью этого метода от недолговечных шовных нитей, почтительной удаленностью импланта от эндотелия и радужки, внешней элегантностью многих из этих методик, а также с надеждой избавления от многих серьезных осложнений, свойственных в той или иной мере всем методам альтернативной фиксации.
Приоритет в развитии данного способа крепления ИОЛ стоит отдать Габору Шариоту, описавшему в 2007 г. фиксацию гаптических элементов 3-частной линзы в толще склеральных тоннелей, сформированных стилетом 23 калибра. После тщательной передней витрэктомии в 1,5-2,0 мм от лимба выполняется 2 равноудаленные друг от друга склеротомии. Тем же стилетом параллельно лимбу в направлении против хода часовой стрелки с началом в толще склеростомии формируются интрасклеральные тоннели с выходом ножа в 2-3 мм от точки начала. Далее витреальный пинцет, введенный в склеростому, выводит наружу ведущую гаптику и погружает ее в интрасклеральный тоннель. Такая же процедура повторяется и для ведомой гаптики.
Другая известная модификация интрасклеральной фиксации принадлежит группе индийских авторов под руководством Амара Агарвала. Ее отличительные особенности заключаются в том, что склеростомы выполняются в проекции склерального лоскута, который в завершение крепится к ложу с помощью фибринового клея.
Группа Амара Агарвала также распространила принцип интрасклеральной фиксации на дислоцированные 3-частные ИОЛ, специально созданные капсульные полукольца. Также предлагается обеспечивать поддержку подвижного хрусталика предварительной фиксацией ИОЛ под хрусталиком, чтобы оптика линзы отделила сублюксированный хрусталик от стекловидного тела.
Интересный подход к креплению опорных частей ИОЛ в склере, не требующий манипуляций с конъюнктивой и выкраивания склеральных лоскутов, продемонстрировал японский хирург Шин Ямане. Важной особенностью метода является независимость от ассистента для удержания гаптики, первой проведенной через склеру. Суть метода заключается в использовании иглы-проводника 30 калибра, которая в 2 мм от лимба вводится под косым углом к поверхности глаза сначала через конъюнктиву, затем через склеру в заднюю камеру, где в ее полость продевается ведущий гаптический элемент (при этом ведомая гаптика держится в имплантационном тоннеле). Игла вместе с закрепленной в ее полости гаптикой оставляется в покое, что освобождает руки хирурга для манипуляций с ведомой гаптикой. Последняя также вводится в глаз и вдевается в полость второй иглы, введенной таким же способом в противоположном меридиане. Всё это время первая гаптика и фиксирующая ее первая игла находятся в склеральном тоннеле. Выведение обеих игл наружу вместе с нанизанными в них гаптическими элементами проводится одновременно. Далее коагулятором добиваются расплавления кончика гаптики и ее расширения, создавая своего рода ограничитель для ее прохождения через склеру. Гаптика погружается в толщу склеры с обеих сторон.
Моделирование ИОЛ для центрации в децентрированном капсульном мешке
Оригинальный подход к интраокулярной коррекции при врожденной эктопии хрусталика базируется на полном или частичном отсечении одной гаптики линзы для принятия ее оптикой центрального положения в дислоцированном капсульном мешке. Центрация ИОЛ достигается за счет придания ей асимметричности. В зоне максимального смещения капсульного мешка размещается сторона ИОЛ с ампутированной гаптикой, тогда как с противоположной стороны интактная гаптическая часть обеспечивает плотное прилегание края оптики к своду капсульного мешка.
В заключение можно сказать, что на современном этапе развития офтальмохирургии с ее акцентом на микроинвазивность и приоритетом эндокапсулярной фиксации ИОЛ у хирурга в распоряжении имеется значительный арсенал технических приемов и средств для достижения высоких зрительных функций. С другой стороны, отсутствие единых алгоритмов хирургического лечения пациентов с сублюксацией хрусталика свидетельствует о том, что идеального решения вопроса на сегодняшний день не предложено, и дальнейший научный поиск в этом направлении будет продолжен.
