В 1991 году Hara T. с соавт. предложил использовать силиконовое «экваториальное кольцо» для расправления капсульного мешка после удаления катаракты и профилактики помутнения задней капсулы. В 1993 г. рядом авторов были предложены модифицированные капсульные кольца с открытым контуром. Позднее в литературе появились сообщения о клинических результатах применения модифицированных капсульных колец у пациентов с выраженным подвывихом хрусталика.
По мнению многих авторов, применение ВК создаёт условия для выполнения хирургического вмешательства малоинвазивным путем с интракапсулярной имплантацией интраокулярной линзы в условиях локального ослабления связочного аппарата хрусталика, так как предупреждает коллапс капсульного мешка, выход стекловидного тела во время операции, восстанавливает круговой симметричный контур капсульного пространства, облегчает имплантацию ИОЛ в капсульный мешок и способствует профилактике децентрации.
Уже более 20 лет применяются внутрикапсульные стабилизирующие кольца (ВСК), или «capsule tension rings» (CTR) по международной аббревиатуре.
Виды внутрикапсульных колец (ВКК)
В настоящее время используются различные модификации внутрикапсульных имплантатов для подшивания. Henderson B. A. (2006) предложил кольцо с волнообразным наружным контуром, что позволяет избегать плотного контакта кольца с экватором капсульной сумки и облегчает удаление кортикальных масс.
Cionni R. и Osher R. H. (1995) было предложено модифицированное кольцо с 1 или 2 петлями для подшивания,которое можно было использовать при подвывихе хрусталика с дефектом волокон цинновой связки до 250º. Однако недостатком этого кольца была достаточная сложность имплантации, поэтому были предложены различные виды капсульных сегментов авторами Ahmed I., (2003), Yaguchi S. (2006), Assia E. (2009) или капсульных якорей-клипс.
Малюгин Б. Э. и Головин А. В. (2009) предложили оригинальное ВК для склеральной фиксации, выполненное в виде разомкнутого кольца с петельками на концах. Один конец устройства спиралевидно загнут внутрь и служит для фиксации к склере. Преимуществом этого устройства является возможность его имплантации с помощью инжектора, что позволяет обеспечить микроинвазивную технику ФЭ, стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке с последующими высокими клинико-функциональными результатами.
Следует отметить также внутрикапсулярное стабилизирующее кольцо (ВСК), предложенное Кузнецовым С. Л. (2008). Конструктивной особенностью этого ВСК явилось наличие на его внутренней поверхности двух эластичных элементов в виде трёх зубцов с зазорами между ними для фиксации ИОЛ, расположенных в противоположных сегментах кольца.
Использование внутрикапсульных стабилизирующих колец (ВСК) предусматривает возможность их шовной ирис- или склеральной фиксации для обеспечения дополнительной стабильности заднекамерных ИОЛ в условиях отсутствия капсульной поддержки и может являться методом выбора при вмешательствах, требующих дополнительной шовной фиксации заднекамерных линз, а также альтернативой имплантации зрачковых и переднекамерных ИОЛ.
Рекомендации по хирургической тактике
Хирургический подход при дефектах связочного аппарата хрусталика, а также вопрос выбора типа ВК определяется степенью выраженности недостаточности связочной поддержки хрусталика. Так, в случае наличия дефекта связочного аппарата хрусталика, совокупно располагающегося на площади менее четверти окружности лимба, особенно являющегося следствием травмы, рядом авторов рекомендуется выполнение стандартной факоэмульсификации, выполняемой с большей осторожностью, с низкой скоростью потока и вакуума, с пониженной высотой бутылки, с использованием вискоэластиков повышенной вязкости.
При наличии дефекта связочного аппарата хрусталика от 30º до 100º целесообразно имплантировать стандартное внутрикапсульное кольцо. При этом, по мнению Assia E. I. et al. (2009), возможна комбинация из внутрикапсульного кольца и сегмента.
На сегодняшнй день нет единого мнения о наилучшем моменте имплантации ВК во время операции. Ряд авторов предпочитают имплантировать ВК перед имплантацией (Praveen, M. R.), другие считают более эффективной имплантацию перед выполнением ФЭ (Gierek-Ciaciura, S.), после гидродиссекции (Das, P.) или после удаления ядра (Ahmed, I. I.).
Однако при выраженном нарушении связочного аппарата обеспечить надёжную профилактику смещения всего хрусталика кзади ВК не способно в полной мере. В некоторых случаях само введение кольца может спровоцировать дальнейший отрыв сохранных волокон цинновой связки. Поэтому при выраженном дефекте волокон цинновой связки более 100º или в случае расширения зоны повреждения волокон цинновой связки в ходе операции, ряд авторов рекомендует использовать комбинированный метод фиксации капсулорексиса с помощью ретракторов и выполнять имплантацию модифицированных ВК с последующей склеральной фиксацией.
При этом Blecher M. H. и Kirk M. R. (2008) отмечают, что в случае шовной фиксации внутрикапсульного кольца появляется возможность дополнительной центровки установленной в капсульный мешок ИОЛ посредством регулирования натяжения фиксирующих нитей.
В то же время ряд авторов предлагают удалять капсулу хрусталика после экстракции катаракты в случае выраженного подвывиха, поскольку в литературе имеются многочисленные сообщения о дислокации комплекса «капсульный мешок – кольцо – ИОЛ» в отдаленном послеоперационном периоде, что связано как с разрывом слабых цинновых связок во время капсулорексиса, так и с последующим их лизисом в ходе прогрессирования псевдоэксфолиативного синдрома.
Большинство авторов не рекомендуют использовать ВК в случае имеющегося разрыва задней капсулы или при нарушении непрерывности переднего капсулорексиса, так как имеется риск люксации ВК в стекловидное тело.
