Катаракты при наследственных системных болезнях

Нарушения углеводного обмена

Галактоземия является аутосомно-рецессивным заболеванием и характеризуется аномалией 9-й пары хромосом приблизительно у одного из 40 000 новорожденных.

Нарушение обмена веществ у ребенка связано с изменением функции галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы, одного из четырех ферментов, катализирующих преобразование галактозы в глюкозо-1 -фосфат. В результате этого галактоза и галактозо-1-фосфат накапливаются в тканях, стимулируя фермент альдозоредуктазу, преобразующую эти сахара в галактитол (дульцит). В норме клеточные мембраны непроницаемы для этого сахарного спирта, который повышает осмотическое давление клетки, приводит к накоплению в ней воды и разрыву клеточных мембран. В последнее время в хрусталике зародышей было обнаружено повышение концентраций галактитола и галактозо-1-фосфата.

На момент рождения при галактоземии не всегда выявляются стойкие нарушения типа рвоты, отека, помутнения хрусталика и гепатоспленомегалии. Эти признаки формируются в течение первых 1-2 мес жизни. При развитии катаракты в центре хрусталика выявляется помутнение, напоминающее по виду каплю масла. Такое помутнение связано с началом отека хрусталиковых волокон. Ранний отек ядра может полностью исчезнуть при коррекции питания ребенка. При галактоземии описаны ядерные, зонулярные и задние корковые катаракты.

Сахарный диабет Данные морфологических исследований свидетельствуют о том, что катаракта у больных сахарным диабетом не отличается от старческой (сенильной) катаракты. Однако ее развитие происходит на 20-30 мес раньше. У молодых больных сахарным диабетом возможно развитие помутнения в виде снежинки с появлением поверхностных беловатых вакуолей в субкапсулярной области.

Это довольно быстро приводит к формированию зрелой катаракты. Механизмы развития этой формы катаракты пока неясны. Первым признаком катаракты при сахарном диабете считают развитие обратимого отека хрусталика, приводящего к так называемой нестабильной близорукости. При этом изменение рефракции коррелирует со степенью гипергликемии. Предполагают, что у таких больных повышение уровня сахарного спиртового сорбита приводит к повышению осмотического давления в клетках хрусталика. Аналогичные изменения наблюдаются и при накоплении галактитола у больных с галактоземией.

Лизосомные болезни накопления

К лизосомным болезням накопления относят заболевания, при которых нарушаются функции лизосомных ферментов, обеспечивающих метаболические функции клеток. Они передаются аутосомно или связанны с Х-хромосомой. При этом в клетке накапливаются продукты метаболизма, не поддающиеся утилизации вследствие отсутствия активности фермента. Подобные отложения обнаруживаются во многих клетках организма. В тех случаях, когда метаболиты откладываются в эпителиоцитах капсулы хрусталика, в передних слоях хрусталика происходит развитие нежных помутнений.

Болезнь Фабри является рецессивным, связанным с Х-хромосомой заболеванием, сопровождающимся внутриклеточным накоплением нейтральных гликосфинголипидов, особенно тригексозил церамида, в тканях глаза и других органах (эпителиальных и эндотелиальных клетках). Заболевание развивается в результате дефекта лизосомного гидролитического фермента альфа-галактозидазы А, что вызывает почечную недостаточность, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и центральной нервной системы. Обнаруживаются также телеангиоэктазии кожи (ангиокератома, парестезия, акральная боль и потоотделение).

Прогноз для жизни неблагоприятный. В эпителии роговицы наблюдается развитие характерного вихреподобного помутнения. У 35% больных определяется зернистое или более плотное клиноподобное помутнение передней капсулы хрусталика, у 37% обнаруживается небольшое звездоподобное помутнение, локализующееся под задней капсулой хрусталика. Развивается помутнение в результате накопления в лизосомных вакуолях эпителия роговой оболочки и капсулы хрусталика плотного материала. Подобный материал может быть обнаружен и в эпителиальных клетках конъюнктивы. Окрашивается он Суданом черным В. В хрусталиковых волокнах подобные включения не выявляются.

Болезнь Ниманна-Пика типа А характеризуется внутриклеточным накоплением сфинголипоидов и сфингомиелина в результате нарушения активности сфингомиелиназы, что приводит к появлению нежного коричневатого помутнения передней капсулы. Возможно развитие помутнения в задних отделах хрусталика.

Маннозидоз представляет собой лизосомную болезнь накопления в результате нарушения активности альфа-маннозидазы и наследуется аутосомно-рецессивно. При этой патологии нередко развивается катаракта, напоминающая таковую при болезни Фабри. Заболевание имеет неблагоприятное течение.

Муколипидоз I типа развивается в результате нарушения функции фермента нейраминидазы, участвующего в синтезе мукополисахаридов и ганглиозидов. Возникающая при этом заболевании катаракта подобна той, которая обнаруживается при болезни Фабри и манноцитозе. Локализуется она в заднем отделе хрусталика и имеет пятнистый вид. Внутриклеточные включения обнаруживаются в хрусталике эпителии конъюнктивы, фибробластах и в эндотелиальных клетках роговицы, что имеет диагностическое значение.

Миотоническая дистрофия.Образование катаракты при миотонии - важная особенность синдрома, основной характеристикой которого является контрактура мышц. Обнаруживаются также птоз, слабость мимической мускулатуры, облысение лба и тестикулярная атрофия у мужчин, дефекты сердечной мышцы, атрофия дистальных мышц конечностей и умственная слабость.

Миотоническая дистрофия передается аутосомно-доминантно. Определяется аномалия гена, расположенного на длинном плече 19-й хромосомы. Именно этот ген контролирует синтез киназ.
Катаракта возникает у всех взрослых больных миотонией. На начальных стадиях в хрусталике определяются кристаллы, расположенные довольно глубоко под передней и задней капсулами. Цвет их колеблется от зеленого до красного. Длина кристаллов составляет от 6 до 35 мм, а по форме они напоминают рисовые зерна.

Кристаллы характеризуются двойным лучепреломлением. При ультраструктурном исследовании установлено, что они состоят из вакуолей, внутри которых расположена многослойная структура из электронно-плотного материала. Ширина пластин - от 2 до 70 нм. На протяжении всего хрусталика выявляются также электронно-плотные мембраноподобные скопления. При миотонической дистрофии подобные отложения обнаруживаются также в наружных мышцах глаза и в эритроцитах.

Гипопаратиреоз и другие гипокальциемии. Предполагают, что в основе развития катаракты при гипопаратиреозе лежит гипокальциемия. Возникает она после операции на щитовидной железе. У больных с псевдогиперпаратиреозом катаракта не возникает, поскольку при этом нет ни гипокальциемии, ни гиперфосфатэмии.

Помутнение хрусталика имеет небольшой размер, состоит из белых точек, имеющих сливной характер. Отмечено появление и кристаллических включений, напоминающих таковые при миотонии.

Катаракта также нередко возникает при системных кожных заболеваниях. У больных с врожденным ихтиозом, особенно Х-связанного типа, возможно развитие врожденной катаракты. В литературе имеются данные о связи между развивающейся катарактой и аллергическим дерматитом. При этом у лиц в возрасте от 15 до 30 лет развивается двусторонняя передняя субкапсулярная катаракта.