Гипотензивная терапия

Гипотензивные средстваГипотензивные препараты можно разделить на две группы по их влиянию на гидродинамику глаза: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной влаги из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию.

Гипотензивные ЛС первого выбора:

  • Латанопрост 0,005% (Ксалатан, Ксалатамакс, Пролатан) - снижает уровень ВГД до 32% от исходного уровня (в среднем на 28%)
  • Травопрост 0,004% (Траватан) - до 31 (в среднем 29%)
  • Тафлупрост 0,0015% (Тафлотан) - без консерванта!
  • Тимолол 0,25%, 0,5% (Арутимол, Окупресс, Окумед, Офтан-тимолол, Тимолол-ПОС,Тимогель и др.) - до 20-25% (в среднем 19%)

Гипотензивные ЛС второго выбора:

  • Пилокарпин 1%, 2%, 4% - снижает уровень ВГД до 17-20% от исходного уровня
  • Бетаксолол 0,5% (Бетоптик, Ксонеф, Беталмик, Бетофтан и др.) - снижает уровень ВГД до 20%
  • Бринэоламид 1% (Азопт) - до 20%
  • Дорзоламид 2% (Трусопт, Дорзопт) - до 20% 
  • Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол 1%, 2% (Проксодолол) — до 20%
  • Бримонидин 0,15% и 0,2% (Альфаган и Люксфен) до 25%
  • Клонидин 0,125%, 0,25%, 0,5% (Клофелин) - до 20% (Применение клонидина в настоящее время ограничено из-за серьезных системных реакций - выраженное симпатолитическое действие)

Преимущества комбинированных препаратов (фиксированные комбинации ЛС)

  • Могут рассматриваться в качестве терапии первого выбора
  • Повышают гипотензивный эффект и более удобны в применении
  • Уменьшают количество применяемых консервантов, снижают токсичность ЛС
  • Лечение занимает меньше времени
  • Уменьшают стоимость лечения
  • Обладают хорошей переносимостью, обеспечивая хорошую приверженность лечению

Группы препаратов

К современным офтальмогипотензивным лекарственным средствам относятся миотики, a2-агонисты, препараты адреналина, b-блокаторы, простагландины Fa2 и ингибиторы карбоангидразы.

Селективные агонисты альфа-2-адренорецепторов

В настоящее время имеется 3 ЛС, избирательно стимулирующих альфа-2-адренорецепторы - Клонидин, Апраклонидин и Бримонидин, которые отличаются выраженностью системных побочных эффектов и степенью селективности к адренорецепторам.

Все селективные агонисты альфа-2-адренорецепторов позволяют быстро (через 1-2 часа после инстилляции) снизить ВГД как в здоровом, так и в страдающем глаукомой глазу; в дальнейшем на фоне регулярных инстилляций также сохраняется стойкий гипотензивный эффект.

Бримонидин — является наиболее селективным из перечисленных препаратов, характеризующийся в 1000 раз большей аффинностью к альфа-2-адренорецепторам по сравнению с альфа-1-адренорецепторами. Это определяет его минимальное влияние на сердечно-сосудистую и респираторную системы. Не вызывает мидриаз.

Химическое строение обеспечивает Бримонидину одновременно высокую селективность (в 30 раз выше, чем у Апраклонидина) и наименьшую липофильность в этой группе ЛС.

Клофелин — самые выраженные липофильные свойства - причина столь хорошей проницаемости путем простой диффузии в системный кровоток с широким спектром побочных действий: брадикардия, сонливость, депрессия. 

Холиномиметики

Группа препаратов, улучшающих отток ВГД.

  • Пилокарпин – является м-холиномиметическим средством, стимулирующим периферические м-холинорецепторы. Наиболее часто используются 1 и 2% концентрации раствора. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4–8 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4–6 раз в день. Глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используются 0,5 или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5–10% растворы поливинилового спирта, позволяют увеличить длительность действия до 8–12 ч при однократной инстилляции. 
    Из побочных действий пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10–20 мин после инстилляции и длится до 6 ч, появление относительного спазма аккомодации через 10–30 мин после применения препарата. При длительном использовании у некоторых больных наблюдается фолликулярный конъюнктивит.
    Пилокарпин противопоказан при иритах, иридоциклитах, иридоциклитических кризах. Нежелательно применять его и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.
     
  • Карбахол – гипотензивный эффект начинается через 20–30 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4–8 ч. По своему действию карбахол несколько превосходит пилокарпин. Рекомендуется назначать его 2–4 раза в день. При длительном применении карбахола могут возникнуть головная боль, ощущение жжения непосредственно после закапывания в течение 15–30 мин, небольшая гиперемия конъюнктивы, боль в глазных яблоках. При передозировке могут наблюдаться снижение артериального давления, брадикардия, нарушение сердечного ритма, тошнота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение. 

Простагландины

  • Латанопрост понижает офтальмотонус путем стимуляции увеосклерального оттока через цилиарное тело в супрахориоидальное пространство. Рекомендуемый режим закапывания 1 раз в сутки (вечером). Латанопрост при длительном применении по гипотензивному эффекту соответствует, а по многим публикациям – превосходит 0,5% раствор тимолола малеата. 
    Из выявленных к настоящему времени побочных эффектов следует отметить усиление пигментации радужной оболочки глаза от голубой до коричневой. Имеются также сообщения об усилении явлений переднего увеита и развитии макулярного кистовидного отека на фоне лечения латанопростом. 
  • Травопрост — синтетический аналог ПГF2α., является высокоселективным полным агонистом простагландиновых рецепторов FR и снижает ВГД путем увеличения оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть и увеосклеральные пути. ВГД снижается приблизительно через 2 ч после применения, а максимальный эффект достигается через 12 ч. Значительное снижение ВГД может сохраниться в течение 24 ч после однократного применения ЛС.

b1,2- Адреноблокаторы 

Тимолол является наиболее известным представителем неселективных b1,2-адреноблокаторов для лечения глаукомы. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении секреции жидкости. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 20-25%. Обычно тимолол рекомендуется закапывать 1–2 раза в день. Тимолол при местном применении не оказывает влияния на диаметр зрачка, не вызывает спазма аккомодации, существенно не изменяет кровообращение в переднем отделе глазного яблока. Существует пролонгированная форма тимолола (Тимоптик-депо), которая выпускается в концентрации 0,5%, препарат применяется 1 раз в день, за счет чего повышаются переносимость и безопасность препарата, уменьшаются побочные реакции общего характера.

Местные побочные реакции – сухость глаза, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит. Встречаются побочные явления общего характера: снижение артериального давления вплоть до коллапса, брадикардия, аритмия, головокружение, мышечная слабость. В последнее время приводятся данные об угнетающем влиянии препарата на психический статус. Тимолол противопоказан больным с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, бронхиальной астмой, хроническими легочными заболеваниями, синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью. С осторожностью он должен использоваться у больных сахарным диабетом, особенно при лабильном течении.

Ингибиторы карбоангидразы

Ингибирование карбоангидразы ресничного тела глаза приводит к снижению секреции внутриглазной жидкости (преимущественно за счет уменьшения образования ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта натрия и жидкости) и понижению ВГД.

Дорзоламид – ингибитор карбоангидразы местного действия, эффект начинается через 2 ч после инстилляции препарата и срохраняется до 12 ч. Дорзоламид хорошо сочетается практически со всеми гипотензивными препаратами, потенцируя лечебный эффект. Дорзоламид применяется для комплексной дополнительной терапии 2 раза в день, при монотерапии – 3 раза в день. Побочные явления: чувство легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции, горечь во рту, аллергические реакции при повышенной чувствительности к сульфаниламидам. 

Бринзоламид - селективно угнетает активность карбоангидразы II (КА-II). Карбоангидраза (КА) — фермент, участвующий в процессе гидратации диоксида углерода и дегидратации угольной кислоты. В организме человека этот фермент представлен различными изоферментными формами, наиболее активной из которых является карбоангидраза II, первоначально обнаруженная в эритроцитах, а затем и в клетках других тканей, включая ткани глаза. Ингибирование карбоангидразы ресничного тела глаза приводит к снижению секреции внутриглазной жидкости (преимущественно за счет уменьшения образования ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта натрия и жидкости) и понижению внутриглазного давления.

Результаты двух трехмесячных клинических исследований бринзоламида в виде 1% офтальмологической суспензии показали, что у пациентов с офтальмогипертензией при инстилляции 3 раза в сутки отмечалось значимое снижение внутриглазного давления (на 4–5 мм рт.ст.).

Доктор офтальмолог Левина ДарьяПодпишись на инстаграм офтальмохирурга
Доктор Левина поделится своим опытом с читателями проекта «eyes for me».