Химические ожоги

Степень химического ожога зависит от свойств химических агентов, а также продолжительности воздействия - задержки химического вещества на поверхности глазного яблока. 

Могут длительно воздействовать на глаз, после смыкания глазной щели агент оказывается в слезной жидкости хоть и разбавляется, но воздействует. Если химический агент попадает в твердом виде, то слеза, растворяя его, образует концентрированный раствор. Характер воздействия зависит от состояния агента (твердое, жидкое) и от химической природы (кислота, щелочь).

Правильный подход к лечению ожогов основан на воздействии на патогенетические процессы, происходящие на разных стадиях ожоговой болезни. Патогенез развития ожоговой болезни различается при кислотных и щелочных ожогах.

• Кислота оказывает коагулирующее действие на ткани, вследствие чего образуется вал коагуляции, что нередко препятствует проникновению поражающего вещества в глубжележащие слои.
• Щелочь, омыляя жиры и жироподобные вещества, быстро проникает в ткани, вызывая колликвационный (влажный) некроз

Несмотря на то что кислотные ожоги отличаются от щелочных, в роговице происходят сходные патологические процессы. Первичные патологические изменения, возникающие в роговице, являются результатом способности кислот коагулировать и преципитировать белки. Происходит укорочение фибрилл трабекулярного аппарата, что приводит к немедленному повышению ВГД. Высокое ВГД может сохраняться в течение нескольких часов, если катионы проникают в переднюю камеру. Это потенцирует высвобождение простагландинов. 

Повреждения глаз химически активными веществами, прежде всего различными кислотами (серной, соляной, азотной) и щелочами (едкий натр, известь, некоторые клеи), встречаются достаточно часто. По видовой принадлежности они могут быть производственными (как результат нарушения техники безопасности, например, при зарядке аккумуляторных батарей, выполнении работ с использованием цемента или извести, неправильного обращения с регенеративными патронами от изолирующих противогазов и т.д.), бытовыми и даже криминальными.

Ожоги щелочами наиболее опасны. Щёлочи, растворяя белок тканей, образуют щелочной альбуминат, который не препятствует дальнейшему проникновению повреждающего агента вглубь тканей. Токсическое действие самой щёлочи и щелочных альбуминатов приводит к нарастающему нарушению трофики и глубокому поражению тканей по типу колликвационного некроза. Разрушительное действие щелочей, пропитывающих ткани, продолжается долго и сопровождается увеличением глубины и площади поражения.

Кислотные ожоги по клинической картине сходны с поражениями щелочами. Однако, в отличие от щелочей, кислоты довольно быстро вызывают коагуляцию белков повреждаемых тканей. Коагулированный белок препятствует дальнейшему проникновению едкого вещества и тем самым защищает ткани от ещё большего разрушения.

Кислотные ожоги вызывают коагуляционный, а щелочные - коликвационный некроз ткани. По этой причине клиника их существенно отличается. Так, например, интенсивность первичного помутнения роговицы при щелочных ожогах выражена слабее, чем при кислотных, и не соответствует глубине повреждения ткани. Поэтому истинная тяжесть травмы выясняется в таких случаях позже - спустя сутки или двое после ее получения. Кроме того, щелочи быстрее, чем кислоты, повреждают и полостные структуры глаза (радужку, хрусталик, ресничное тело). Поэтому у таких пострадавших на обоженном глазу, как правило, сразу же развивается иридоциклит, а несколько позже - вторичная глаукома и катаракта. Как и при термических повреждениях, глубокие химические ожоги конъюнктивы сопровождаются образованием симблефарона.

Ожоги кожи лица и глаз известью возникают обычно при неосторожном гашении ее водой во время выполнения хозяйственных работ. При этом частицы извести весьма прочно входят в соединение с тканями глаза, так что для удаления их порой приходится использовать острый инструмент. Поскольку известковый раствор практически всегда попадает не только в нижний, но и в верхний конъюнктивный свод, труднодоступный для осмотра, то при оказании помощи пострадавшему необходимо проводить не простой, а двойной выворот верхнего века.

При ожогах анилиновым красителем за веками обычно обнаруживаются кусочки стержня химического карандаша и окрашенные в фиолетовый цвет участки конъюнктивы. Болевой синдром отсутствует, так как это химическое соединение обладает анестезирующим действием. С течением времени частицы красителя, растворяясь, окрашивают уже роговицу, склеру и глубжележащие ткани. Если помощь опаздывает или оказывается некачественной, то процесс может закончиться их некрозом и распадом.

Попадание за веки марганцевокислого калия приводит к прокрашиванию тканей глаза в темно-коричневый и даже черный цвет. И в данном случае не купированный своевременно процесс может закончиться их некрозом.

Поражение газовым оружием — агентами раздражающего действия C.S. («Сирень») и C.N. («Черёмуха»). Клиническая картина обусловлена высокой липотропностью указанных веществ, вследствие чего они быстро проникают через эпителиальные покровы роговицы, кожи и слизистых оболочек. Уже в первые секунды контакта с ирритантами возникает жжение и рези в области глаз, появляется обильное слёзотечение, блефароспазм, покраснение конъюнктивы и кожи лица. Симптомы раздражения глаз после прекращения контакта с аэрозолем исчезают через 15–30 мин, а гиперемия кожи может сохраняться до часа.

Лечение

пострадавших с контактными химическими ожогами глаз осуществляется в целом по правилам курации термических повреждений. Однако в рассматриваемых случаях достигаемые в итоге результаты во многом зависят от времени и качества оказания им неотложной помощи. Она должна осуществляться как можно раньше и быть исчерпывающей по своему содержанию. Это означает, что на всех этапах медицинской помощи, куда поступает пострадавший, необходимо тщательно осмотреть конъюнктивальную полость поврежденного глаза, удалить из него частицы активного вещества, если они там находятся, а затем обильно промыть большим количеством воды. Контроль за качеством нейтрализации химически активного вещества целесообразно производить с помощью лакмусовой бумажки. В норме рН слезной жидкости колеблется в пределах 7,0-7,4. При кислотных ожогах этот показатель резко снижается, а при щелочных - повышается.

При оказании пострадавшим первой медицинской помощи лучше пользоваться не водой, а специальными нейтрализаторами химически активных веществ, эффективность которых значительно выше.

По завершении всех процедурных мероприятий в травмированный глаз нужно закапать анестетик (0,25% раствор дикаина), заложить за веки дезинфицирующую мазь и закрыть его асептической повязкой. После этого пострадавшего необходимо срочно направить к офтальмологу.

Применение нейтрализаторов при химических ожогах глаз (Ушаков Н.А., 1974)

В специализированном стационаре пострадавшим оказывают по показаниям хирургическую помощь. Она может включать в себя конъюнктивотомию, парацентез роговицы для выведения из передней камеры влаги, содержащей агрессивные вещества, и иссечение некротизированных тканей с одномоментной пересадкой роговицы или лимбальных стволовых клеток, взятых из парного здорового глаза.

В поздние сроки (IV стадия ожоговой болезни) приступают к выполнению оптико-реконструктивных пластических операций.

Консервативная терапия осуществляется с учетом особенностей на момент осмотра клинического статуса пострадавшего глаза и стадии ожоговой болезни.