Макулярный отек (МО) является клиническим проявлением осложнённого течения целого ряда заболеваний глаз, таких как диабетическая ретинопатия (ДРП), окклюзии вен сетчатки (ОВС), увеиты, ангииты, ангиоматозы, парафовеолярные телеангиоэктазии, ретинит Коатса, вазопролиферативные ретинальные опухоли, синдром Ирвина - Гасса, пигментный ретинит, эпиретинальный фиброз, последействия витреоретинальной хирургии и др. Длительно существующий макулярный отек вызывает необратимые изменения структур сетчатки, что сопровождается снижением, а в ряде случаев и полной потерей центральной остроты зрения, что приводит в свою очередь к зрительной нетрудоспособности.
Сохранение целостности и функциональной сохранности макулярной зоны сетчатки является приоритетной задачей офтальмолога при лечении данной категории патологии глаз. Патогенез МО при различных заболеваниях сетчатки во многом имеет универсальный механизм и связан с нарушением проницаемости гематоретинального барьера, работы пигментного эпителия, ишемией, развитием паравоспаления, нарушением гидроионного и белкового обмена. Воспаление лежит в основе патогенеза развития МО и связано с активацией резидентных макрофагов (микроглии, пигментного эпителия (ПЭ)), миграцией лейкоцитов, моноцитов и выработкой ими большого количества провоспалительный факторов, таких как МСР-1, IL-lβ, IL-6, IL-8, IL-18, IFN-γ, CAM-1, VCAM-1, TGF-γ и др. Провоспалительные цитокины способствуют повышению проницаемости гематоретинального барьера, нарушению работы клеток Мюллера, ПЭ, микроглии, что приводит к накоплению интра- и субретинальной жидкости и развитию отека.
Лечение МО в первую очередь связано с лечением основного заболевания, которое привело к его возникновению. Однако в ряде случаев МО с трудом : поддаётся лечению, становится рефрактерным, сохраняется долгое время и переходит в хроническую стадию. Стероидные препараты впервые стали использоваться в офтальмологии с 1948 г. для лечения заболеваний глаз, сопровождающихся воспалительными и экссудативными явлениями, в том числе и для лечения МО. Механизм противовоспалительного действия стероидных препаратов многофункционален и связан как с геномным эффектом блокирования синтеза провоспалительных цитокинов, так и с внегеномным эффектом синтеза противовоспалительных белков и цитокинов. В настоящий момент в офтальмологии используются три стероидных препарата: триамцинолон, дексаметазон и флюоцинолон.
Биологическое действие этих препаратов различно и определяется разной аффинностью их к глюкокортикоидным рецепторам: дексаметазон > флюоцинолон > триамцинолон; и выраженностью противовоспалительного действия: дексаметазон = флюоцинолон и в 5-6 раз активнее триамцинолона.
Преимущества импланта дексаметазона, содержащего 700 мкг (0,7 мг) дексаметазона в биоразлагаемом сополимере, заключается в постепенном высвобождении препарата в сроки от З до 6 месяцев с полным разложением импланта до СО2 и Н2О. Эффективность препарата для лечения МО при диабетической ретинопатии, окклюзии вен сетчатки и увеитах доказана при проведении мультицентровых международных исследований. Однако в последние годы в зарубежной литературе появились многочисленные публикации об использовании импланта дексаметазона для лечения МО и при других заболеваниях, но они носят ограниченный характер.
Докторами Архиповой М.М. и Курцхалидзе К.Д. из Центральная клиническая больница Российской академии наук проведено исследование для оценки эффективности действия импланта дексаметазона при лечении МО различного генеза
В исследуемую группу были включены 56 пациентов (60 глаз) с МО, которым был имплантирован имплант дексаметазона (Озурдекс, «Аллерган»). Из них 26 глаз с ОВС, 18 с ДРП, 4 с синдромом Ирвина - Гасса, 4 - с неинфекционным увеитом, 3 - после витреомакулярной хирургии, 2 - с пигментным ретинитом 2 - с вазопролиферативной ретинальной опухолью, 1 - с эпиретинальным фиброзом. Все пациенты до имплантации импланта дексаметазона получили различные виды лечения основного заболевания и купирования МО: ингибиторы анти-VEGF, лазерное лечение, хирургическое лечение, консервативные методы. У всех пациентов сохранялся МО длительностью от 3 до 26 месяцев.
Положительная динамика наблюдалась у всех пациентов после однократной инъекции препарата в виде уменьшения или полной резорбции МО, что сопровождалось повышением МКОЗ с 0,15±0,1 до 0,6±0,4, уменьшением центральной толщины сетчатки (ЦТС) с 685,8±351,5 до 355,8±156,2 мкм, уменьшением количества интраретинальных кист, уменьшением экстравазального ликеджа по данным ФАГ, улучшением течения клинической картины заболеваний (снижение количества воспалительных клеток в стекловидном теле при увеитах, отложения твердого экссудата, кровоизлияний при ДРП и вазопролиферативных опухолях, ОВС, «мягкого экссудата» при ДРП, ОВС).
Динамика улучшения МКОЗ и резорбции МО зависела от исходных данных: исходной МКОЗ, давности и характера отека, ОКТ-признаков состояния макулярной зоны (гиперрефлективных очажков, состояния элипсоидной зоны, характера накопления интраретинальной или субретинальной жидкости, наличия витреомакулярной адгезии задней пограничной мембраны или ее тракции, дезорганизации внутренних слоев сетчатки); от степени ишемии макулярной зоны поданным ФАГ; от проведённого предыдущего лечения. Улучшения показателей наблюдались от 1 недели до 8 недель от момента введения импланта (в среднем на 4-6 неделе).
Уменьшение ЦТС наблюдалось у всех пациентов, однако полный регресс МО с достижением ЦТС до 230,6±45,9 мкм наблюдался в 45 (75%) глазах. Продолжительность действия препарата зависела от характера, тяжести и особенностей основного заболевания, приведшего к МО. На 29 (48,3%) глазах (6 глаз с окклюзиями ветвей ЦВС, 8 глаз с ДМО, все пациенты с синдромом Ирвина - Гасса, с неинфекционным увеитом, после витреомакулярной хирургии, с пигментным ретинитом, с эпиретинальным фиброзом, с вазопролиферативной опухолью) рецидивирование МО не отмечали в течение всего срока наблюдения за больными, что составило от 6 до 18 мес. Рецидивирование МО выявлено на 31 (51,7%) глазу с ОВС (12 глаз с окклюзиями ЦВС и 8 глаз с окклюзиями ветвей) и 9 глазах с ДМО через 3-5 мес. (в среднем через 4 мес.). Из них в 12 случаях было произведено повторное введение препарата (9 с ОВС и 3 с ДМО), в 4 случаях с ОВС было трёхкратное введение в течение 2,5 года и у 1 пациента было семикратное введение импланта в течение 4 лет лечения. Среднее количество инъекций в группе пациентов с повторными имплантациями составило 1,7 инъекции в год. У других пациентов с рецидивированием МО было произведено комбинированное лечение в виде сеансов лазерной терапии и интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза с положительным эффектом и купированием МО, который был до введения импланта дексаметазона рефрактерен к данным методам лечения.
Осложнения на введение импланта дексаметазона наблюдались в виде развития катаракты (при однократной имплантации из 8 глаз катаракта развилась в 1 случае, при повторной имплантации из 3 глаз в 2 случаях развилась катаракта). Повышение ВГД, требующее назначение капельной терапии, наблюдалось из 60 глаз в 7 (11,6%) случаях на 2-4 неделе после имплантации, у всех пациентов были использованы фиксированные комбинации препаратов, ни в одном случае не потребовалось назначения дополнительной капельной терапии или хирургии. Капельная терапия не требовалась в среднем через 3 месяца после имплантации препарата, когда действие дексаметазона снижалось. Подъем ВГД не влиял на динамику показателей улучшения МКОЗ и уменьшения ЦТС и не являлся противопоказанием для повторных инъекций препарата.
Заключение. Имплант дексаметазона является высокоэффективным препаратом для лечения хронических рефрактерных отеков различного генеза. В ряде случаев он был использован как метод последнего выбора при неэффективности всех других методов лечения. Использование импланта дексаметазона позволяло добиться полного купирования МО в 75% случаев, а в 48,3% наблюдался стойкий продолжительный эффект. Кроме того, применение импланта изменяло чувствительность МО к действию других видов лечения и повышало таким образом общую эффективность лечения, уменьшая при этом количество интравитреальных инъекций, лазерных вмешательств и других методов лечения. Профиль безопасности использования импланта дексаметазона достаточно высокий, осложнения легко купируются и имеют невысокий процент встречаемости.
