Глазное яблоко - сферической формы резервуар, заполненный жидким, несжимаемым содержимым. Внутриглазное давление (BГД) обусловлено действием упругих сил, возникающих в оболочках глаза при их растяжении.
Уровень внутриглазного давления (ВГД) может быть определен ориентировочно (пальпаторно) или с помощью приборов (тонометров).
Следует различать следующие варианты ВГД:
- статистические границы нормального давления. Индивидуальные нормативы;
- колебания ВГД в течение суток, при изменении положения пациента, под влиянием других факторов;
- толерантное давление - тВГД;
- "целевое" давление - цВГД.
Роль нормального ВГД в физиологии глаза:
- ВГД поддерживает правильную и стабильную форму и размеры глазного яблока;
- обеспечивает устойчивое положение внутриглазных структур;
- поддерживает барьерную функцию эндотелия в ретинальных сосудах;
- способствует выведению из глаза продуктов нормального и патологичес кого метаболизма;
- уменьшает напряжение в сосудистых стенках, особенно в капиллярах и возможность их разрыва;
- создает условия для ауторегуляции кровообращения в сосудах сетчатки и ДЗН.
Стойкая гипотензия и гипертензия глаза приводят к тяжелым последствиям вплоть до гибели глаза.
Различают уровень давления в глазу и его колебания около уровня. Уровень ВГД определяется циркуляцией внутриглазной влаги в глазу и давлением в эписклеральных венах:
Ро = F/C + Pv, где Ро - ВГД, F - минутный объем внутриглазной влаги, С - коэффициент легкости оттока, Pv - давление в эписклеральных венах.
Уровень ВГД повышается при переходе из вертикального положения в горизонтальное и, особенно, в положении Тренделенбурга и при сдавливании вен шеи из-за увеличения венозного давления.
Колебания ВГД около уровня зависят от изменений в кровенаполнении внутриглазных сосудов и от внешнего давления на глазное яблоко. Существует 3 вида ритмичных колебаний ВГД около уровня:
- глазной пульс с амплитудой от 0,5 до 2,5 мм рт.ст.;
- дыхательные волны от 0 до 1 мм рт.ст.;
- волны Геринга-Траубе от 0 до 2,5 мм рт.ст.
Мигание, сжатие глаза орбикулярной мышцей или наружными мышцами глазного яблока кратковременно повышают ВГД, осуществляют массаж глаза и уменьшают венозный застой.
Статистически нормальное ВГД варьирует от 9 до 21 мм рт.ст. (в среднем 15-16 мм рт.ст.). Оно имеет суточные и сезонные колебания. Распределение ВГД в популяции асимметричное (скопленное вправо) и имеет два пика на уровне 15 и 17 мм рт.ст. В пожилом возрасте асимметрия распределения увеличивается. Более 3% здоровых лиц имеют ВГД выше 21 мм рт.ст.
Регуляция внутриглазного давления
Каждый глаз настроен на определенный уровень ВГД (давление равновесия), который поддерживается с помощью пассивных и активных механизмов. При повышении ВГД увеличиваются и давление оттока и фильтрация жидкости из глаза, при снижении ВГД отток внутриглазной влаги уменьшается и давление равновесия восстанавливается.
Активные механизмы регуляции ВГД изучены не достаточно. Возможно участие гипоталамуса, надпочечников, вегетативной нервной системы и местных ауторегуляторных механизмов.
Офтальмотонометрия
Измерение ВГД основано на получении деформации глазного яблока под влиянием внешнего воздействия
При этом величины деформации (S), действующей на глаз силы (W) И ВГД (Pt) связаны между собой следующей зависимостью:
Pt = W/ S.
Классификация тонометров. Все тонометры разделяют на приборы:
- С постоянной и переменной силами давления на глаз;
- С постоянной или переменной величиной деформации глаза
- На роговичные, склеральные и транспальпебральные
- На аппланационные, импрессионные, транфигурационные и баллистические
Офтальмотонометры, используемые в РФ:
- тонометр Маклакова и эластотонометр Филатова-Кальфа;
- аппланационный тонометр Гольдмана (эталонный);
- аппланационные тонометры Перкинса и Дрегера;
- бесконтактный аппланационный тонометр, Grolman, 1972;
- импрессионный тонометр Шиотца;
- транспальнебральный тонометр ТГц-01 "ПРА"
Методики измерения
Ориентировочное (пальпаторное) исследование. Его проводят при неподвижном положении головы и взгляде пациента вниз. При этом указательные пальцы обеих рук врач помещает на глазное яблоко через кожу верхнего века и поочередно надавливает на глаз. Возникающие тактильные ощущения (податливость разной степени) зависят от уровня внутриглазного давления: чем выше давление и плотнее глазное яблоко, тем меньше подвижность его стенки. Определяемое таким образом ВГД обозначают следующим образом:
- Тn - нормальное давление;
- Т+1 - умеренно повышенное (глаз слегка плотный);
- Т+2 - значительно повышенное (глаз очень плотный);
- Т+3 - резко повышенное (глаз твердый, как камень).
- Т-1 - глаз несколько мягче, чем в норме;
- Т-2 - глаз мягкий;
- Т-3 - глаз очень мягкий.
Данный метод исследования ВГД применяют только в тех случаях, когда нельзя провести его инструментальное измерение: при травмах и заболеваниях роговицы, после оперативных вмешательств со вскрытием глазного яблока. Во всех остальных случаях используют тонометрию.
Аппланационная тонометрия. В нашей стране данное исследование выполняют по методике, предложенной А. Н. Маклаковым (1884), которая заключается в установке на поверхности роговицы пациента (после ее капельной анестезии) стандартного грузика массой 10 г. Грузик имеет вид полого металлического цилиндра высотой 4 мм, основание которого расширено и снабжено площадками из молочно-белого фарфора диаметром 1 см. Перед измерением ВГД эти площадки покрывают специальной краской (смесь колларгола и глицерина), а затем с помощью специальной держалки грузик опускают на роговицу широко раскрытого пальцами врача глаза пациента, лежащего на кушетке.
Под действием давления грузика роговица сплющивается и в месте ее контакта с площадкой грузика краска смывается. На площадке грузика остается кружок, лишенный краски, соответствующий площади соприкосновения поверхности грузика и роговицы. Полученный отпечаток с площадки грузика переносят на предварительно смоченную спиртом бумагу. При этом чем меньше кружок, тем выше ВГД и наоборот.
Для перевода линейных величин в миллиметры ртутного столба С. С. Головин (1895) составил таблицу на основе сложной формулы. Позднее Б. Л. Поляк перенес эти данные на прозрачную измерительную линейку, с помощью которой сразу можно получить ответ в миллиметрах ртутного столба по той отметке, около которой вписывается отпечаток от грузика тонометра.
Импрессионная тонометрия. Данный метод, предложенный Шиотцом, основан на принципе вдавления роговицы стержнем постоянного сечения под воздействием грузика различной массы (5,5; 7,5 и 10 г). Величину получаемого вдавления роговицы определяют в линейных величинах. Она зависит от массы используемого грузика и уровня ВГД. Для перевода показаний измерения в миллиметры ртутного столба используют прилагаемые к прибору номограммы.
Импрессионная тонометрия менее точна, чем аппланационная, но незаменима в тех случаях, когда роговица имеет неровную поверхность.
В настоящее время недостатки контактной аппланационной тонометрии полностью устранены благодаря применению современных бесконтактных офтальмологических тонометров различных конструкций. В них реализованы последние достижения в области механики, оптики и электроники. Суть исследования состоит в том, что с определенного расстояния в центр роговицы исследуемого глаза посылают дозированную по давлению и объему порцию сжатого воздуха. В результате его воздействия на роговицу возникает ее деформация и меняется интерференционная картина. По характеру этих изменений и определяют уровень ВГД. Подобные приборы позволяют измерять ВГД с высокой точностью, не прикасаясь к глазному яблоку.
Исследование гидродинамики глаза (тонография). Метод позволяет получать количественные характеристики продукции и оттока из глаза внутриглазной жидкости. Наиболее важными из них являются: коэффициент легкости оттока (С) камерной влаги (в норме не менее 0,14 (мм3-мин)/мм рт.ст.), минутный объем (F) водянистой влаги (около 2 мм3/мин) и истинное ВГД Ро (до 20 мм рт.ст.).
Для выполнения тонографии используют приборы различной сложности, вплоть до электронных. Однако она может быть проведена и в упрощенном варианте по Кальфа-Плюшко с использованием аппланационных тонометров. В этом случае ВГД первоначально измеряют с использованием последовательно грузиков массой 5; 10 и 15 г. Затем устанавливают грузик массой 15 г чистой площадкой на центр роговицы на 4 мин. После такой компрессии вновь измеряют ВГД, но используют грузики в обратной последовательности. Полученные кружки сплющивания измеряют линейкой Поляка и по установленным величинам строят две эластокривые. Все дальнейшие расчеты производят с помощью номограммы.
По результатам тонографии можно дифференцировать ретенционную (сокращение путей оттока жидкости) форму глаукомы от гиперсекреторной (увеличение продукции жидкости).
