В структуре онкологических заболеваний опухоли глазного яблока у собак и кошек занимают приблизительно 0,5 % (по данным ветеринарной клинки "Биоконтроль", г. Москва за 2000-2012 гг.). В соответствии с локализацией первичного процесса все новообразования глазного яблока можно условно разделить на экстраокулярные - опухоли конъюнктивы, век и костной орбиты, и интраокулярные - опухоли роговицы, склеры, сосудистой оболочки и сетчатки .
Плоскоклеточный рак роговицы, или карцинома роговицы (SCC), у собак - редкая злокачественная опухоль. Первичный ПКР глаз у кошек тоже встречается крайне редко. Чаще выявляются вторичные поражения на фоне кожной и конъюнктивальной форм. Данный вид злокачественной опухоли состоит из клеток эпидермального типа с различной степенью дифференцировки кератиноцитов. Встречается ПКР у всех видов домашних животных.
По данным американской лаборатории сравнительной патоморфологии глаза (COPLOW) в штате Wisconsin, случаи ПКР роговицы у собак составляют около 1,6 % всех глазных опухолей и около 0,4 % опухолей роговицы, остальные случаи опухолей роговицы являются инвазией в нее опухолевого процесса. У собак чаще регистрируют внутриглазные опухоли (53 %). На долю опухолей век приходится 23 %, конъюнктивы - 19 %. Опухоли орбиты составляют всего 5 %. Глазная форма ПКК чаще всего представляет собой распространение первичной лимбальной или конъюнк- тивальной опухоли в глазное яблоко. Редкие случаи первичной ПКК описаны в иностранной литературе, при этом авторы отмечают рост инцидентности ПКР за период 2008–2011 гг.. По данным лаборатории COPLOW за 2012 г., у кошек наиболее часто встречаются внутриглазные опухоли (82 %). На долю злокачественных опухолей конъюнктивы приходится 12,3 %, новообразований век - 4,4 %, орбитальных опухолей - 1,15 %.
Группы риска
- Заболевание встречается у животных старше 8-9 лет.
- Определена породная предрасположенность у бульдогов, мопсов, кавалер-кинг-чарльз-спаниелей, пекинесов и ши-тцу.
- Половой предрасположенности не выявлено
Точная этиология опухолевых заболеваний глазного яблока не установлена. Рассматривают такие факторы, как ультрафиолетовое излучение средней волны (315-280 нм, 3,94-4,43 эВ), вирусные заболевания (вирусный папилломатоз), травмы глаза, длительное применение цитостатических препаратов (такролимус и циклоспорин), а также иммунологические и наследственные механизмы.
Клинико-морфологическая классификация опухолей орбиты, век и глаза
- Экстраокулярные
- Веки (верхнее и нижнее) - ПКК, базалиома, аденома мейбомиевой железы, жировая аденома/аденокарцинома, меланома, мастоцитома, кожные опухоли
- Третье веко - лимфома, меланома, гемангиосаркома, базалиома, ПКК, аденома/аденокарцинома, вирусный папилломатоз
- Конъюнктива - ПКК, меланома, системный гистиоцитоз
Орбита - первичные соединительнотканные и мышечные опухоли, первичные опухоли черепа (остеосаркома, хондросаркома и др.), инвазия опухолей в носовые полости, фронтальные синусы и каудальный отдел верхней челюсти- Зрительный нерв - менингиома
- Окулярные
- Роговица и склера - меланома, ПКР роговицы,
- Радужка и цилиарное тело - аденома цилиарного тела/аденокарцинома, лимфома, меланома, медуллоэпителиома, метастатические опухоли
- Сетчатка и сосудистая оболочка - ретинобластома и меланома
В случаях ПКР век, конъюнктивы и его внутриглазных форм необходимы детальное цитологическое исследование и гистологическое подтверждение. В сомнительных случаях требуется верификация в экспертной лаборатории методом иммуногистохимии. Современные исследования морфологов выявили экспрессию ЦОГ-2, ответственной за развитие некоторых опухолей собак и кошек. Выявленная взаимосвязь между ЦОГ-2 экспрессией эпидермальных клеток и опухолевым ростом дает основание для разработки новых направленных методов лечения данной патологии.
Правильный и вовремя поставленный диагноз позволяет выбрать тактику ведения пациента. При заболеваниях роговицы необходимо детальное пошаговое офтальмологического исследование. Группу риска по ПКР роговицы врач-офтальмолог должен исследовать регулярно, чтобы выявить онкопатологию на ранних стадиях; особенно важен регулярный мониторинг после травмы роговицы или при длительном приеме цитостатических препаратов при пигментозном кератите.
В случае ранней диагностики (достоверность цитологического диагноза - 60-70 %) есть шанс вовремя выполнить операцию и увеличить продолжительность жизни пациента. На начальных стадиях ПКР роговицы или конъюнктивы, согласно литературным данным, рекомендована сохранная операция в объеме поверхностной кератэктомии или иссечения третьего века. Однако, по мнению отдельных авторов, рецидив ПКК возможен через 6 месяцев после хирургического иссечения. При возникновении рецидива показано абластическое иссечение опухоли с последующим наблюдением у врача-онколога и ЛТ после операции.
В медицине человека разработано немало органосохраняющих операций на роговице, однако в ветеринарной практике наиболее эффективным методом пока остается абластическое удаление опухоли методом энуклеации. ПКК характеризуется медленным инвазивным ростом, лимфогенным метастазированием в регионарные лимфатические узлы и реже в отдаленные органы. Прогноз течения болезни и ответа на лечение зависит от клинической стадии процесса и хирургических возможностей клиники.
Описание клинических случаев
На приеме в Клинике экспериментальной терапии при ФГБНУ НИИ Клинической онкологии "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" (ветеринарной клинике "Биоконтроль") за 2013-2014 гг. было зарегистрировано два случая ПКР глаза.
Осмотр век, конъюнктивы и переднего отрезка глаза проводили при помощи налобной бинокулярной лупы c осветителем X 2,5 ("Heine Professional L"); уровень слезопродукции определяли при помощи тест-полосок пробы Ширмера; нарушение целостности роговицы исключали посредством флюоресцеинового теста ("OptiGlo"); глазное дно исследовали путем прямой офтальмоскопии при помощи офтальмоскопа "NEITZ bxa"; внутриглазное давление измеряли тонометром Маклакова.
Клинический случай 1
Пациент - кот, европейский короткошерстный, возраст 15 лет. Повод для обращения в клинику - поражение конъюнктивы третьего века в течение 3 месяцев.
Клинические исследования
При исследовании глаз установлено:
- OD - верхнее и нижнее веки подвижны, смыкание полное, волосяной покров гладкий, равномерной густоты, пальпебральная конъюнктива розовая, гладкая, блестящая; третье веко - подвижность не ограничена, пальпебральная и бульбарная поверхность гладкая, блестящая, конфигурация хряща в норме; слезная железа не увеличена, поверхность гладкая; конъюнктива бледно-розовая, отделяемое отсутствует; слезопродукция по тесту Ширмера 15 мм.;
- OS - верхнее и нижнее веки подвижны, смыкание полное, отмечен отек тканей века и конъюнктивы, в области нижнего века резкий отек - хемоз, пальпебральная конъюнктива гиперемирована; выраженная гиперплазия и пролапс конъюнктивы и тканей третьего века; бульбарная конъюнктива гиперемирована, отечна; выраженная эпифора; слезопродукция по тесту Ширмера 25 мм; сосуды эписклеры инъецированы.
- OU - роговица прозрачна; передняя камера равномерной глубины; влага передней камеры, радужная оболочка без особенностей, зрачок живо реагирует на свет, хрусталик и стекловидное тело прозрачны; сетчатка без особенностей, артерии и вены сетчатки умеренно извиты; диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие, отмечается незначительная физиологическая экскавация. Внутриглазное давление 18 мм рт. ст.
Пациенту выполнены клинический и биохимический анализы крови, анализы на микоплазмоз, хламидиоз и герпесвирусную инфекции посредством ПЦР (результаты анализов на инфекции отрицательные), цитологическое исследование и УЗИ пораженного глаза.
Предположительный диагноз - Плоскоклеточный рак. Беспигментная меланома 3-го века и глазная форма лимфомы исключены после проведения исследований.
Лечение: Назначили местно глазные капли - комбинации антибиотиков и стероидных противовоспалительных препаратов: "Витабакт" 0,05 % 2 раза/сутки - 10 дней, "Левомицетин" 2 раза/сутки - 7-10 дней, "Тобрекс" 3 раза/сутки - 7 дней, "Дексаметазон" 3 раза/сутки - 5-7 дней.
Динамика отсутствовала. Пациенту проведена энуклеация с эксцизией ретробульбарного жира.
Результаты гистологического исследования. По заключениям двух морфологов (из лабораторий Великобритании - Focus Veterinary Histopathology International, Runcorn UK) и России - ФГБНУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина") поставлен окончательный диагноз - ПКР конъюнктивы с инвазией в глазное яблоко и ретробульбарное пространство.
Послеоперационное лечение. Пациенту выполнена ЛТ в течение месяца (2 раза в неделю) - РОД 4 Гр, СОД 32 Гр. Отмечена стабилизация процесса.
Клинический случай 2
Пациент - собака, стерилизованная самка породы мопс, 11 лет, поступила в клинику с двусторонними признаками хронического пигментозного кератита, хронического конъюнктивита (OU) и язвой роговицы (OS). У собаки в течение нескольких лет наблюдали выраженный пигментозный кератит в нижних квадрантах роговицы (OU), периодически скудный серозно-катаральный экссудат (OU).
Клинические исследования
- Результаты теста Ширмера: OS = 14 мм/мин, OD = 13мм/мин. По результатам теста Ширмера выявлено умеренное снижение слезопродукции.
- Внутриглазное давление OD = 19 мм рт. ст OS = 20 мм рт. ст.
- Результаты флюоресцеиновой пробы: OD - без видимого окрашивания эпителия роговицы, OS - равномерное окрашивание зоны поражения.
- УЗИ пораженного глаза: ретробульбарно в нижнем медиальном и верхнем медиальном квадранте определяется объемное гипоэхогенное новообразование неоднородной эхоструктуры с неровными бугристыми контурами и выраженной васкуляризацией при ЦДК, с признаками компрессии глазного яблока, инвазия в стекловидное тело по результатам УЗИ не исключена.
При биомикроскопии и прямой офтальмоскопии больного глаза (OS) выявлена неоваскуляризация в центральной зоне роговицы, а также нарушение ее структуры в виде эрозивных и узелковых изменений (в форме "цветной капусты") диаметром до 4 мм. Область поражения безболезненна. Передняя камера равномерной глубины, хрусталик с субкапсулярным фиброзом, глазное дно недоступно для исследования.
Предположительный диагноз. ПКК роговицы.
Лечение: Пациенту назначили глазные капли "Фуциталмик" 2-3 раза/сутки - 3 недели, "Баларпан-Н" 2-3 раза/сутки - 3 недели; глазной гель "Солкосерил" 2-3 раза/сутки - 3 недели.
Эффекта от лечения не наблюдалось.
Результаты цитологического исследования. На первичном приеме взят материал с поверхности поврежденной роговицы для цитологического анализа. Пациент подозрителен в отношении ПКР роговицы.
В мазках обнаружено значительное количество клеток среднего и крупного размера, расположенных отдельно и пластами. Анизоцитоз и анизокариоз выражены. Форма клеток от округлой до полигональной и вытянутой. Ядро от округлого до овального и бобовидного, содержит 1-4 полиморфных ядрышек, размер ядрышек от 2 до 10 мкм, форма варьируется от округлой до вытянутой, каплевидной и неправильной. Хроматин распределен неравномерно. Ядерный молдинг. Ядерно-цитоплазматическое соотношение варьируется, часто высокое. Цитоплазма от скудной базофильной до обильной ярко-голубой, иногда содержит небольшое количество коричневых вытянутых гранул (меланин). Дискератоз. Единичные недегенеративные нейтрофилы, вероятно, попавшие с кровь. Фон содержит значительное количество эритроцитов. Микроорганизмы не обнаружены.
Заключение. ПКР роговицы. Контаминация кровью.
Оперативное лечение. Пациенту выполнена плановая энуклеация. Материал направлен в лабораторию для гистологического исследования. По результатам цитологического и гистологического исследования подтвержден диагноз ПКР роговицы.
Послеоперационное лечение. Назначены "Синулокс" в таблетках по 50 мг, по 2 таблетки 2 раза в сутки - 14 дней; обработка операционного поля 70 %-м этанолом. Швы сняты на 14-й день. Прогрессирования опухоли не наблюдали.
