Острый патологический избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимальную корригированную остроту зрения. Иными словами - это нарушение правильной работы цилиарной глазной мышцы, регулирующей кривизну хрусталика, в результате чего глаз теряет способность фокусироваться на предметах, находящихся на разных расстояниях от него. Иначе это состояние называют ложной близорукостью, а также синдромом усталых глаз.
Развивается чаще всего у подростков 12-18 лет, но может встречаться и в более раннем возрасте, редко - у взрослых. Как правило, страдают эмоционально лабильные пациенты. Предшествует обычно сильный стресс или длительное эмоциональное напряжение, иногда вкупе с чрезмерной зрительной нагрузкой. Спазму аккомодации может предшествовать черепно-мозговая травма, описаны случаи развития спазма аккомодации после рефракционных операций.
Заболевание чаще двустороннее, хотя случаи одностороннего спазма аккомодации нередки, и это более характерно для взрослых. Жалобы сводятся к резкому ухудшению зрения вдаль; способность читать, но на очень близком расстоянии, обычно сохраняется. В некоторых случаях острота зрения ухудшается одномоментно - пациент может точно указать день, час и обстоятельства ухудшения зрения, в других пациент, даже приблизительно, не может определить сроки снижения зрения - вчера, неделю, месяц или год назад. В естественных условиях определяется миопическая рефракция, обычно выше 5,0 дптр, часто около 10,0 дптр. При этом острота зрения без коррекции снижена до 0,2-0,3 - несоответствие между выявленной рефракцией и остротой зрения. Приставление минусовых линз возрастающей силы очень медленно повышает остроту зрения, а максимальная корригированная острота зрения остается менее 1,0 и составляет обычно 0,6-0,8. При этом пациент может различать оптотипы, соответствующие остроте зрения 0,8, но делать ошибки в ряду с более крупными знаками. В редких случаях спазм аккомодации индуцирует сходящееся косоглазие. Характерным признаком стойкого спазма аккомодации служит несоответствие выявленной в естественных условиях рефракции значениям ПЗО. Объем абсолютной аккомодации определить не удается - дальнейшая точка ясного зрения сливается с ближайшей точкой. Объем относительной аккомодации также не определяется. После инстилляций мягких циклоплегических средств (даже циклопентолата!) выявляется небольшая остаточная миопия до 2,0-3,0 дптр, не диагностированная ранее. После атропинизации выявляется эмметропия или слабая гиперметропия. После окончания действия циклоплегии ложная миопия полностью возвращается. Невропатолог отмечает функциональные нарушения центральной нервной системы. Заболевание может быть диагностировано как оптиконевроз.
Различают:
- органический спазм аккомодации
- неорганический спазм аккомодации
Органический спазм аккомодации возникает, как правило, вследствие каких-либо нарушений со стороны организма (заболевания ЦНС, интоксикации, инфекции). Такие пациенты, обычно НЕ попадают на прием к офтальмологу - нарушения со стороны других органов и систем настолько выражены, что пациенту требуется помощь других специалистов. Офтальмологу чаще приходится иметь дело со спазмом аккомодации индуцированным психоэмоциональными нарушениями. Это неорганический спазм аккомодации. Как правило, это дети, у которых отягощенный семейный анамнез. Родители разводятся, в новых семьях заводят детей, строят карьеру и так далее. Дети ощущают себя, в какой-то мере, брошенными. Спазм аккомодации – это, в какой-то мере неосознанная попытка привлечь к себе внимание. Хотя бывают и другие причины неорганического спазма. Например, Юрий Захарьевич Розенблюм в свое время описывал спазм аккомодации у солдат срочной службы. Лечение было простое – демобилизация из армии.
Диагностика спазма аккомодации
Измерение и лечебная тренировка резервов аккомодации (А. И. Дашевский, 1940).
Резерв аккомодации (РА) измеряют монокулярно. Перед глазом (астигматизм и миопию, в том числе ложную, корригируют полностью до эмметропии) ставят вогнутую линзу силой в 0,5-1,0 Д. При этом у исследуемого несколько снижается острота зрения, но небольшое напряжение аккомодации вновь усиливает рефракцию. Система «глаз + стекло» становится эмметропической, и острота зрения за 2-3 с восстанавливается (второй глаз закрывают белым щитком, конвергенция исследуемого глаза выключена). В норме РА составит от 2/3 до полного объема аккомодации в зависимости от возраста (полный объем аккомодации в 10 лет - до 16-20 Д, в 15 лет - 13-15 Д, в 20 лет - 8-10 Д).
Для определения устойчивости аккомодации наиболее сильную, отрицательную линзу, при которой достигнута максимальная острота зрения, оставляют перед глазом на 3-5 мин. При достаточной устойчивости аккомодации острота зрения не изменится.
Тренировку аккомодации производят монокулярно ежедневно в течение 15 мин (по 7-8 мин для каждого глаза). Находят наиболее сильную линзу, какую глаз может преодолеть. После этого приступают к тренировке цилиарной мышцы, приставляя все более сильные отрицательные линзы. Когда с помощью линзы острота зрения повысится до 1,0, линзу снимают и сразу же вновь ставят перед глазом. Острота зрения будет ниже, но время восстановления до 1,0 будет меньше. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока время восстановления остроты зрения до 1,0 не станет близким к нулю. Только после этого можно использовать более сильные линзы, чтобы в конце курса лечения достичь возрастной нормы РА.
Измерение резерва и лечебная тренировка конвергенции и дивергенции для дали (А. И. Дашевский, 1940).
Резерв конвергенции (РК) определяют для каждого глаза отдельно на расстоянии 3-5 м, то есть при выключении аккомодации. Ставят церед одним открытым глазом красное стекло, а перед другим - призму, основанием обращенную к виску. Исследуемый видит две лампы - красную и белую. При силе призмы в 10-12 Δ (призменных диоптрий) (а иногда не выше чем при 1-3 Δ) оба изображения сливаются в одно вследствие вызванного фузионным рефлексом дополнительного сокращения внутренней прямой мышцы глаза, перед которым поставлена призма.
Затем добавляют 2-4 Δ, снова добиваются слияния изображений и так поступают до тех пор, пока будет найдена наиболее сильная призма, еще преодолеваемая дополнительной фузионной конвергенцией.
Для определения устойчивости конвергенции эту призму оставляют перед глазом на 5 мин, снимая и ставя через каждую минуту. При неустойчивой конвергенции с каждой минутой сила преодолеваемых призм уменьшается. Таким же образом определяют резерв дивергенции (РД), только призмы должны быть обращены основанием к глазу. Фузионный резерв - это сумма резервов конвергенции и дивергенции.
Одновременно с тренировкой аккомодации надо проводить тренировку конвергенции с помощью призм для повышения ее резервов и устойчивости: у детей - до 40-50 Δ, у взрослых - до 30-35 Δ, у пожилых - до 20-25 Δ.
Силу полученной при определении РК призмы увеличивают на 2-3 Δ; исследуемый пытается слить оба изображения в одно. Когда это ему удастся, нужно добиться, чтобы слияние наступало быстро. Так увеличивают силу призм до возрастной нормы РК. Во избежание утомления нельзя форсировать усиление призм.
Точно так же проводят тренировку дивергенции, только призмы ставят основанием к носу (здесь нельзя увеличивать силу призмы больше 4-5 Д для каждого глаза).
Метод дивергентной дезаккомодации. Становясь отрицательной, конвергенция переходит в дивергенцию, которая должна рефлекторно вызвать ослабление аккомодации (дивергентная дезаккомодация).
Искусственную дивергенцию обоих глаз можно легко вызвать, приставляя призмы основанием к носу. Лучи света, проходящие через призму, отклоняются к ее основанию. Чтобы лучи света снова могли попасть на корреспондирующие точки в центральных ямках желтых пятен, оба глаза поворачиваются кнаружи. А. И. Дашевский (1973) предложил вызывать с помощью дивергентной дезаккомодации рефлекторное расслабление спазма аккомодации, ослабляя этим псевдомиопию.
Определяют остроту зрения и степень миопии (субъективным методом). Если острота зрения низкая, пробу надо проводить на половинном расстоянии от ящика Рота, повышая ее до 0,5, затем снова - с расстояния 5 м.
Перед каждым глазом (без отрицательной коррекции) ставят призмы силой в 1-2 Δ, обращенной основанием к носу, чем вызывается дивергентная дезаккомодация. Через доли минуты (редко через несколько минут) острота зрения повышается, и силу призм можно увеличить (обычно до 2-3 Δ, но не более 4 Д для каждого глаза) до достижения максимального повышения остроты зрения.
Ежедневно повторяют эту процедуру, что приводит к постепенному снятию псевдомиопии и повышению остроты зрения нередко до 1,0.
Такой же эффект дают дивергирующие призмы и во время занятий на близких расстояниях. Для этого в пробную оправу кроме призм ставят на оба глаза линзу силой в +3,0 Д. Эта линза необходима, чтобы читать с расстояния 33 см шрифт № 1 таблицы Головина - Сивцева для близкого расстояния без включения хрусталиковой аккомодации. Имеющийся спазм аккомодации обусловит положение редуцированной таким образов дальнейшей точки ясного зрения ближе чем 33 см. Следует найти это положение, после чего расположить текст дальше на несколько миллиметров до появления признаков легкого затуманивания знаков текста. Благодаря дивергентной дезаккомодации спазм начинает ослабевать. Ожидают улучшения видимости до отличного чтения шрифта № 1, вновь отодвигают текст и опять ожидают улучшения. Дальнейшие подобные тренировки (малыми шагами) приведут к расслаблению спазма.
Упражнения для дали и близкого расстояния с помощью дивергентной дезаккомодации являются активным методом рефлекторного расслабления аккомодации и её спазма, полностью соответствующим новейшим взглядам на покой аккомодации как на состояние активного равновесия антагонистов в составе цилиарной мышцы. Эффективность дивергентной дезаккомодации следует увеличить, применяя метод микрозатуманивания.
Метод затуманивания («стеклянный атропин»). Исследуют каждый глаз отдельно. В пробную оправу вставляют линзу силой в +4,0 Д и предлагают смотреть на таблицу для исследования остроты зрения на близком расстоянии (25 см). Определяют остроту зрения. Через 10-12 мин в ту же оправу вставляют линзу на 0,5 Д слабее, после чего убирают первую линзу. Уменьшают силу линз до тех пор, пока острота зрения не восстановится до исходного уровня! Отличие самой сильной линзы, с которой была достигнута исходная острота зрения (иногда и более высокая), от +4,0 Д соответствует силе снятого затуманиванием спазма аккомодации.
Лечение спазма аккомодации
Основные пути лечения - рефлекторное и медикаментозное расслабление спазма аккомодации и общая санация организма.
1. Рефлекторное расслабление аккомодации (давностью не больше 6-12 мес) достигается сочетанным применением дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания (оптического или дистантного), проводимых в глазном кабинете.
2. Усиление тонуса ослабленных аккомодационной и экстраокулярных глазных мышц. Тренировку РА и РК начинают с первого дня лечения.
3. Лечебная коррекция весьма необходима. Назначают очки для обязательного постоянного ношения в следующей прописи: sph +0,5 Д Рг 2Δ основанием к носу (сочетание легкого затуманивания и дивергентной дезаккомодации . При отсутствии сферопризматических линз дают стекла силой в +0,5 Д.
Вторые очки назначают для занятий на близком расстоянии: sph + 3,0 Д Рг 2Δ основанием к носу. В этих очках школьники должны работать при условии выработки у них постоянной тенденции к максимальному отдалению текста от глаз во время занятий. Назначают микрозатуманивание для близкого расстояния в домашних условиях. Удобны бифокальные очки sрh + 0,5 Δ вверху и sрh +3,0 Δ внизу.
4. Медикаментозное лечение. При свежих спазмах аккомодации назначают 1% раствор эфедрина детям до 10 лет и 2% раствор - после 10 лет. Эфедрин стимулирует аккомодацию вдаль. Так как аккомодация вдаль и аккомодация вблизи имеют реципрокную взаимозависимость, то возбуждение аккомодации вдаль возможно лишь при релаксации аккомодации вблизь. Следовательно, врач должен учитывать, что эфедрин может оказать воздействие лишь при таком спазме аккомодации, когда спазмированная мышца Мюллера не находится в состоянии повышенной ригидности (как это бывает при старых спазмах).
При свежих спазмах эфедрин повышает остроту зрения обычно на 1-3 дня. Контрольные исследования показали и нормализацию эргографических кривых.
В дальнейшем надо применять мезатон (1 % раствор по 1 капле утром) и амизил (0,25% раствор по 1 капле на ночь) в течение длительного периода времени даже при сохранении остроты зрения 1,0.
5. Порядок лечения свежих спазмов аккомодации следующий: микрозатуманивание вдаль проводит в глазном кабинете врач или обученная медсестра, а микрозатуманивание для близкого расстояния сам пациент в домашних условиях. При этом родителям школьника предлагают следующую программу тренировочного лечения: утренняя зарядка, водная процедура, перед уходом в школу - тренировка микрозатуманиванием для близкого расстояния в течение 7-8 мин, контроль за постоянным ношением лечебных очков для дали. Во время занятий в школе - максимальное отдаление текста от глаз при прямой посадке во время чтения и письма. После возвращения из школы - тренировка микрозатуманиванием для близкого расстояния по 7-8 мин, через каждые 3 ч.
6. Общая санация организма. Выявление причин ослабления цилиарной мышцы, приводящих к спазму аккомодации (интоксикации, остаточные явления после инфекционных и других заболеваний).
Большое значение имеют гигиенические мероприятия и особенно хорошая освещенность.
Лечение свежих спазмов аккомодации с помощью дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания позволяет восстановить эмметропию и даже гиперметропию у 100% больных, а при большей, чем год, давности спазмов - только у части больных при условии длительного лечения и ликвидации неустойчивости бинокулярного зрения, если таковая выявляется.
Перерывы в лечении недопустимы. По окончании лечения необходимо проводить длительное противорецидивное лечение.
