Диагностика зрения у детей / Педиатрия

Исследование остроты зрения у детей Профилактический осмотр офтальмолога необходимо проводить в возрасте 1, 3 и 6 месяцев, 1 года, 3, 5 и 7 лет. Это поможет предупредить близорукость, дальнозоркость, косоглазие и другие заболевания глаз.

Существует четкая закономерность постепенного совершенствования форменного зрения на основе жизненного опыта по мере роста и развития детского организма.

В связи с этим о возрастных нормах остроты зрения у детей дошкольного возраста можно судить лишь с большой долей условности. Следует иметь в виду, что у детей острота зрения ниже 1,0 может отмечаться и при отсутствии каких-либо изменений со стороны органа зрения.

Средняя острота зрения у детей

1 неделя - 0,002-0,02 (до 2 %)
1 месяц - 0,008-0,03 (до 3 %)
3 месяца - 0,05-0,1 (5-10 %)
6 месяцев - 0,1-0,3 (10-30 %)
1 год - 0,3-0,6 (30-60 %)
2 года - 0,4-0,7 (40-70 %)
3 года - 0,4-0,7 (40-70 %)
4 года - 0,6-0,9 (60-90 %)
5 лет - 0,8-1,0 (80-100 %)
7 лет - 0,9-1,2 (90-120 %)
8-15 лет - 0,9-1,5 (90-150 %)

С самого маленького возраста регулярные визиты к офтальмологу не менее важны, чем регулярные прививки и посещение педиатра.

Первый осмотр зрения ребенка проводится еще в роддоме, его цель - выявление врожденных заболеваний (катаракта, опухоль сетчатки (ретинобластома), глаукома, воспалительные заболевания). Обязателен осмотр детей родившихся раньше срока, с целью исключения ретинопатии недоношенных и атрофии зрительного нерва.

Первый год жизни ребенка - пора интенсивного развития зрения, поэтому офтальмолога следует посетить как минимум 3 раза - в 1 месяц, полгода и год.

Особенно это касается малышей, относящихся к группе риска:

у которых один или оба родителя имеют какие-либо отклонения зрения;
которые родились недоношенными;
у которых есть родственники, больные глаукомой.

Для диагностики зрения у детей офтальмологи-педиатры используют такие приборы как педиатрический авторефрактометр PlusOptix A09. Этот портативный прибор позволяет в реальном времени быстро и бесконтактно определять:

рефракцию (сфера, цилиндр и оси);
диаметр зрачков;
межзрачковое расстояние;
симметрию роговичного рефлекса;
а также строить карту фиксации взгляда.

Особенность данного авторефрактометра в возможности получать точные бинокулярные рефракционные измерения с расстояния 1 метра, без расширения зрачка. Прибор измеряет одновременно сразу оба глаза ребенка.

При осмотре врач должен обратить внимание на:

Состояние век: их подвижность, правильность положения, цвет кожи, ширину и форму глазной щели, состояние конъюнктивы, слизистой оболочки, соединяющей веки с глазом. Патологией является также опущение верхнего века, заворот и выворот век, воспаления, сосудистые разрастания, покраснение и утолщение краев век, зуд, образование чешуек, плотно прилегающих к коже;
Состояние слезовыводящих путей: у здоровых детей слезотечение отсутствует;
Положение и подвижность глазных яблок: к патологии относят косоглазие, ограниченную подвижность, нистагм;
Состояние зрачка: он должен быть круглым, черным, в зависимости от освещения диаметр его колеблется от 1,5 до 2,5 мм. В течение первых 4~6 недель жизни новорожденного диагностическим признаком нормального зрения считается сужение зрачков при неожиданном появлении источника света;
Цветовое зрение. Ребенок довольно рано способен различать цвет. В то же время, до 3х лет допустимы ошибки в определении основных цветов (красный, зеленый, синий).

В зависимости от остроты зрения дети могут учиться в различных школах:

общеобразовательных - зрение 0,3 и больше;
для слабовидящих - зрение более 0,05;
для слепых - зрение менее 0,05.

Осмотр офтальмолога в роддоме

Уже в родильном доме при осмотрах новорожденного можно выявить у него признаки некоторых врожденных заболеваний глаз.

Катаракта - помутнение хрусталика, которое проявляется сероватым свечением в области зрачка (то есть, зрачок - не черный, а серый по цвету). Лечить это заболевание чаще всего приходится хирургическим путем, удалив помутневший хрусталик. Иначе длительное существование помехи при прохождении света в глаз приводит к резкой задержке развития зрения. После такой операции ребенку необходимо носить специальные очки или контактные линзы, заменяющие хрусталик.

Некоторые виды катаракт не оперируют в раннем детстве. В таких случаях необходимо проводить периодические курсы стимулирующего лечения (то есть воздействовать на глаз световым и лазерным излучением, электрическим и магнитным полем, заниматься со специальными компьютерными программами, проводить лекарственную терапию) и "оттягивать" хирургическое вмешательство до более взрослого возраста ребенка, когда появится возможность для имплантации искусственного хрусталика.

Сходные с катарактой изменения могут проявиться и при другом, более опасном заболевании - ретинобластоме (злокачественной опухоли сетчатки). На ранних стадиях на опухоль можно воздействовать лучевым методом. Специальные лучевые аппликаторы - пластинки с нанесенным на них радиоактивным материалом подшиваются непосредственно к склере в месте проекции опухоли. Место определяют во время операции, просвечивая склеру диафаноскопом - по месту тени от опухоли и подшивают аппликатор. Радиоактивный материал разрушает опухоль сквозь склеру, но на поздних стадиях, когда возникает опасность распространения опухоли за пределы глаза, путь только один - удаление пораженного глаза.

Врожденная глаукома - заболевание глаз, характеризующееся повышением внутриглазного давления у новорожденного из-за врожденных нарушений системы образования и оттока внутриглазной жидкости. В результате глаз ребенка растягивается и увеличивается в размерах, выдвигаясь вперед (вплоть до ограничения полного смыкания век). Также при глаукоме может отмечаться помутнение роговицы (бельмо). Поскольку это заболевание связано с изменениями структур глаза, то лечить его приходится в основном хирургическим путем. Если к моменту операции не затронут зрительный нерв, то возможно сохранение хорошего зрения.

Ретинопатия недоношенных - заболевание сетчатки глаза, при котором нормальное развитие и рост ее сосудов останавливается, и начинают развиваться патологические сосуды, не выполняющие своей функции по доставке кислорода к сетчатой оболочке. Стекловидное тело мутнеет и уплотняется, что вызывает натяжение и отслойку сетчатки, и при отсутствии адекватного лечения это может привести к безвозвратной потере зрения. К сожалению, внешне это заболевание никак не проявляется, и только на последней стадии патологии, когда помочь ребенку уже не удается, становится заметным серое свечение зрачка.

Легкие стадии ретинопатии могут оставлять после себя незначительные изменения, не оказывающие существенного влияния на зрение. Но при достижении 3-4 стадии заболевания ребенка необходимо срочно прооперировать.

Атрофия зрительного нерва - это поражение проводящих путей зрительного сигнала от глаза в зрительные центры коры головного мозга. Основной их причиной являются различные поражения головного мозга. Если атрофия зрительного нерва полная (что бывает редко), то зрение отсутствует. В случае частичной атрофии его острота определяется степенью и местом поражения зрительного нерва. При атрофии зрительных нервов применяют стимулирующее лечение, ноотропная (улучшающая обменные процессы в мозге) и сосудорасширяющая терапия.

Воспалительные заболевания (конъюнктивит , дакриоцистит , увеит и др.). Основными признаками этой группы глазных болезней являются покраснение, отек, обильные выделения из глаз и слезотечение. Средства и методы лечения в таких случаях должен определять только офтальмолог, поскольку необоснованно назначенные антибиотики могут приводить к различным нарушениям иммунитета и жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры ребенка. Иногда, что-бы предотвратить эту группу заболеваний достаточно обычных гигиенических процедур.

При воспалительных заболеваниях глаз не следует закапывать в них грудное молоко - это прекрасная питательная среда для вредоносных микроорганизмов, к тому же жир, содержащийся в молоке, нарушает отток слезы.

К симптомам глазной патологии, которую можно выявить при первом осмотре новорожденного, относятся:

Нистагм - подергивание глаз в горизонтальном или вертикальном направлении, из-за чего у ребенка отсутствует фиксация взгляда и не формируется четкого зрения (то есть глаз не может зафиксироваться на предмете, и поэтому видит его детали "размытыми". Причиной могут стать как различные заболевания глаз (высокая степень близорукости, поражения центрального отдела сетчатки и т.д.), так и поражение головного мозга;
Птоз (опущение) верхнего века - недостаточное поднятие верхнего века, вследствие чего один или оба глаза не открываются полностью. Происходит это из-за поражения нерва или мышцы, поднимающих верхнее веко (в результате кровоизлияний, родовых травм и т.д.).

Развитие зрения в такой ситуации определяется степенью птоза. Если веко прикрывает зрачок, то ребенку требуется пластическая операция. Если же такая проблема не мешает малышу, он способен рассматривать этим глазом игрушки на различных расстояниях, и у него не возникает косоглазия, вопрос с оперативным вмешательством можно отложить на более поздний срок, поскольку хирургическая помощь в этом случае понадобится лишь с косметической целью. А для поддержания нормальных функций в этом случае необходимо проводить специальные тренировки.

Обследование новорождённых и детей раннего периода детства

Исследование центрального зрения осуществлялось с помощью анализа прямой и содружественной
реакции зрачков на свет, общей двигательной реакции (рефлекс Пейпера) на освещение каждого глаза,
пробы на слежение за медленно двигающимся предметом.

Рефракция изучается методом скиаскопии с выключением акта аккомодации, т. е. определяется
статическая клиническая рефракция, которая оценивалась после трехкратной циклоплегии с расчетом
среднеарифметического показателя.

Гармоничное развитие - Гиперметропия сферическая (либо с физиологическим астигматическим компонентом до1,0 Дптр), в пределах1,5-6,5 Дптр, при равенстве ее между правым и левым глазом. Календарный срок беременности соответствует гестационному возрасту ребенка. Масса тела соответствует длине тела(±σ). Окружность головы меньше окружности грудной клетки
Дисгармония І типа - Гиперметропия менее1,5 Дптр или более 6,5 Дптр. Анизометропия на фоне гиперметропии обоих глаз. Астигматизм гиперметропический от 1,0 до 3,0 Дптр (простой и сложный). Календарный срок беременности соответствует гестацидному возрасту ребенка. Масса тела более или менее условных границ.
Дисгармония ІІ типа - Гиперметропический астигматизм от 3,0 Дптр и выше. Миопия и миопический астигматизм. Календарный срок беременности соответствует гистацидному возрасту ребенка. Масса тела больше или меньше условных границ (>,<σ). Окружность го-ловы меньше окружности грудной клетки.
Дисгармония ІІІ типа - Смешанный астигматизм Гистационный возраст ребенка не соответствует календарному сроку беременности. Масса тела больше или меньше условных границ (>,<σ). Окружность головы больше окружности грудной клетки.

Обследование детей дошкольного и школьного периодов

Острота зрения
Глубинное зрение. Исследование глубинного зрения основывается на определении минимальной (пороговой) величины бинокулярного параллакса, при котором у испытуемого появляется и исчезает бинокулярное восприятие.
Исследуемый располагается на расстоянии 5 м от устройства. Голова его фиксируется на подбороднике. Задачей исследования является установление подвижного кольца в одну субъективно ощущаемую плоскость с неподвижным. Минимальное расстояние между кольцами в момент исчезновения и появления глубинного восприятия (отсчет ведется по миллиметрам) принимается за пороговую величину бинокулярного параллакса.
Время аккомодации вдаль (ВАВ) определяется на основе оценки зрительно-моторной реакции. Это связано с тем, что известный способ определения времени аккомодации вдаль базируется на речедвигательной реакции, в то время как не все дети в возрасте 5-7 лет могут бегло читать вслух.
Голову исследуемого фиксируют на специальной подставке. На расстоянии 33 см от глаз помещают тест-объект, на котором испытуемый удерживал взгляд до подачи сигнала на установку, расположенную в 5 м по той же зрительной оси. В условиях стандартной освещенности одновременно с включением электронного секундомера на табло высвечиваются кольца Ландольта, соответствующие остроте зрения вдаль испытуемого. Если обследуемый видит кольцо с заданным направлением разрыва, то он быстро нажимает на кнопку, останавливающую электронный секундомер.
Глазная эргометрия. Принцип метода основан на предъявлении к испытуемому интенсивной зрительной нагрузки по различению приближаемых к глазам тест-объектов.
Показатель устойчивости аккомодации (ПУА) определяется следующим образом. На указанном выше эргометре измеряют ближайшую точку аккомодации правого глаза. Затем проводится эргография, заключающаяся в исследовании динамики ближайшей точки ясного видения в условиях 3-минутного максимального напряжения аккомодации (различение приближаемых к глазу тест-объектов).
Состояние физиологического "покоя"" аккомодации изучают следующим образом. К глазу испытуемого приставляют линзу +3,0 Дптр, что вызывает расслабление аккомодации. При этом обследуемый называет указываемые ему с расстояния 33,3 см буквы (шрифт №1 таблицы Головина-Сивцева для ближнего зрения). Если же полного расслабления аккомодации ("покоя") не происходит, испытуемый называет буквы только после определенного приближения их к глазу. В этом случае констатируют явление остаточного напряжения аккомодации, возникающее из-за нарушения динамического равновесия мышц антагонистов.
Световая чувствительность. Состояние световой чувствительности определяется на адаптометре АДМ во время часовой теновой адаптации по унифицированной методике.
Скорость и объем переработки зрительной информации (СПЗИ). Исследование СПЗИ проводится по тестам Уэстона. Элементами теста являляются кольца Ландольта, объединенные в 16 групп по16 колец в каждой (всего в таблице 256 колец). Разрывы колец направлены по одному из четырех случайных направлений: вверх, вниз, вправо, влево. Перед испытуемым ставится задача как можно скорее обнаружить и вычеркнуть все кольца с заданным направлением разрыва.