Технология ReLEx® SMILE / Рефракция / Главная страница

SMILE Удаление лентикулы через малый разрез (Small Incision Lenticula Extraction), или SMILE, является новой технологией «безлоскутной» («flapless») кераторефракционной хирургии, созданной на базе концепции ReLEx® – «refractive lenticule extraction», к которой относится также технология фемтосекундного выкраивания поверхностного лоскута и роговичной лентикулы – FLEX (Femto Lenticula EXtraction).

В 2007 г. компания Carl Zeiss Meditec анонсировала выпуск офтальмологического фемтосекундного лазера «Visumax». В 2008 г. Sekundo W. и Blum M. выполнили первую фемтолазерную рефракционную экстракцию лентикулы – технология ReLEx® FLEX. В 2009 г. появились первые публикации о создании технологии ReLEx® SMILE. Начиная с 2007 г. в системе ресурсов PubMed и WebScience появилось более 230 статей, посвящённых технологии SMILE. В международной системе измерений СИ приставка фемто — к наименованию единицы физической величины служит для образования наименований дольных единиц, по размеру равных 10-15 долей исходных единиц. Обозначение: русское ф, международное f.

С начала 2000х гг. основными областями применения фемтосекундных лазеров в офтальмологии стали следующие:

Лазерная коррекция близорукости, дальнозоркости и астигматизма:
- фемтолазерный микрокератом – выкраивание поверхностного лоскута роговицы для операции FemtoLASIK;
- технология ReLEx FLEX («Femto Lenticula Extraction»);
- технология ReLEx SMILE («SMall Incision Lenticula Extraction»).
Имплантация интрастромальных колец при кератоконусе.
Различные виды послойной или сквозной кератопластики.
Фемтолазерная хирургия катаракты и глаукомы.

В первую очередь фемтосекундные лазеры начали применять для выкраивания поверхностного лоскута роговицы при операции LASIK (в этом случае технология именуется FemtoLASIK). Они стали хорошей альтернативой механических и водоструйных микрокератомов. При технологии FemtoLASIK, по данным большинства авторов, выкраивается более предсказуемый и тонкий лоскут, толщина которого практически одинакова во всех его участках, и отмечается более прочная адгезия роговичного лоскута, по всей видимости, за счёт микроврастания эпителия по краю среза. Косвенно такое микроврастание эпителия подтверждается тем, что биомикроскопически зона фемтолазерного среза поверхностного лоскута визуализируется очень чётко в виде полоски ткани серо —белого цвета в поверхностных слоях роговицы. Но имеются данные, что реальная толщина лоскута после FemtoLASIK всё же отличается от заявленной, и имеются неравномерности среза лоскута, как и в случае применения механических микрокератомов.

На рынке в настоящее время представлены различные типы коммерческих фемтосекундных лазеров, в том числе «Visumax» (Carl Zeiss, Германия), «IntraLase™ FS» (AMO, США), «Wave Light FS200» (Alcon, США), «Femto LDV» (Швейцария) и др.

Показания к операции SMILE для коррекции аметропий:

Единственное юридически обоснованное показание – мотивация пациентов или желание избавиться от очков и МКЛ именно с помощью фемтосекундной технологии SMILE (!).
Медицинские условия:
- толщина роговицы, как правило, не менее 500 микрон;
- горизонтальный диаметр роговицы желательно не менее 11,2 мм и не более 12,8 мм;
- отсутствие выраженных проявлений синдрома «сухого глаза» и «старых» помутнений роговицы;
- в случае выполнения операций по технологиям ReLEx® сфероцилиндрическая сумма не должна превышать –10,0 дптр, а цилиндр не более 4,0 дптр; технологии ReLEx® SMILE и FLEX невозможны при гиперметропии.

Распространенным является мнение о невозможности проведения дополнительной коррекции после SMILE. В действительности же существует несколько способов, позволяющих нивелировать недостаточно полный оптический эффект после проведения SMILE. Выбор способа зависит от толщины «крышки» роговицы. В том случае, если толщина «крышки» не превышает 100–110 мкм, то при помощи программы «Circle», предусмотренной в фемтосекундной системе VisuMax, возможен перевод «крышки» во «флэп» с последующей коррекцией по технологии LASIK. При более значительной толщине «крышки» возможно создание нового LASIK-интерфейса с дополнительной зоной абляции роговицы. Однако не стоит забывать, что при таком подходе имеется риск перфорации «крышки» во время отсепаровки тканевых мостиков, а также повреждения боуменовой мембраны с вертикальным прорывом пузырьков под эпителий. В связи с этим точное измерение толщины «крышки» роговицы перед проведением повторного вмешательства является обязательным условием. Альтернативным способом дополнительной коррекции после SMILE является ФРК, однако послеоперационная реабилитация в этом случае занимает более длительный период времени.

Этапы операции SMILE

Местная капельная анестезия (например Alcain 0,3%) и установка векорасширителя.
Выкраивание интрастромальной лентикулы и роговичного «клапана» (толщина клапана – 100-140 мкм) с инцизией малого размера только на фемтосекундном лазере Visumax® (Carl Zeiss Medirec AG);
Отсепаровка с помощью специальных микрохирургических инструментов (шпателей) внутристромальной лентикулы (диаметр – 6,0-7,0 мм и «ступенька» 15 мкм) и её удаление через малый разрез (2,0-4,2 мм);
Промывание роговичного кармана (пространства между «клапаном» и интактным роговичным ложем) раствором BSS;
Инстилляция дезинфицирующих капель и кортикостероидов;
Удаление векорасширителя, пациент отпускается домой с последующим стандартным временным контролем (на следующий день, через неделю и т.д.).

В первые часы после операции SMILE у пациентов отмечается лёгкий роговичный поверхностный синдром, как при операции LASIK, заключающийся в умеренном или незначительном слёзотечении и светобоязни, проходившими через 3-4 часа. На следующий день после операции SMILE передний отрезок глаза выглядит обычно практически интактным. Иногда определяется «ступенька» после удаления лентикулы, а зона роговичного кармана практически не определяется. У некоторых пациентов, оперированных, как правило, по поводу высокой степени миопии, а также с наличием радужки карего цвета или с воспалительными изменениями в послеоперационном периоде чётко визуализировались край («ступенька») удалённой лентикулы и зона роговичного кармана на следующий день после операции SMILE. При кератотопографическом исследовании область оперативного вмешательства после технологии SMILE определяется в виде чёткого «низкодиоптрийного» участка «холодных» цветов с ровными краями в оптической зоне роговицы.

Субъективно после технологии SMILE пациенты не отмечают серьёзных проявлений синдрома «сухого глаза», у них отсутствует точечная эпителиопатия в центральных и парацентральных зонах роговицы, отмечаемая после технологии LASIK в раннем послеоперационном периоде. Однако исследования роговичной чувствительности показывают её снижение, такое же, как и после проведения операции LASIK с применением механического микрокератома.

Биомеханические свойства роговицы после SMILE

Изначально компания Carl Zeiss Meditec активно позиционировала технологию SMILE, как рекомендованную, в первую очередь, для военных, спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни. Кроме того, заявлено, что данная технология позволяет в большей степени сохранять стабильность роговицы по сравнению с ФРК и ЛАЗИК.

Известно, что изменение прочностных свойств фиброзной оболочки глаза после различных фоторефракционных вмешательств во многом определяется технологией лазерного воздействия, областью и глубиной облучения роговицы, а также ее толщиной на заключительном этапе. Это подтверждают результаты различных экспериментов, которые показывают, что передние стромальные волокна более компактны (расположены упорядоченно и параллельно друг к другу) и прочнее связаны между собой по сравнению с задними. Из этого может следовать, что облучение поверхностных слоев роговицы приводит к более заметному снижению прочностных характеристик фиброзной оболочки. Однако, при SMILE передние (более прочные) отделы роговицы остаются интактными (за исключением 2–4-миллиметровой зоны разреза), что теоретически позволяет сохранить прочность фиброзной оболочки в отличие от других лазерных вмешательств.

Влияние направления резов напрямую влияет на прочностные свойства роговицы - горизонтальные резы (при SMILE) имеют меньшее отрицательное влияние на механопрочность роговицы, чем вертикальные (при формировании флэпа).

На сегодняшний день в клинической практике для определения биомеханики роговицы используется метод динамической двунаправленной аппланации роговицы с помощью анализатора глазного ответа (Ocular Response Analyzer – ORA), который дает оценку по следующим параметрам: корнеальный гистерезис и фактор резистентности роговицы. Достоверность представленных показателей при интактной роговице не вызывает сомнений, тогда как при оценке биомеханических свойств роговицы после фоторефракционных вмешательств полученные с помощью ORA результаты могут носить противоречивый характер, не всегда отражают реальное состояние прочностных свойств фиброзной оболочки глаза, что не позволяет считать их достаточно точными.

Состояние слезной пленки и поверхности глаза после SMILE

Роговица является одной из наиболее иннервированных тканей человека. Иннервация роговицы осуществляется главным образом за счет чувствительных волокон глазной ветви тройничного нерва, преимущественно длинных цилиарных нервных волокон. Последние, проникая в роговицу, распространяются радиально в пределах передней стромы, по направлению от периферии к центру роговой оболочки. Часть наиболее тонких волокон проникает через боуменову мембрану, создавая плотную сеть, известную как суббазальное или терминальное интраэпителиальное нервное сплетение.

Нервные волокна разветвляются как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении между боуменовой мембраной и слоем базальных клеток. В процессе операции ЛАЗИК происходит пересечение этого нервного сплетения микрокератомом либо фемтосекундным лазером, после чего остается лишь тонкая часть ножки клапана, через которую эти нервы проникают в роговицу.

Последующая эксимерлазерная абляция еще больше повреждает нервные волокна. В связи с этим, снижается чувствительность роговицы, которая сохраняется до завершения регенерации нервных волокон. Снижение чувствительности роговицы приводит к уменьшению частоты мигательных движений глаза, что, в свою очередь, вызывает эпителиопатию роговицы, известную как LASIK-индуцированная нейротрофическая эпителиопатия, а также подсыхание поверхности глаза, вследствие чего пациенты ощущают сухость глаз. Бесспорно, существуют и другие факторы, провоцирующие синдром «сухого глаза», однако основной причиной является частичная деиннервация роговицы.

С самого начала ожидалось, что применение технологии SMILE позволит снизить частоту и выраженность проявлений послеоперационного «сухого глаза» по сравнению с LASIK, поскольку передняя часть роговицы остается интактной, за исключением небольшой 2-4-миллиметровой зоны разреза. В этой связи проведено множество сравнительных исследований по изучению чувствительности роговицы с использованием эстезиометрии и конфокальной микроскопии. Конечно, технология SMILE, как и любая другая кераторефракционная операция, сопряжена с риском развития синдрома «сухого глаза», хотя его появление может быть обусловлено и другими причинами. Доказано, что слишком поверхностное формирование лентикулы повышает риск повреждения суббазального нервного сплетения. В связи с этим выбор оптимальной глубины для создания лентикулы является важным условием, которое необходимо соблюдать для предупреждения развития синдрома «сухого глаза». Технология SMILE при сопоставлении ее результатов с результатами после ФРК и LASIK представляется менее инвазивной, соответственно более безопасной и способствует уменьшению риска развития синдрома «сухого глаза».

Аберрации высокого порядка после SMILE

В 1994 году Liang et al. впервые предложили использовать датчик волнового фронта Шака-Хартмана для определения аберраций глаза человека, а уже в 1999 году эта технология была внедрена в рефракционную хирургию и получила широкое распространение. Аберрометры расширили арсенал лазерной рефракционной хирургии, благодаря чему стало возможным проводить не только сфероцилиндрическую коррекцию, но и коррекцию аберраций высокого порядка.

Аберрации глаза (общие) принято делить на роговичные и внутренние (хрусталиковые), однако больший вклад в них вносят роговичные аберрации. В дальнейшем было выявлено, что рефракционные операции, изменяя переднюю поверхность роговицы, также индуцируют роговичные аберрации высокого порядка. Внутренние аберрации имеют меньшее значение, однако, они могут частично компенсировать индуцированные роговичные аберрации после рефракционной хирургии.

В научной литературе все чаще сообщается, что технология SMILE индуцирует меньше аберрации высокого порядка в сравнении с LASIK.

Как известно, кома является аберрацией, характеризующей асимметричность оптической системы глаза, её значения возрастают при иррегулярности роговицы, наклонах ее поверхности, а так же при децентрациях оптической зоны. При коррекции астигматизма по технологии SMILE, задняя поверхность лентикулы выкраивается в форме эллипса, в этой связи высказывалось мнение, что это может приводить к некоторой асимметрии роговицы. Кроме того, края лентикулы так же могут вызывать кому.

Технология SMILE с кросслинкингом

С момента появления технологии SMILE на ее основе активно разрабатывались различные варианты вмешательства. В настоящее время одной из наиболее распространенных модификаций является комбинация SMILE с кросслинкингом роговичного коллагена (КРК). Изначально КРК разрабатывался с целью замедления или остановки прогрессирования кератоконуса. Суть КРК заключается в укреплении стромы роговицы. В классическом варианте КРК предполагает обработку роговицы рибофлавином (витамином В2) через деэпителизированную роговицу с последующим ее облучением ультрафиолетовым (УФ) лазером с длиной волны 370 нм.

Модификация SMILE с кросслинкингом (SMILE Extra) позволяет расширить критерии отбора потенциальных пациентов, которым раньше провести коррекцию аметропии по технологии SMILE не представлялось возможным, например, ввиду тонкой роговицы. Данная модификация предполагает введение раствора рибофлавина в карман стромы роговицы, который образуется после экстракции лентикулы, после чего выполняется кратковременное облучение УФ-лазером. В настоящее время не существует стандартизированного протокола для проведения SMILE в данной модификации. Разные авторы предлагают различные технологии, отличающиеся такими параметрами, как концентрация используемого рибофлавина (0,1% или 0,25%), экспозиция облучения (от 45 до 60 сек), а также мощность УФ-излучения (от 18 до 45 мВт/см²) при различной суммарной энергии лазерного излучения (от 0,8 Дж/см² до 3,4 Дж/см² ).

По мнению тех же авторов, SMILE Extra может быть рекомендована не только для расширения показаний к проведению вмешательства, но и для профилактики кератоэктазий у пациентов с тонкой роговицей. Представленные результаты исследований демонстрируют эффективность и безопасность данной технологии, хотя в редких случаях наблюдаются и осложнения. Одним из наиболее распространенных осложнений комбинированной технологии SMILE Extra является послеоперационное помутнение роговицы (хейз). Возможность развития послеоперационных осложнений диктует необходимость продолжения исследований по поиску оптимальных параметров лазерного вмешательства.

Ограничения технологии SMILE

Технология SMILE и центровка лазерного лечения

Как известно, точность центровки при выполнении лазерной коррекции имеет одно из ключевых значений значение в рефракционной хирургии, а ее погрешность может быть причиной снижения остроты зрения, иррегулярного астигматизма, ореолов, бликов, снижения контрастной чувствительности и монокулярной диплопии.

На сегодняшний день не существует стандартизированного метода определения центра оптической оси в процессе операции SMILE, в связи с чем оперирующему хирургу предоставляется выбор проводить центровку лазерной коррекции по зрачку, либо по вершине роговицы, что является причиной погрешности и одним из недостатков данной кераторефракционной технологии.

Хирурги, выполняющие центровку по зрачку, чаще всего ссылаются на то, что именно зрачок определяет пучок света, проходящий через глазное яблоко и формирует изображение на сетчатке. При центрировании по вершине роговицы хирурги ориентируется по отражению света на передней поверхности роговицы, это мнимое изображение, которое также известно, как первое изображение Пуркинье – Сансона. Сторонники такого подхода аргументируют свой выбор тем, что вершина роговицы является ближайшей измеримой точкой к зрительной оси, вместе с тем размер зрачка может изменятся на протяжении всей операции в ответ на различные стимулы, поэтому такой подход не является оптимальным. Хотя дискуссии по поводу методов центровки лазерной коррекции все еще ведутся, многие исследования показывают, что центровка по вершине роговицы обеспечивает более приемлемые результаты по сравнению со зрачковой центровкой. Однако оба способа не гарантируют точного попадания по зрительной оси, так как редко совпадают с ней.

Как известно, зрительная ось является абстрактной прямой, соединяющей объект фиксации и центр фовеа. Вместе с тем, зрачковой осью называют линию, проходящую перпендикулярно роговице через центр зрачка. Клиническое значение имеет угловая разница между зрачковой и зрительной осями, так называемый угол каппа. Так как угол каппа нельзя визуализировать, в клинике оценивают расстояние между точками фиксации и центром зрачка, получаемое при помощи кератотопографии, это расстояние соответствует степени децентрации и выражается в миллиметрах.

В норме фовеа лежит слегка темпоральнее относительно точки, в которой ось зрачка пересекается с задним полюсом глазного яблока, поэтому у большинства людей в общей популяции угол каппа имеет слегка положительные значения. Srivannaboon et al. сообщили о довольно низких значениях положительного угла каппа у большинства из общей популяции миопов и эмметропов. В 408 из 420 глаз (97%) миопов, готовящихся к рефракционной хирургии, наблюдался положительный угол каппа 0,5 мм и менее.

Большой угол каппа в коррекции миопического астигматизма приводит к децентрации абляции, что является причиной возникновения аберрации и , как следствие, возникновения у пациентов жалоб, связанных с ореолами и бликами. Децентрация более чем на 0,6 мм существенно влияет на визуальные результаты операции. Это особенно актуально в коррекции гиперметропии, так как у этих пациентов, как правило, встречаются большие значения угла каппа, кроме того, гиперметропы имеют меньшую функциональную оптическую зону, в связи с чем более чувствительны к децентрации.

Таким образом, можно сделать вывод, что проведении лазерной коррекции с центровкой по вершине роговицы дает наиболее оптимальный результат. Однако, при выявлении большого угла каппа (>0,6 мм) на этапе диагностики, что можно сделать при помощи роговичной топографии, рекомендуется проводить его корректировку либо отказывать таким пациентам в операции во избежание отрицательных результатов.

Технология SMILE и циклоторсия

Как известно, смещения глазного яблока во время операции может осуществляться по 6 различным осям. Первые три вида смещений глазного яблока возможны по прямолинейным осям (горизонтальной, вертикальной и переднезадней). Они, как правило, возникают в результате смещения головы относительно операционного микроскопа.

Вторые три вида движений характеризуются вращениями глазного яблока вокруг этих же осей. Вращение глазного яблока вокруг его переднезадней оси называется циклоторсией.

Движения глазных яблок можно описать как вращения сферы вокруг трех ортогональных осей, которые пересекаются в центре этой сферы. Эти движения осуществляются тремя парами глазодвигательных мышц. Вращение глазного яблока вокруг его горизонтальной оси обеспечивается верхними и нижними прямыми мышцами, вокруг его вертикальной оси наружными и внутренними прямыми мышцами, вращение же вокруг переднезадней оси осуществляются за счет верхних и нижних косых и прямых мышц.

Циклоторсия является нормальным физиологическим механизмом, который позволяет поддерживать бинокулярное зрение при различных наклонах головы. В результате наклона головы происходит рефлекторное смещение глаз в противоположном направлении, что позволяет сохранить стабильное изображение на сетчатке обоих глаз. Согласованное движение глазодвигательных мышц, вращающих глаз вокруг переднезадней оси, обеспечивается вестибулоокулярным рефлексом, который активируется в результате движения жидкости и возбуждения волосковых рецепторов в ампулах вертикальных полукружных каналов.

В зависимости от направления вращения глазного яблока вокруг переднезадней оси различают эксциклоторсию и инциклоторсию.

Эксциклоторсия – это наклон верхней части вертикального меридиана глазного яблока в сторону виска. Инциклоторсия, напротив, – это наклон верхней части вертикального меридиана глазного яблока в сторону носа. В различных исследованиях изучалась пропорциональность распределения между этими двумя видами циклоторсии, а так же их величинами, однако не замечено четкого отклонения глаз в ту или иную, а результаты различных исследований несут противоречивый характер.

Циклоторсия имеет две формы: статическую и динамическую.

Статическая циклоторсия возникает при переходе положения тела человека из вертикального в горизонтальное. Динамическая циклоторсия характеризуется движениями глазного яблока непосредственно во время лазерного воздействия. Перед выкраиванием лентикулы в процессе операции SMILE контактное стекло фемтосекундного лазера плотно удерживает глазное яблоко, что обеспечивает его неподвижность, поэтому контроль динамической циклоторсии в этом случае не является необходимым. Между тем, во избежание возможных ошибок очень важно учитывать наличие статической циклоторсии, поскольку все предоперационные обследования пациента выполняются в положении сидя, а сама операция в положении лежа.

Известно, что циклоторсия является динамическим параметром и иногда может варьироваться у одного и того же индивидуума в пределах нескольких градусов.

Изучалась так же зависимость между циклоторсией и различными факторами, такими как пол, возраст, осевая длина глаза, параметры кератометрии, длительность лазерного воздействия на роговицу и т.д. Однако прямой зависимости между исследуемыми факторами не наблюдалось, либо она имела место, но носила противоречивый характер у различных исследователей.

По данным различных исследований, средние значения циклоторсии находятся в пределах 2-4 градусов, однако нередко могут превышать 10, а иногда составлять более 20-ти градусов.

В своем исследовании с использованием векторного анализа Alpins N. показал, что при ошибке на 5 градусов недокоррекция составит 1,5%, на 15 градусов – 13,4%, а при ошибке на 30 градусов недокоррекция может достигнуть и вовсе 50%. В связи с чем контроль циклоторсии крайне необходим в коррекции астигматизма, особенно высокой степени.

На сегодняшний день большинство лазерных установок оборудовано встроенными автоматическими системами регистрации радужной оболочки глаза, т.н. «трекерами» для отслеживания и компенсации всех движений глаз пациентов во время операции, в режиме реального времени.

Различают автоматические системы регистрации радужной оболочки глаза двух видов. Первые оборудованы только следящей системой за движением глаза в плоскости (Eye tracker), в этом случае непосредственно перед началом лазерной абляции происходит «захват» зрачка для компенсации всех видов движения глазного яблока за исключением циклоторсии. Вторые, помимо следящей системы за движением глаза в плоскости, используют также принцип распознавания индивидуального рисунка радужки (Iris Recognition). Такая система в режиме реального времени сравнивает фактический рисунок радужки на операционном столе с предоперационным, «эталонным» рисунком радужки, получаемым на этапе диагностики при помощи аберрометров.

Недавние сравнительные исследования результатов коррекции миопического астигматизма по технологиям FemtoLASIK и SMILE показали меньшую эффективность технологии SMILE. Причина таких результатов объясняется отсутствием автоматической системы регистрации радужной оболочки глаза в фемтолазерной установке «VisuMax», на которой выполняется операция SMILE. Такая система предусмотрена в большинстве эксимерлазерных установках, на которых выполняется операция LASIK. В этой связи актуальными остаются альтернативные способы контроля циклоторсии, которые были известны ранее, среди них: цилиндр Джексона, стержень Мэддокса, видеокератография, ручная кератометрия, трехмерная инфракрасная видеоокулография, ручная разметка роговицы, навигационные системы и т.д.

Общим признаком для способов контроля циклоторсии являются этапы определения циклоторсии. На первом этапе фиксируется горизонтальный меридиан роговицы пациента перед операцией, когда пациент находится в положении сидя. Этот этап, чаще всего, выполняется либо от руки с помощью различных микрохирургических инструментов и краски, либо с помощью различных цифровых систем маркировки. На втором этапе, когда пациент лежит на операционном столе, регистрируется возможное отклонение глаза от изначальной позиции.

Наибольшей популярностью пользуется ручная разметка роговицы с использованием различных маркеров. Elizabeth P. et al. сравнили точность автоматической системы регистрации радужки и ручной маркировки роговицы пациента. Результаты показали отсутствие статистически значимых различий между двумя способами.

В исследовании Popp N. et al. сравнивались 4 различных способа разметки роговицы: с использованием горизонтального луча света щелевой лампы, маятникового разметчика, пузырькового разметчика и тонометрического разметчика. Авторы отметили, что наиболее точным оказался маятниковый разметчик, чуть менее точными оказались разметка по горизонтальному лучу света щелевой лампы и пузырьковый разметчик, от тонометрического разметчика авторы рекомендовали отказаться, так как он оказался менее точным. Кроме того было отмечено, что помимо точной разметки горизонтального меридиана, важно еще не допускать вертикального смещения метки в противном случае это явится причиной погрешности при прикладывании транспортира для измерения циклоторсии. По вертикальной точности разметка по горизонтальному лучу света щелевой лампы оказалась наиболее точной.

Наиболее удобными оказались разметка по горизонтальному лучу света щелевой лампы и пузырьковый разметчик, менее удобным оказался маятниковый разметчик из-за дополнительного веса маятника, крайне неудобным был тонометрический разметчик.

Ganesh S. et al. одним из первых предложил использовать разметку роговицы в коррекции миопического астигматизма по технологии SMILE. Для разметки горизонта роговицы в сидячем положении тела пациента, авторы предложили использовать пузырьковый разметчик и краску. В операционной в качестве ориентира для определения циклоторсии использовали сетку в окуляре фемтолазерной установки «VisuMax». Компенсацию циклоторсии проводили на этапе «предокинга» путем вращения контактного стекла фемтолазерной установки «VisuMax» до сопоставления меток роговицы и горизонтальной линии сетки окуляра. Авторы сообщили, что предложенная методика позволила добиться лучших визуальных и рефракционных результатов лазерной коррекции миопического астигматизма по технологии SMILE по сравнению с контрольной группой, где контроль циклоторсии не проводился.

Аналогичное исследование провели Chen P. et al.. Отличался лишь способ разметки роговицы, который проводили с использованием одноразового карандаша-разметчика, ориентируясь при этом на горизонтальный луч света щелевой лампы. Визуальные и рефракционные результаты были лучше в группе с учетом циклоторсии по сравнению с контрольной группой. При помощи векторного анализа было доказано, что положительные результаты были достигнуты за счет осевой корректировки астигматизма.

Ранее сообщалось, что в связи с низким давлением вакуума в фемтолазерной установке «VisuMax» крайне не рекомендуется выполнять ротацию контактного стекла, так как это может привести к полному срыву вакуума во время фемтодиссекции со всеми вытекающими интраоперационными осложнениями. В связи с этим Kose B. et al. предложили сопоставлять роговичные метки с горизонтальной линией сетки в окуляре фемтолазерной установки «VisuMax» до начала «докинга», путем корректировки наклона головы пациента. Авторы отметили, что активно используют данную технику в клинической практике для коррекции миопического астигматизма по технологии SMILE.

В последнее время все чаще сообщается об использовании навигационных систем для определения циклоторсии глазного яблока. Принцип их работы базируется на фоторегистрации и сравнении опорных структур глаза, таких как радужка и сосуды склеры, в вертикальном и горизонтальном положениях тела человека.

Lin H. et al. сравнили точность определения циклоторсии разметки роговицы и навигационной системы «Verion» (Alcon Laboratories, Форт-Уэрт, Техас, США), активно использующейся в катарактальной хирургии.

Авторы сделали вывод, что метод разметки оказался менее надежным и точным по сравнению с навигационной системой «Verion», так как роговичные метки не всегда сохранялись до операции. Кроме того, навигационная система «Verion» гораздо удобнее, так как не приходилось проводить разметку роговицы. Webers V. et al. провели аналогичное исследование, в котором так же сравнивались разметка роговицы и навигационная система «Verion» для определения циклоторсии. Результаты исследования показали, что разметка роговицы была чуть менее точной, однако это не повлияло на послеоперационную НКОЗ и величину цилиндрического компонента рефракции.

В исследовании Pallas A. et al. была предпринята попытка улучшить точность метода разметки роговицы при помощи смартфона и специально разработанного программного обеспечения «toriCAM». Работа программного обеспечения основана на использовании камеры и гироскопа смартфона и доступна для операционной системы iOS. Суть метода заключалась в разметке роговицы, после чего точность роговичной метки уточнялась при помощи фото-регистрации глаза смартфоном. Благодаря разработанной методике авторам удалось повысить точность разметки роговицы практически в 2 раза.

Аналогичным путем пошли Khatib Z. et al., в своем исследовании авторы сравнили точность определения циклоторсии разметки роговицы со смартфоном и навигационной системы «Verion». Авторами была разработана специальная программа «iToric Patwardhan», аналогичная «toriCAM», только для операционной системы Android. Результаты показали, что метод разметки роговицы со смартфоном позволил значительно повысить точность определения циклоторсии и максимально приблизить эти значения к эталонным, полученных на навигационной системе «Verion». Авторы отметили, что предложенная методика может стать хорошей альтернативой навигационным системам для определения циклоторсии, которые не являются доступными с экономической точки зрения.

В исследовании Kose B. et al. была использована навигационная система «Callisto» (Carl Zeiss Meditec AG, Йена, Германия) для контроля циклоторсии в коррекции миопического астигматизма по технологии SMILE. В проведенном исследовании навигационная система «Calisto» была подключена к операционному микроскопу «VisuMax». Для получения опорных изображений, до операции пациентам проводилась фото-регистрация глаз при помощи оптического когерентного биометра «IOL Master 700» (Carl Zeiss Meditec AG, Йена, Германия) в вертикальном положении тела. В процессе операции циклоторсия измерялась при помощи функции «Z-align», путем сравнения фактического и опорного изображений. Корректировка циклоторсии проводилась путем наклона головы пациента до сопоставления осей фактической и опорной меток (подсвечивалась в окуляре) роговицы. Результаты сравнивались с контрольной группой, где коррекция астигматизма по технологии SMILE проводилась без учета циклоторсии. Были получены статистически значимые различия как по визуальным, так и по рефракционным показателям в пользу группы с учетом циклоторсии. Данная аппаратная связка была рекомендована авторами как эффективный и удобный способ компенсации циклоторсии в коррекции миопического астигматизма по технологии SMILE.

Таким образом циклоторсия является актуальной проблемой в коррекции миопического астигматизма по технологии SMILE. На сегодняшний день в фемтолазерной установке «VisuMax» отсутствует автоматическая система контроля за циклоторсией, в связи с чем предлагаются различные способы ее компенсации. Наиболее популярными из них являются разметка роговицы и навигационные системы. Каждый из предлагаемых способов демонстрирует свои преимущества и позволяет улучшить визуальные и рефракционные результаты операции. Однако каждый из них имеет и недостатки, что объясняет отсутствие унифицированного алгоритма компенсации циклоторсии. В этой связи все еще остается актуальным вопрос о разработке технологии компенсации циклоторсии в коррекции миопического астигматизма по технологии SMILE.