Травматические катаракты

• Классификация
• Клиническая картина
• Хирургическое лечение

Травматическая катаракта является наиболее частым следствием проникающих ранений переднего отрезка глазного яблока.

Характер изменения хрусталика в различных случаях прободных ранений бывает разным. Например, частичное помутнение хрусталика почти не оказывает влияния на течение раневого процесса, тогда как полное разрушение хрусталика само по себе может привести к гибели глаза.

Травматическая катаракта является одной из основных причин инвалидности преимущественно молодых людей. Среди инвалидов по зрению, потерявших прежнюю специальность, 70,9 % составляли лица с монокулярной афакией и травматической катарактой. 

Частота травматической катаракты колеблется от 25 до 50 % среди исходов травм глазного яблока в мирное время. При прободных ранениях глазного яблока катаракта развивается в 39,8-47,1 % случаев, а при контузиях - в 20- 37 %, в том числе в 13 % с дислокацией хрусталика. 
Среди лиц, прооперированных по поводу травматической катаракты, в 80,7 % случаев она явилась следствием прободного ранения, а в 19,3 % - контузий.

Классификация

Единой общепринятой классификации травматической катаракты, учитывающей все аспекты заболевания (этиопатогенетические, морфологические, клинические и хирургические), до настоящего времени не существует.

По степени прогрессирования катаракты:

• стационарные (непрогрессирующие);
• медленно прогрессирующие;
• быстро прогрессирующие, вызывающие повышение внутриглазного давления и не вызывающие повышения внутриглазного давления.

По состоянию капсулы хрусталика:

• без разрыва капсулы;
• с разрывом капсулы;
• разрушение хрусталика.

По наличию инородного тела, вызвавшего ранение глаза: с/без инородного тела;

По местонахождению хрусталика:

• без смещения хрусталика,
• с подвывихом,
• с вывихом в переднюю камеру, в стекловидное тело

М. Скрипниченко добавляет к этой классификации мигрирующий вывих хрусталика, когда последний свободно перемещается из передней камеры в стекловидное тело и обратно.

Наиболее приемлемой является классификация дислокаций хрусталика, предложенная Н. П. Паштаевым.
Он различает:

• подвывих хрусталика I степени - хрусталик не имеет бокового смещения по отношению к оптической оси глаза, но возможны незначительные смещения вдоль оптической оси; при этом наблюдается иридоденез, уменьшение или увеличение глубины передней камеры; волокна цинновой связки частично разорваны;
• подвывих хрусталика II степени - хрусталик имеет боковое смещение, смещается в сторону сохранившихся волокон цинновой связки, при значительном разрыве цинновой связки можно видеть экватор хрусталика даже с узким зрачком, наблюдаются неравномерное углубление передней камеры, выраженный факоденез, иридоденез, световые лучи проходят через периферические отделы хрусталика, при этом наблюдается миопическая рефракция;
• подвывих хрусталика III степени - цинновая связка разорвана больше чем на половину своей окружности, край хрусталика смещен за оптическую ось глаза, может значительно отклониться в стекловидное тело, наблюдается афакическая рефракция;
• вывих хрусталика в переднюю камеру - наблюдаются изменения со стороны роговицы, радужки, угла передней камеры, резкий подъем внутриглазного давления, быстрая потеря зрительных функций;
• вывих хрусталика в стекловидное тело - автор различает:
  • хрусталик, фиксированный спайками к сетчатке, к диску зрительного нерва, цилиарному телу и в центре витреальной полости;
  • хрусталик подвижный, свободно перемещающийся в стекловидном теле;
  • хрусталик мигрирующий, перемещающийся из стекловидной полости в переднюю камеру и обратно.

А. В. Степанов выделяет в качестве отдельной нозологической формы постконтузионный дислокационный интраокулярный синдром, клинически выражающийся в:

• паралитическом мидриазе,
• подвывихе или вывихе хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело,
• грыже стекловидного тела,
• остром повышении внутриглазного давления (ВГД),
• резком понижении зрительных функций.

Чаще при контузиях хрусталик сохраняет свои форму и объем. Контузионные помутнения хрусталика могут быть локальными - точечными, диссиминированными, зонулярными, розеточными, звездчатыми и диффузными. При контузиях глазного яблока, сопровождающихся повреждением хрусталика, почти всегда имеются патологические изменения окружающих хрусталик структур глаза.

В последнее время А. Ф. Шураевым предложена клиническая характеристика и классификация травматических катаракт. В основу предлагаемой для обсуждения классификации положены два принципа: техническая возможность выполнения операции и исходное состояние зрительных функций.
Предлагается все травматические катаракты разделить на четыре категории

• Катаракта I - полная, полурассосавшаяся, пленчатая, без дислокации хрусталика, без рубцов роговицы либо с рубцами вне оптической зоны, без дефектов радужки, при сохранении структуры стекловидного тела. Функции сетчатки и зрительного нерва не изменены, что подтверждается электрофизиологическими исследованиями.
• Катаракта II - полная, полурассосавшаяся, пленчатая, с дислокацией хрусталика, наличием сращенных рубцов роговицы, дефектов радужки, явлениями глаукомы или металлоза начальной стадии. Зрительные функции сохранены.
• Катаракта III - выраженные изменения переднего отрезка глаза: обширные рубцы в оптической зоне, рубцовая деформация и дефекты радужки и зрачка, шварты в стекловидном теле, явления металлоза или глаукомы II стадии. Зрительные функции умеренно снижены.
• Катаракта IV - резкое снижение или полное отсутствие функций сетчатки и зрительного нерва, вызванное отслойкой сетчатки, глаукомой, металлозом, гипотоническим синдромом с начинающейся атрофией глазного яблока

Эта классификация травматических катаракт более походит на классификацию вообще травм глазного яблока. Однако автор использует ее, планируя вид и способ операции, определяя прогноз визуального исхода.

Наиболее удобна в клинической практике классификация стационарных травматических катаракт, разработанная С. Н. Федоровым и Э. В. Егоровой на основе классификации А. В. Хватовой. Она проста и в наибольшей степени отвечает выбору хирургического метода удаления травматической катаракты. В первую категорию стационарных травматических катаракт авторы включили все клинические случаи частичных и полных помутнений хрусталика с полной сохранностью его формы и объема, во вторую категорию - разнообразные полурассосавшиеся и пленчатые катаракты. 

Катаракты первой категории в большинстве случаев (80,8 по данным авторов формировались после контузий глазного яблока, а катаракты второй категории в 85,4 % случаев являлись исходом проникающих ранений глазного яблока.

Клиническая картина

Частота повреждения хрусталика, а также вид формирующихся помутнений его, обширность постравматических изменений других отделов глаза определяются характером его травмы. Проникающие ранения глаза с нарушением целостности капсулы хрусталика, а тем более с разрушением его, относятся к наиболее тяжелым по последствиям. Нужно отметить, что современная контузионная травма характеризуется особой тяжестью, вызывая гибель глаза в 72,2 % случаев. Клинические проявления последствий контузий глаз, осложненных повреждениями хрусталика, более тяжелые, а исходы менее благоприятные, чем при травматических катарактах, вызванных прободными ранениями.

Повреждение капсулы хрусталика создает условия для проникновения влаги передней камеры в хрусталиковое вещество, что приводит к его набуханию, помутнению и распаду. Деструкция и абсорбция хрусталикового вещества, как правило, сопровождаются воспалением глазного яблока, что приводит зачастую к глубоким дистрофическим изменениям его внутренних оболочек, а также к вторичной глаукоме.

При контузиях глазного яблока возможны разнообразные изменения хрусталика: от помутнения различных форм и степеней до смещения и полного вывиха.

Характерные изменения возникают в хрусталике при внедрении в глазное яблоко металлического инородного тела, особенно железного или медного. Первые проявления сидероза в хрусталике обнаруживаются в виде нечетко контурированных пятен ржавого цвета величиной от точечных до 1,5-2,0 мм в диаметре, располагающихся в форме ожерелья под передней капсулой хрусталика. Диаметр этого «ожерелья» обычно равняется 4-5 мм. Спустя несколько месяцев хрусталик полностью мутнеет.

Первые изменения хрусталика при ксеногенном халькозе выражаются в накоплении соединений меди в эпителии хрусталика в форме диска с радиально отходящими от него лучами (лепестками). Это образование имеет зеленовато-желтую окраску и напоминает изображение подсолнечника. 

Из-за той характерной картины катаракта при халькозе получила название катаракты подсолнечника. Обычно она бывает видна при боковом освещении и при биомикроскопии, а в проходящем свете длительное время остается незаметной. Хрусталик полностью мутнеет через несколько месяцев или лет. 
Осложненная катаракта при длительном воздействии на ткани глаза химически активного металлического инородного тела развивается у 63,6 % больных.

Клиническая картина травматической катаракты зависит от множества факторов, имеющих значение как в момент травмы (локализация и величина повреждения капсулы хрусталика, обширность повреждения других структур глаза, внедрение химически активного инородного тела, возможность инфицирования раны), так и в посттравматическом периоде (набухание, деструкция, абсорбция, организация и регенерация хрусталикового вещества, воспалительные и дегенеративные изменения глубоких структур глаза).

Повреждение хрусталика чрезвычайно редко бывает изолированным. В большинстве случаев травматическая катаракта сочетается с травматическими изменениями других структур глазного яблока. Поэтому многие офтальмологи относят все травматические катаракты к осложненным. В хирургическом аспекте осложненными травматическими катарактами следует считать те, при которых сопутствующие патологические изменения глазного яблока могут оказать влияние на оперативную технику, ход операции, течение послеоперационного периода, исход операции и прогноз лечения в целом.

Хирургическое лечение

Вопрос о выборе оптимальных сроков удаления поврежденного хрусталика (в момент первичной хирургической обработки или в отдаленном периоде), а тем более о выборе оптимальных сроков для имплантации интраокулярной линзы взамен удаленного хрусталика до сих пор является предметом дискуссий. 

Общеизвестно, что для достижения лучших визуальных результатов операции и сведения к минимуму возможных осложнений хирургическое вмешательство следует проводить после полного исчезновения воспалительных явлений в глазу, вызванных травмой. Кроме того, установлено, что для нормализации функциональных возможностей глаза необходимо в 2-3 раза больше времени, чем для исчезновения клинических признаков реактивного воспаления.

В офтальмологическую литературу введен термин «стационарная травматическая катаракта», что очень важно в хирургическом аспекте, так как это понятие выражает законченность процессов в хрусталике и окружающих его тканях, обусловленных травмой, и определяет оптимальные сроки хирургического лечения. С учетом этого некоторые авторы рекомендуют проводить хирургическое лечение травматической катаракты не ранее 4-12 месяцев после травмы. Другие исследователи с учетом возможной имплантации интраокулярной линзы считают оптимальным сроком хирургического лечения 1-2 года после травмы.

Многие авторы считают, что раннее удаление травматической катаракты способствует более быстрому выздоровлению поврежденного глаза и восстановлению зрительных функций. В то же время некоторые офтальмологи не исключают возможности различных осложнений, которые трудно прогнозировать в ранней стадии повреждения глаза, и поэтому не поддерживают тактику ранних реконструктивных вмешательств.

Учитывая опыт по обработке прободных ран и тяжелых контузий глазного яблока с разрывом склеры, ранений вспомогательных органов глаза, предлагается сохранить терминологию, принятую в военно-полевой офтальмологии, и разделить по срокам хирургические вмешательства при травматической катаракте на следующие периоды.

1. Первичная экстракция травматической катаракты - во время первичной хирургической обработки раны глазного яблока.
2. Отсроченная экстракция травматической катаракты - в сроки до 2 месяцев.
3. Ранняя экстракция травматической катаракты - в сроки от 2 до 6 месяцев.
4. Поздняя экстракция травматической катаракты - в сроки после 6 месяцев.

Имплантация ИОЛ при наличии необходимых показаний может быть проведена в любой срок.

Хирургическое вмешательство при свежей травматической катаракте следует проводить непосредственно при хирургической обработке раны глазного яблока в случае обширного повреждения капсулы хрусталика, быстром набухании хрусталиковых масс, ущемлении их в ране, когда степень повреждения хрусталика не оставляет сомнений в быстром развитии катаракты, а также в случаях со значительным повышением ВГД. 

Это способствует быстрому стиханию факогенного воспаления, правильной адаптации краев раны, нежному рубцеванию и быстрому заживлению. 

Отсроченное удаление травматической катаракты целесообразно при незначительном повреждении капсулы хрусталика, но в случаях, когда набухание и рассасывание хрусталиковых масс сопровождается легким факогенным воспалением, умеренным повышением внутриглазного давления, отеком роговицы из-за контакта хрусталиковых масс с эндотелием.

Показанием к ранней экстракции травматической катаракты является постепенное полное помутнение хрусталика как с набуханием хрусталиковых масс в капсуле, так и без набухания, а также полурассосавшаяся катаракта при отсутствии гипертензии и явлений иридоциклита.

Показанием для поздней экстракции травматической катаракты служит полное помутнение поврежденного хрусталика без набухания и пленчатая катаракта без признаков воспаления при нормальном тонусе глазного яблока.

Показанием к экстракции контузионной катаракты сразу после травмы является вывих хрусталика в переднюю камеру или под конъюнктиву, а также хрусталик, мигрирующий из витреальной полости в переднюю камеру и обратно. В случаях вывиха хрусталика в стекловидное тело срочное удаление связано с выраженной гипертензией с болевым синдромом, обусловленными его полной подвижностью.

Показанием к плановому хирургическому вмешательству служит подвывих хрусталика с помутнением или даже с сохранением прозрачности, но с нарастающей гипертензией, иридоциклитом, по снижениям зрительных функций и опасностью полного вывиха его в стекловидное тело.

В реабилитации больных с травматическими катарактами самое большое значение имеет адекватно выполненное хирургическое пособие. При удалении стационарных травматических катаракт I категории используют криоэкстракцию, зкстракапсулярную экстракцию, факоэмульсификацию, ленсэктомию.

При выборе метода удаления катаракты с различными степенями абсорбции хрусталикового вещества (II категория) исходят из полноты и равномерности абсорбции хрусталикового вещества, плотности сращений травмированного хрусталика с окружающими тканями. В этих случаях применяют следующие операции: дисцизию, капсулэктомию, иридкапсулэктомию, зкстракапсулярную экстракцию с аспирацией, факофрагментацией и капсулэктомией, удаление пленчатых и полурассосавшихся катаракт с одновременной витрэктомией через плоскую часть цилиарного тела. 

Криоэкстракция возможна при травматической катаракте категории без повреждения капсулы хрусталика и при отсутствии обширных спаек хрусталика с окружающими тканями, в том числе со стекловидным телом. Криоэкстракцию травматической катаракты предпочтительнее проводить и в случае качественных и количественных изменений клеток эндотелия роговицы (в частности, при обширных ранах роговицы, особенно в центральной зоне, когда не показана имплантация искусственного хрусталика). 

При наличии спаек между хрусталиком и окружающими его тканями после их рассечения можно произвести криоэкстракцию травматической катаракты I и II категорий. Удалять катаракту в этих случаях целесообразно через периферическую колобому радужки. 

Метод экстракапсулярной экстракции может быть применен при травматических катарактах с сохранением формы, объема и положения хрусталика. В этих случаях можно провести дозированное вскрытие передней капсулы, эвакуацию ядра и катарактальных масс с визуальным контролем за полнотой удаления. 

Экстракапсулярная экстракция возможна и при нарушении целостности передней капсулы хрусталика и частичной абсорбции его, но при сохранности задней капсулы. Если же имеется значительное помутнение центральной зоны роговицы (более 2 мм), плотность клеток эндотелия не превышает 1600 кл/мм² и не планируется одновременно с экстракцией выполнить трансплантацию роговицы, а также при вывихах и подвывихах хрусталика, следует отдать предпочтение другому методу удаления катаракты.

Метод факоэмульсификации травматической катаракты оптимально показан лицам молодого и среднего возрастов:

• при отсутствии плотного ядра хрусталика, сохранившего свои объем, форму и заднюю капсулу;
• при прозрачной роговице и отсутствии изменений клеток эндотелия;
• при сохранении диафрагмальных свойств радужки;
• когда есть возможность одновременно имплантировать эластичную интраокулярную линзу, не продлевая операционного разреза. Разрез фиброзной капсулы при факоэмульсификации должен быть 2,8-3,0 мм.

В последнее время за рубежом и в ведущих клиниках нашей страны получает распространение метод факоэмульсификации катаракты с программным обеспечением, позволяющим точно дозировать мощность и частоту ультразвуковых колебаний, скорость и объем подачи раствора в пер днюю камеру глаза и интенсивность аспирации катарактальных масс. Доступ к мутному хрусталику осуществляется через тоннельный разрез склеры длиной 3,5-4 мм в 2-3 мм от верхнего лимба. 

При необходимости имплантировать интраокулярную линзу разрез расширяют до 6 мм. Швы на фиброзную капсулу глаза, как правило, не накладывают. Этот метод, как и метод ленсэктомии, отличается малой травматичностью и отсутствием послеоперационного астигматизма.

Метод ленсэктомии наименее травматичен и высокоэффективен при удалении различного вида травматических катаракт, вывихнутых и прдвывихнутых хрусталиков. Его достоинством является возможность одновременного проведения витрэктомии и формирования зрачка при пленчатых катарактах в случаях, когда имеется обширный дефект радужки. 

Ленсзктомия осуществляется через разрез в плоской части цилиарного тела. В неосложненных случаях потеря клеток эндотелия травматической катаракты всего 5-6 %. При удалении катаракты через плоскую часть цилиарного тела исключаются такие осложнения, как тракции цилиарного тела, коллапс глазного яблока, представляется возможность сохранить заднюю капсулу хрусталика, а в случаях помутнения иссекать оптическую часть ее с помощью ленсэктома. Эти операции характеризуются малой продолжительностью, отсутствием послеоперационного астигматизма.

При имеющейся тонкой пленчатой катаракте, не осложненной грубыми сращениями с окружающими тканями, следует проводить ее дисцизию. Если же имеется плотная пленчатая катаракта (в виде соединительнотканной шварты), то показана капсулэктомия. 

В случаях, когда наряду с плотной швартообразной капсулой имеются участки полупрозрачных и мутных хрусталиковых масс, следует проводить комбинированную операцию: аспирацию рыхлых масс, факофрагментацию с помощью факоэмульсификатора и удаление плотной капсулы (капсулэктомия).