Инородное тело роговицы

• Клиническая картина 
• Техника удаления 

Инпородное тело роговицы - это чужеродный для организма предмет, внедрившийся в ткань роговой оболочки, травматическое повреждение роговицы, которое в зависимости от глубины залегания инородного тела может быть проявлением как закрытой травмы глаза (ЗТГ) при повреждении роговой оболочки не на всю толщу и открытой травмы глаза (ОТГ), если фиброзная капсула глаза повреждена инородным телом на всю толщу.

Инородное тело (ИТ) роговицы является поверхностным, если расположено в эпителии или передних слоях собственного вещества, и глубоким, если находится в более глубоких отделах роговицы.

Наиболее частой причиной попадания единичных поверхностных инородных тел в роговую оболочку является работа по металлу при помощи циркулярной пилы, угловой шлифовальной машины («болгарки»).

Сильную воспалительную реакцию: вызывают органические инородные тела, например, частицы дерева, жало пчелы, колосок

В основном патогенез повреждения роговицы при внедрении ИТ складывается из ряда стандартных
этапов:  альтерации тканей, экссудативной фазы с явлениями отека, демаркирующего нагноения с расплавлением тканей, реже, даже в ранние сроки, имеется картина пролиферативных явлений, сопровождаемая перифокальным отеком и формированием капсулы.

Клиническая картина 

• роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм),
• поверхностная инъекция глазного яблока;
• отечность тканей роговины вокруг места залегания инородного тела;
• снижение остроты зрения при локализации инородного тела в области зрачка, зрительные функции не нарушены при локализации инородного тела на периферии роговицы;
• в поверхностных cлоях роговицы обнаруживается инородное тело; отличающееся по цвету и структуре от окружающих тканей

Комментарии: В лёгких случаях при мелком химически инертном инородном теле выраженность перечисленных симптомов незначительная и после удаления инородного тела спустя 1-3 дня все симптомы регрессируют. Если ИТ имеет металлическую природу. как правило вокруг места залегания в роговице имеется венчик окисла металла ржавого цвета при железном инородном теле и зеленоватого цвета при медном инородном теле.

Клинические признаки глубокого ИТ роговицы

1. При нахождении инородного тела под эпителием роговицы роговичный синдром отсутствует
2. Положительная проба Зейделя при прободении роговицы на всю толщу, если рана полностью не тампонируется ИТ;
3. Мелкая передняя камера при прободении роговицы;
4. Гипотония;
5. Гифема при повреждении радужки

Помутнение роговицы различной степени выраженности от еле заметного облачковидного до тотального васкуляризированного бельма при выраженной импрегнации роговицы химически активными множественными инородными.

Все поверхностно расположенные инородные тела подлежат удале­нию, так как длительное пребывание их, особенно на роговице, может привести к травматическому кератиту или гнойной язве роговицы. Однако если инородное тело лежит в средних или глубоких слоях роговицы, резкой реакции раздражения не наблюдается, поэтому извлекаются лишь те инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование воспалительного инфильтрата (железо, медь, свинец).

Со временем инородные тела, находящиеся в глубоких слоях, продвигаются в более поверхностные слои и тогда их легче удалить. Мельчайшие частички пороха, камня, стекла и другие инертные вещества могут оставаться в глубоких слоях роговицы, не вызывая видимой реакции, поэтому не всегда подлежат удалению.

О химической природе имеющихся в толще роговицы металлических осколков можно судить по окрашиванию ткани вокруг инородного тела.

При сидерозе (железо) ободок роговицы вокруг инородного тела приобретает ржаво-буроватый цвет, при халькозе (медь) - нежный желтовато-зеленый, при аргирозе наблюдаются мелкие точки беловато-желтого или серо-коричневого цвета, расположенные обычно в задних слоях роговицы.

Если после удаления металлического инородного тела остается буроватое кольцо, его необходимо тщательно удалить, так как оно может поддерживать раздражение глаза.

Если инородное тело само не выходит, то, прежде всего его нужно поискать за нижним веком. Не пото­му, что за нижним веком инородные тела задержи­ваются чаще, чем за верхним, а потому, что из-под нижнего века удалить инородное тело легче, чем из-под верхнего. Для осмотра задней поверхности нижнего века достаточно оттянуть его пальцем книзу. Об­наружив инородное тело, его удаляют ваткой, намо­танной на спичку и смоченной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Если удаление инородного тела приходится производить на улице, то это можно сделать уголком чистого носового платка.

Если за нижним веком инородное тело не обнаруживается, следует незамедлительно обратиться в круглосуточный кабинет глазной неотложной помощи. Нельзя ни в коем случае тереть веки, так как при этом можно находящееся на поверхности конъюнктивы инородное тело переместить на роговицу и втереть его в ткань этой оболочки. А внедрение инородного тела в роговицу может дать гораздо более тяжелые осложнения, чем нахождение его на конъюнктиве.

Для исследования конъюнктивы верхнего века применяют следующие способы:

• Выворачивание верхнего века с помощью пальцев.
  • Обследуемый смотрит вниз,
  • врач большим пальцем левой руки поднимает верхнее веко,
  • большим и указательным пальцами правой руки фиксирует веко за край ресницы,
  • оттягивает его вниз и вперёд;
  • большим или указательным пальцем левой руки смещает верхний край хряща вниз;
  • вывернутое веко за ресницы прижимает к верхнему краю орбиты и удерживает в таком положении до окончания осмотра.
• Выворачивание верхнего века с помощью стеклянной палочки. Все этапы выполняют так же, как при первом способе, только при выполнении используют стеклянную палочку, на которую выворачивают верхнее веко.

Для исследования конъюнктивы верхней переходной складки необходимо при вывернутом верхнем веке слегка надавить на глазное яблоко через нижнее веко. При этом рыхло связанная с подлежащими тканями конъюнктива верхней переходной складки становится доступной для осмотра. Для более тщательного осмотра верхнего свода, особенно при подозрении на инородное тело, выполняют двойной выворот с помощью векоподъёмника.

Вывернув веко, необходимо, прежде всего, осмотреть конъюнктиву вдоль переднего края. Именно здесь имеется углубление, подхрящевая бороздка, в которой чаще всего и задерживаются инородные тела. Особенно трудно обнаружить осколки стекол. Инородное тело с верхнего века удаляют таким же образом, как и с нижнего.

При вывороте век инородное тело может быть вымыто слезой незаметно для исследующего. Если это произойдет, то больной говорит о том, что боли прекратились. Если же поиски инородного тела за веками не увенчались успехом, а боли не проходят, то нужно искать инородное тело на роговице.

Как из-под нижнего, так и из-под верхнего века инородные тела удаляют без обезболивания. Обезболивание приводит к тому, что боли исчезают еще до удаления инородного тела. Между тем, нередко за веки попадают не одно, а несколько инородных тел. Без обезболивания после удаления одного инородного тела боли не прекращаются. Это заставляет искать другие инородные тела. Тогда же, когда еще до удаления инородных тел производится обезболивание, после удаления одного инородного тела поиски прекращаются, и больной уходит домой с инородными телами, оставшимися за веками или на роговой оболочке. Позже, когда срок действия обезболивающего вещества кончается, боль в глазу возобновляется и больной вынужден возвращаться в медицинское учреждение, затрачивая на это значительное время.

Техника удаления 

Если же инородное тело обнаруживается на рого­вой оболочке, то перед его удалением обезболивание глаза является совершенно обязательным.

Для обезболивания используют капли 0,25-0,5 % раствора дикаина либо 5 % раствора новокаина. Капли закапывают 1-2 раза, через минуту. Эти капли устраняют чувство боли, но способность ощущать прикоснове­ние к роговице остается.  

Нужно всегда быть готовым к тому, что при при­косновении к роговице больной может резко отдер­нуть голову. Это может привести к ранению рогови­цы, если приступают к удалению инородного тела, не проверив реакцию больного на прикосновение.

Удаление инородного тела с роговицы начинают стерильным копьем Если снять инородное тело не удается, то переходят к извлечению его с помощью иглы для удаления инородных тел. Можно воспользоваться и инструментами из набора Шоттера. При отсутствии названных ин­струментов можно использовать длинную иглу, пред­назначенную для люмбальных пункций, или иглу для внутримышечных инъекций.

Понятно, что инъекционной иглой не так удобно удалять инородные тела с роговицы, как инструмен­тами, специально предназначенными для этой цели. Однако наличие инородного тела в роговице обычно вызывает столь сильные боли и явления раздражения глаза, что требуется немедленное вмешательство для того, чтобы облегчить мучительное состояние больного.

При извлечении инородного тела из роговицы необходимо использовать боковое освещение - так проще увидеть срез роговицы и, соответственно, инородное тело в ее слоях.

• пациента необходимо удобно усадить перед собой за щелевую лампу,
• произвести фокусировку на инородном теле на роговице
• желательно использовать подставку под локоть рабочей руки, для лучшей фиксации и сведению к минимуму дрожания
• большим и указательным пальцами левой руки раздвигают веки больного
• инструмент держать в правой руке, как ручку и мягкими метущими движениями на себя, без нажима, постараться удалить инородное тело

Это может произойти не с первой попытки - необходимо начинать движение иглой точно от края инородного тела, как бы "подковырнуть его на себя".

Нередко на месте удаленного инородного тела в ткани роговицы остается так называемое «ржавое кольцо». Оно бывает не только после удаления железосодержащих осколков, когда образуется за счет истинной ржавчины, но и после удаления осколков наждачного камня, когда кольцо представляет собой скопление мельчайших частиц наждака. Это кольцо нужно удалить до полного очищения роговицы легкими прикосновениями инструмента.

Инородные тела, лежащие в глубоких слоях роговицы, удаляют оперативным путем послойным надрезом над местом залегания. Магнитные инородные тела удаляют из слоев роговицы с помощью магнита.

После удаления инородного тела назначают противоспалительную и репаративную терапию, при необходимости к инстилляциям добавляют субконъюнктивальное или парабульбарное введение антибиотиков широкого спектра действия: гентамицина сульфата 4% р-р или линкомицина гидрохлорида 30% р-р по 0,5-1 мл 1-2 р/сут.