К наиболее частому и тяжелому осложнению постконтузионного периода относится патология офтальмотонуса в виде его повышения либо снижения - вторичная глаукома или постконтузионная гипотония.
В развитии постконтузионного состояния глаза ведущая роль отводится трём основным факторам:
- нервнорефлекторным влияниям, приводящим к сосудистым сдвигам, нарушению кровообращения и питания тканей;
- изменениям офтальмотонуса;
- обратному развитию травматических повреждений тканей и сред глазного яблока, протекающих на фоне вторичных реактивных, воспалительных и дистрофических процессов.
Нарушение нормального офтальмотонуса в контуженном глазу представляет собой результат травмы тех систем глаза, которые обеспечивают саморегуляцию внутриглазного давления. Снижение офтальмотонуса после контузии может проявляться в различных пределах - от относительной гипотонии до стойкого глубокого снижения внутриглазного давления, что встречается в 1-9% случаев и приводит в конечном итоге к функциональной и анатомической гибели глаза у 4% пациентов.
Причиной развития синдрома считает дислокационная отслойка цилиарного тела. Которая бывает трех видов:
- Ограниченная - 1 квадрант
- Распространенная - 2-3 квадранта
- Циркулярная - 3-4 квадранта
Клиническая картина
Клинические проявления данного состояния, характеризуемого «гипотоническом синдромом», весьма многообразны, однако объединяют их основные патогенетические механизмы, ведущие к развитию стойкой гипотонии, а именно:
- нарушение функции цилиарного тела, снижение его секреторной способности
- выраженное и стойкое угнетение секреции водянистой влаги, связанное с уменьшением интенсивности кровотока в цилиарном теле, может быть следствием отслойки цилиарного тела и скопления супрахориоидальной жидкости, фильтрации внутриглазной жидкости в зонах рубцующихся ран и разрезов, а также результатом нарушения анатомических взаимоотношений в дренажной системе глаза.
Отсюда мы можем выделить общие симптомы:
- Снижение остроты зрения даже при прозрачных оптических средах довольно значительное (0,1 с коррекцией и ниже), нередко появляется вследствие астигматизма, а также миопии до 3,0-5,0 дптр., которую связывают с понижением секреции цилиарного тела.
- Травматические изменения при гипотоническом синдроме выражаются вазомоторной неустойчивостью (даже через 1 год-1,5 года после контузии).
- После физической нагрузки появляется гиперемия сосудов конъюнктивы. Со стороны роговицы могут сохраняться отёк и десцеметит, различного вида и формы помутнения, имбибиция кровью. Появление вторичной гифемы возможно как на фоне предыдущей гифемы, так и при значительных кровоизлияниях в стекловидное тело и под оболочки глаза.
- Повреждение радужки проявляется изменением её цвета, формы и величины зрачка, при этом чаще наблюдается паралитический мидриаз, выявляются иридо- и циклодиализ, разрывы сфинктера зрачка.
- Довольно часто имеют место катаракты различного вида, смещение хрусталика вплоть до его вывиха и подвывиха с изменением глубины передней камеры. Степень выраженности помутнений и дислокации хрусталика существенно влияют на остроту зрения. Смещение хрусталика связано с нарушением цинновых связок и может приводить к образованию грыжи стекловидного тела.
- К изменениям цилиарного тела относится его отслойка, циклодиализ, приводящий к свободному сообщению передней камеры с супра-хориоидальным пространством.
- ВГД 4-8 мм
- Мелкая передняя камера
- Картина глазного дна очень характерна и проявляется псевдозастойным диском зрительного нерва: диск гиперемирован, отёчен, увеличен в диаметре, границы его нечеткие, он окружен валом отёчной сетчатки. Проминенция диска в стекловидное тело иногда достигает 4,0 дптр.
- Имеется резкое изменение калибра сосудов глазного дна. Если в норме соотношение артерия/вена составляет 1:1,5, то при гипотоническом синдроме отмечается резкое расширение и извитость вен по сравнению с артериями и соотношение их калибров достигает 1:3.
- В центральной зоне в начальных стадиях гипотонии может определяться радиальная складчатость сетчатки вокруг желтого пятна, так называемая «фигура звезды», берлиновское помутнение, геморрагии.
- Нередко выявляется плоская ограниченная или распространённая отслойка сетчатки с дырчатыми разрывами на периферии глазного дна.
- В более позднем периоде может появляться картина типичного интерстициального отёка сетчатки: фовеолярный рефлекс отсутствует, сетчатка в центре полупрозрачная, серого цвета.
В зависимости от характера компенсаторных механизмов постконтузионная гипотония может проявляться:
- Гипотония I степени. Клинические особенности - относительное снижение офтальмотонуса (по сравнению со здоровым глазом), хотя абсолютные цифры внутриглазного давления (ВГД) находятся в пределах нормы.
- Гипотония II степени (относительная). ВГД находится на нижней границе нормы и для его стабилизации необходим более длительный срок на фоне консервативной терапии.
- Гипотония III степени - длительная гипотония. ВГД колеблется в пределах 6-8 мм рт. ст. при измерении 5,0-граммовым тонометром или даже инструментально может не определяться. Консервативная терапия в этих случаях может служить лишь дополнением к хирургическим методам лечения.
Следует отметить, что после контузии как при относительной, так и сопровождающейся глубокой гипотонией глаза не наблюдается явлений травматического иридоциклита. По-видимому, гипотоническое состояние - это не только гипотензивная фаза нервно-сосудистой реакции на травму, но и результат срыва компенсаторных механизмов, регулирующих гидродинамическое равновесие.
Диагностика
Диагностическое обследование больных с постконтузионным гипотоническим синдромом включает в себя комплекс высокоинформативных методик, позволяющих решить вопрос об основных патогенетических механизмах, приведших к данной патологии, определить показания и сроки медикаментозного и хирургического лечения, обосновать этапность различных видов оперативных вмешательств, уточнить возможный прогноз функциональных результатов лечения.
Комплекс диагностических методов включает в себя: определение остроты и поля зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, ультразвуковую эхографию, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва, реофтальмографию, флюоресцентную ангиографию.
- Биомикроскопия.
При биомикроскопии стекловидного тела выявляются деструктивные изменения (от распыления пигмента в передних кортикальных слоях до тяжистых помутнений), а также частичный и полный гемофтальм.
- Офтальмоскопия.
При офтальмоскопии обнаруживаются разрывы сосудистой оболочки, чаще располагающиеся концентрично диску в центральной зоне глазного дна и на периферии. В отдалённые сроки наблюдения может появиться перипапиллярная атрофия хориоидеи.
В ряде случаев при тщательной офтальмоскопии в области экватора и зубчатой линии обнаруживается отрыв или разрыв сетчатки без её отслойки, что требует соответствующих профилактических вмешательств.
- Гониоскопия.
Для диагностики отслойки цилиарного тела, своего рода циклодиализной щели, применяется гониоскопия. Этот метод позволяет видеть поверхностные или более глубокие изменения в зоне УПК. Однако при выраженной гипотонии в связи с деформацией роговицы и наличием складок десцеметовой оболочки гониоскопия представляет значительные трудности, поэтому в ряде случаев требуется некоторая компрессия роговицы. При подвывихе хрусталика характерно неравномерное открытие угла с закрытием или со значительным сужением в зоне смещения хрусталика. Могут выявляться единичные гониосинехии, в ряде случаев - плоскостные синехии до 90 градусов. Выявленная циклодиализная щель, как правило, занимает от 60 до 90 градусов по протяженности гониосферы. Пигментация угла различна, но тем не менее в нижней гониосфере наблюдается значительное скопление пигмента.
- Эхография.
В связи с тем, что у всех обследуемых пациентов для выбора рациональной тактики лечения имеется гипотония различной степени выраженности, наибольшую актуальность приобретает выяснение её характера. Наиболее информативными представляются А- и В- методы эходиагностики, позволяющие оценить состояние цилиарного тела, внутренних структур глаза, особенно при непрозрачности оптических сред. Для исследования цилиарного тела применяется водная насадка на ультразвуковой диагностический зонд (для устранения влияния «мёртвой зоны»), что позволяет определить наличие отслойки цилиарного тела (ОЦТ), её высоту и распространённость. ОЦТ может быть ограниченной (в пределах одного квадранта), распространённой (в пределах 2-3 квадрантов) и циркулярной.
Характерно, что наибольшая высота ОЦТ соответствует месту локализации циклодиализной щели: в этой же зоне глубина передней камеры минимальна.
Поскольку в ряде случаев ОЦТ сочетается с отслойкой сетчатки, её высоту и распространённость уточняют эхографически.
Длительное течение гипотонии приводит к уменьшению передне-задней оси глаза по сравнению с парным глазом. Уменьшение оси может быть обусловлено как значительной гипотонией, так и тракционными механизмами, возникшими в результате процессов организации стекловидного тела с последующей отслойкой внутренних оболочек глаза. Для выявления степени уменьшения глазного яблока в размерах проводится ультразвуковая биометрия. - Реоофтальмография (РОГ) при гипотонии затруднена, однако, для выявления степени снижения реографического коэффициента проведение этого исследования необходимо.
- ФАГ
Флюоресцентная ангиография у больных с данным видом патологии свидетельствует о существенных сдвигах в микроциркуляторных механизмах глаза, а именно, о значительном удлинении венозной циркуляции (в 2 раза) при нормальной длительности артериальной циркуляции. Ретинальная сосудистая сеть (артерии и вены) расширена и извита, особенно в зоне диска зрительного нерва. В поздних фазах сохраняется длительная гиперфлюоресцензия зрительного нерва при отсутствии в нём новообразованных сосудов и экстравазатов. В парамакулярной зоне выявляются единичные гиперфлюоресцирующие очаги.
- ЭРГ
При исследовании методом ЭРГ выявляется изменение характера и формы электроретинограммы, особенно со стороны амплитуды волны «в». При гипотоническом синдроме, в связи с анемизацией сосудистой оболочки и гиперемией диска зрительного нерва волна «в» резко уменьшается и остаётся длительное время сниженной даже после стабилизации офтальмотонуса. В клинике гипотонического синдрома наблюдается прямая связь между выраженностью и обширностью изменений постконтузионного характера на глазном дне и длительностью, а также степенью снижения амплитуды волны «в» ЭРГ.
Это свидетельствует о том, что степень нарушения зрительно-нервного аппарата при тупой травме глаза значительно шире, чем можно было бы предположить, судя по офтальмоскопируемым изменениям глазного дна.
Таким образом, клиника гипотонического синдрома после контузионной травмы проявляется основными признаками, выявляемыми с помощью комплексного диагностического обследования, а именно: снижением офтальмотонуса, уменьшением глубины передней камеры, циклодиализом, отслойкой цилиарного тела, «псевдозастойным» диском зрительного нерва. Помимо этих признаков, могут быть и другие последствия контузии, требующие проведения корригирующего медикаментозного и хирургического лечения.
Использование высокоинформативных диагностических методик и эффективных мер профилактики и лечения этого тяжелого осложнения постконтузионного периода позволяет стабилизировать процесс у 92,6% пациентов и получить хорошие функциональные результаты в 72,4% случаев.
Лечение
С учетом основных патогенетических механизмов гипотонии медикаментозное лечение проводится как самостоятельно, так и в комплексе с хирургическими вмешательствами в зависимости от тяжести, длительности и прогноза процесса. Так, как весь постконтузионный период протекает на фоне сосудистых изменений в глазу, большую роль приобретает уровень обмена внутриглазных жидкостей, обеспечивающих жизнедеятельность глаза и уменьшающих степень его нарушения. Учитывая, что ранние хирургические вмешательства при контузии крайне нежелательны, консервативная терапия должна быть направлена на улучшение процессов микроциркуляции в глазу, рассасывание кровоизлияний, повышение секреторной способности цилиарного тела, уменьшение процессов гипоксии в тканях.
С этой целью рекомендуется применение:
- ангиопротекторов - дицинон, этамзилат, венорутон, трентал, рутин, доксиум;
- антиоксидантов, снижающих окислительную активность липидов и выполняющих роль регуляторов окисления, стабилизаторов мембран для нормального течения метаболических процессов - токоферол, эмоксипин, гистохром;
- десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов - глюконат кальция, аскорбиновая кислота, димедрол супрастин, пипольфен, тавегил;
- нестероидных противовоспалительных средств: бутадион, ацетилсалициловая кислота, реопирин, индометацин, ибупрофен, напросин, вольтерен, в инстилляциях 0,1% диклофенак;
- кортикостероидов (местно в инстилляциях и парабульбарно). Преимущественно, в ранних стадиях гипотонического синдрома, когда присутствуют такие механизмы, как повреждение хрусталика, радужки, длительно рассасывающаяся или рецидивирующая гифема, частичный гемофтальм, субконъюнктивальный разрыв склеры.
- ферментотерапии (коллалезина, химотрипсина и других), которая способствует рассасыванию экссудата в стекловидном теле, организо-вавшегося гемофтальма, а также препятствует формированию фиброзных тяжей.
- кокарбоксилазы, рибоксина, солкосерила, тауфона - для улучшения тканевого обмена.
Для этой же цели используются биостимуляторы и витаминотерапия, применение которых возможно в виде электрофореза, магнитофореза. Целесообразно также использование диатермии, аппликаций парафина в соответствующих зонах.
В случаях гипотонического синдрома I-II степени, обусловленного дисфункцией цилиарного тела и наличием его плоской ограниченной отслойки, местно применяется схема из сочетания следующих компонентов:
3 % р-р хлористый натрий по 0,5 мл №10-15 на курс ;
2 % р-р но-шпа по 0,2-0,3 № 10-12 на курс ;
рибоксин по 0,3 мл № 10-12 ;
1 % р-р рибофлавин-мононуклеотида по 0,2 № 10-12 ;
5 % р-р кофеина по 0,3-0,5 мл № 10-15 ;
солкосерил по 0,3 мл № 10-12 ;
эмоксипин по 0,3-0,4 мл № 10-12.
Используется также оксигенобаротерапия. Как правило, в течение курса применяются 2-3 различных препарата в зависимости от клиники процесса и выраженности гипотонии. Эффект от лечения может возникать сразу же или спустя 1-1.5 месяца, что определяет кратность назначения последующих курсов медикаментозной терапии. Иногда стабилизация ВГД возможна благодаря применению только консервативного лечения, курсы которого рекомендуется проводить до 3-4 раз в год. Однако не всегда консервативная терапия позволяет полностью нормализовать ВГД, т.к. затянувшаяся гипотония изменяет химический состав водянистой влаги, что приводит к тяжёлым нейротрофическим нарушениям, снижению зрения и субатрофии глаза.
Хирургическое лечение
В связи с тем, что в развитии гипотонического синдрома после контузионной травмы решающая роль отводится патологии цилиарного тела, комплекс хирургических вмешательств включает в себя операции, проводимые как непосредственно на цилиарном теле, так и на структурах, которые могут влиять на его функцию и положение. Нарушение процессов микроциркуляции в увеальном тракте повышает проницаемость сосудистой стенки, поэтому жидкость из сосудов, поступая в супрацилиарное пространство, вызывает ОЦТ. Появление циклодиализной щели приводит к сообщению между передней камерой и супрацилиарным пространством с последующим усилением увеасклерального оттока ВГЖ, что также является наиболее частой причиной развития ОЦТ и снижения офтальмотонуса.
Помимо отслойки дислокационного характера, имеет место также тракция цилиарного тела за счет натяжения цинновых связок при набухании хрусталика и при сокращении мембран и шварт в стекловидном теле в сочетании с движением разжиженного стекловидного тела, возникающих в различные сроки после контузии. Эти механизмы особенно выражены при наличии частичного или полного гемофтальма в случае формирования фиксированных и плёнчатых изменений в стекловидном теле.
В связи с вышесказанным определяется выбор метода и объём хирургического лечения, а именно:
- При дислокационной ограниченной ОЦТ после курса консервативного лечения рекомендуется диатермокоагуляция в соответствующей зоне с выпусканием супрацилиарной жидкости. Для получения более стойкого результата и создания слипчивого воспаления в данном квадранте производится лёгкая диатермокоагуляция склеры (напряжение не более 1,2 вт – 1,4 вт) над отслоенным цилиарным телом.
- В случае ограниченной плоской ОЦТ, захватывающей 1-2 квадранта, выпускание жидкости можно сочетать с диатермо- или криокоагуляцией склеры (в зоне зубчатой линии) на протяжении полусферы. Для блокады циклодиализной щели, при ее выявлении, в угол передней камеры, соответственно месту локализации ОЦТ, вводится аутоплазма с р-ром хлорида кальция, в связи с чем сгусток фибрина тампанирует разрыв УПК.
- При сочетании ограниченной плоской ОЦТ с периферической плоской отслойкой сетчатки рекомендуется выпускание супрацилиарной жидкости с наложением ближнего динамического циркляжа силиконовой лентой (в 10-12 мм от лимба ), что способствует некоторому смещению кпереди оболочек и структур глаза и закрытию циклодиализной щели.
- При высокой отслойке цилиарного тела или отсутствии эффекта от предыдущих вмешательств рекомендуется операция подшивания цилиарного тела - склероувеоррафия. Выбор места оперативного вмешательства определяется локализацией наибольшей высоты ОЦТ. Однако следует помнить, что при наличии циркулярной отслойки подшивание цилиарного тела следует проводить на первом этапе не более, чем в 2-х квадрантах.
Ведение послеоперационного периода:
- Антибактериальная терапия
- Противовоспалительная терапия
- Стимулирующая терапия (5% р-р кофеина п/к по 0,5; но-шпа 0,2 п/к; хлорид натрия 3% - 0,5 п/к)
- Тканевая терапия - солкосерил п/к и в/м
- Циклоплегики - атропин, атромед
Рассасывание крови при выпадении стекловидного тела происходит в течение длительного периода времени - до нескольких месяцев.
