Клиника контузий глаза

Постконтузионная гифема IIКонтузии глаз отличаются от ранений тем, что при них преимущественно повреждаются не наружные структуры глаза, а внутреннее содержимое и его оболочки. Контузия глазного яблока возникает в результате удара по глазу тупым предметом, либо при падении и ударе глазом о подлежащий предмет. Объем повреждения зависит от массы, скорости предмета, локализации удара и консистенции подлежащего предмета. В отличие от проникающих ранений глаза, возникающих при малой величине снаряда, но при большой скорости, контузии возникают при действии снаряда с небольшой скоростью (например, брошенный камень).

Контузионные повреждения глазного яблока по тяжести занимают второе место после прободных ранений. Эти повреждения отличаются большим разнообразием, часто приводят к таким серьезным осложнениям, как вторичная глаукома, вывихи и подвывихи хрусталика, гемофтальм, отслойка сетчатки, субатрофия и атрофия глазного яблока. Учитывая то обстоятельство, что большую часть этих больных составляют люди трудоспособного возраста, можно говорить о важном социальном значении данной проблемы.

Различают контузии прямые, т.е. при непосредственном действии на глаз, и непрямые, вследствие сотрясения туловища и черепа (падение, ударная волна при взрывах).

Все многообразие постконтузионных состояний глаза слагается из взаимодействия сложного комплекса причин, среди которых ведущую роль играют три основных фактора:

  1. нервно-рефлекторные влияния, приводящие к значительным сосудистым сдвигам;
  2. изменения офтальмотонуса;
  3. обратное развитие травматических повреждений тканей на фоне вторичных воспалительных и дегенеративных процессов.

Взаимодействие этих трех факторов создает сложную ситуацию, которая трудно поддается оценке и приводит к неожиданным реакциям глаза на лечение. При оценке клиники необходимо учитывать, что контузия глаза довольно часто сопровождается другой патологией (например, сотрясение мозга), а это приводит к многообразию клиники и смазанности симптомов основного заболевания (контузии).

Механизм контузионных повреждений

Поврежденная структура

Характеристика повреждений

 

Роговица

  • Ранние проявления -
    • эрозия,
    • десцеметит,
    • отёк,
    • непроникающая рана,
    • кровоизлияние в строму роговицы у лимба,
    • разрыв по кератотомическим рубцам
       
  • Поздние проявления -
    • Имбибиция кровью,
    • Дистрофия,
    • Помутнение

Передняя камера

  • Уменьшение глубины
  • Увеличение глубины
  • Неравномерность

Угол передней камеры

  • Повышеная пигментация
  • Рецессия угла передней камеры
  • Циклодиализ
  • Гониосинехии
  • Разрывы трабекул

 

 

Радужка

  • Ранние проявления -
    • миоз,
    • мидриаз,
    • разрывы сфинктера,
    • иридодиализ,
    • отёк,
    • гиперемия
       
  • Поздние проявления -
    • атрофия стромы
    • рубеоз, 
    • задние синехии

Хрусталик

  • Кольцо Фоссиуса
  • Частичная / полная катаракта
  • Набухающая катаракта
  • Подвывихи / вывихи в стекловидное тело, переднюю камеру, под конъюнктиву
  • Афакия

Стекловидное тело

  • Ранние проявления -
    • распыление пигмента в передних слоях стекловидного тела,
    • ретролентальное кровоизлияние, 
    • преретинальное кровоизлияние, 
    • частичный / полный гемофтальм, 
       
  • Поздние проявления -
    • помутнение стекловидного тела, 
    • шварты в стекловидном теле,
    • фиброз стекловидного тела

Сосудистая оболочка

  • Ранние проявления -
    • разрывы хориоидеи, 
    • инфаркт хориоидеи (при разрыве коротких задних цилиарных сосудов)
    • кровоизлияния, 
    • ЦХО
       
  • Поздние проявления -
    • рубец сосудистой оболочки,
    • неоваскуляризация хориоидеи

Сетчатка

  • Ранние проявления -
    • берлиновское помутнение, 
    • расширение вен и извитость сосудов,
    • разрывы: центральные, периферические, отрывы от зубчатой линии,
    • отслойка сетчатки
       
  • Поздние проявления -
    • хориоретинальная дистрофия,
    • отслойка сетчатки,
    • центральный макулярный разрыв

Зрительный нерв

  • Ранние проявления -
    • отёк,
    • гиперемия, 
    • нечеткость границ, 
    • отёк перипапиллярной сетчатки, 
    • отрыв зрительного нерва
       
  • Поздние проявления -
    • Частичная / полная атрофия зрительного нерва

Склера

  • Разрывы склеры на уровне Шлеммова канала
  • Линейные разрывы под наружными прямыми мышцами
  • Разрывы за экватором глаза (немые)

Если проникающие травмы глаз образуются, как правило, при небольшой величине и большой скорости травмирующего предмета, то большинство контузий возникает в результате воздействия предметов, имеющих низкую скорость движения и большую площадь: удар мячом, кулаком, битой, палкой и т.д.

Контузия может быть прямой, то есть возникать при непосредственном ударе предмета о глаз, непрямой - вследствие сотрясения туловища или лицевого скелета от ударной волны при взрывах или возникает при сочетании этих травмирующих факторов.

Следует отметить, что воздушная контузия вследствие взрывной волны отличается значительной тяжестью, так как в результате взрыва образуются две волны - сгущения и разряжения атмосферы, которые оказывают травмирующее влияние на ткани глаза.

Травматические повреждения тканей глаза при контузии зависят от двух основных факторов: силы и направления удара, а также особенностей анатомической структуры глаза. При этом нельзя не учитывать возраст больного и состояние глаза до контузии. Так, в зависимости от силы и направления удара повреждения тканей могут быть минимальными, а могут быть настолько значительными, что происходит разрыв склеральной капсулы.

Смена сред и оболочек различной плотности, сокращение цилиарной мышцы в ответ на удар, более плотное прикрепление стекловидного тела у диска зрительного нерва и у основания стекловидного тела обусловливают расположение разрывов и отрывов оболочек глаза. Так, более эластичные оболочки (сетчатка) растягиваются, а менее растяжимые (сосудистые ткани, десцеметова оболочка) - рвутся. При умеренной силе травмирующего воздействия разрывы на глазном дне располагаются концентрично диску, а при огнестрельных контузиях они имеют полигональное расположение, так как на уровне экватора сталкиваются различные течения волн сдавления и наблюдаются так называемые противоразрывы.

Существует много различных классификаций контузий глаза и его придатков. Как правило, они классифицируются по механизму повреждения (прямые и непрямые), по локализации и по тяжести. В своей практической работе многие пользуются классификацией Г. А. Петропавловской (1975 г.), которая выделяет три степени тяжести контузии:

  • I степень - контузии, не вызывающие снижения зрения при выздоровлении, Они характеризуются временными обратимыми изменениями (отек и эрозия роговицы, берлиновское помутнение сетчатки, кольцо Фоссиуса, спазм аккомодации и другие);
  • II степень - контузии, вызывающие стойкое снижение зрения (глубокие эрозии роговицы, локальные контузионные катаракты, разрывы сфинктера зрачка, ретролентальные кровоизлияния и другие);
  • III степень - контузии, для которых характерны крайне тяжелые изменения, влекущие за собой, с одной стороны, возможность объемного увеличения глаза вследствие субконъюнктивального разрыва склеры, а с другой - состояние резких гидродинамических сдвигов. Здесь можно выделить три подгруппы: субконъюнктиваль-ные разрывы склеры;стойкая гипертензия глаза; глубокая, стойкая гипотония глаза.

Многообразие постконтузионных состояний глаза обусловлено сложным комплексом причин, среди которых ведущую роль играют три основных фактора: лабильность нервно-рефлекторной системы глаза; изменение офтальмотонуса; обратное развитие всех полученных повреждений при контузии на фоне вторичных реактивных воспалительных и дегенеративных процессов.

Взаимодействие этих трех факторов создает весьма сложную ситуацию, которая довольно часто не только клинически трудно уловима, ко и плохо поддается оценке, что нередко приводит к неожиданным реакциям травмированного глаза.

Циркуляторные расстройства при контузии обусловлены игрой вазомоторов или механической травмой сосудов. Обращает на себя внимание, сосудистая реакция. Она является результатом поражения сосудодвигательных нервов, в частности ц. vagus. Этим обусловливаются головные боли, тошнота, рвота, потеря сознания, которые нередко наблюдаются при тупой травме.

Спазм сосудов, наступающий сразу вслед за тупой травмой глаза, сменяется затем их расширением, обусловливающим реактивную гиперемию переднего отрезка увеального тракта, клинически проявляющуюся цилиарной инъекцией, изменением цвета радужки, расширением ее сосудов. Объективно не только в пораженном, но и в интактном глазу можно наблюдать гиперемию диска зрительного нерва, изменение калибра сосудов, содружественное изменение офтальмотонуса.

При контузии наблюдается повышение проницаемости сосудистой стенки также на здоровом глазу, что указывает на рефлекторное раздражение вазоконстрикторов и вазодилататоров. W.S. Duke-Elder (1954) полагает, что гистамин, освобождающийся вследствие ишемии, раздражает нервные окончания в стенке сосудов. Увеличение его концентрации может вызвать парез вазомоторов с последующей дилатацией сосудов.

По мнению И.В. Вальковой (1982), в возникновении патологических изменений во втором, «здоровом» глазу при контузионном повреждении первого важную роль играет нарушение гемодинамики.

В основе этих нарушений лежат аутоиммунные реакции, которые при контузии приобретают патологический (аутоаллергический) характер, и результатом этих реакций являются посттравматические осложнения во втором, «здоровом» глазу в виде сосудистых расстройств, нарушений офтальмотонуса, появления дистрофических изменений в заднем отделе глаза.

В настоящее время нельзя совершенно определенно сказать, какая именно часть сосудистой системы более всего страдает при контузии: артериальная или венозная. Л.А Кацнельсоном и Г.А. Петропавловской (1969) было показано, что при разнообразных травматических изменениях и гидродинамических соотношениях (от гипотонии до гипертензии) наблюдается однотипная гемодинамическая реакция, заключающаяся в снижении реографической кривой или уменьшении пульсового объема области ресничного тела. При этом наблюдается прямая связь между степенью этих изменений и тяжестью травмы.

И.В. Вальковой (1982) было установлено, что у больных даже с легкой степенью контузии наблюдалось ухудшение всех показателей гемодинамики уже в первые трое суток после тупой травмы. Изучение состояния офтальмотонуса после контузии глаза показало, что вслед за ударом по глазу наступает повышение внутриглазного давления, которое затем сменяется гипотонией. А .Я. Самойлов считал картину, развивающуюся при контузии глаза, типичной реактивной гипертензией глаза, наиболее характерными признаками которой являются повышение внутриглазного давления, вазомоторные рефлексы, сочетающиеся с выхождением белка и фибрина в окружающие полости и ткани глаза, выраженную отечность тканей. В результате этих изменений возникает повышенная проницаемость сосудистой стенки, способствующая прохождению через нее белка.

Более поздние исследования подтвердили результаты предыдущих авторов. Повышение давления сразу после экспериментальной контузии обычно бывает кратковременным, оно длится около 30-40 минут. Сменяющая гипертоническую фазу гипотония продолжается 3-7 дней.

При сопоставлении данных о фазности спастических изменений сосудов, сменяющихся их расширением с периодами гипертензии и гипотонии, как будто бы выявляется прямая связь между спазмом сосудов и повышением внутриглазного давления и, наоборот,, между парезом сосудов, расширением их и понижением давления. Однако это не совсем так. При контузии состояние офтальмотонуса часто бывает разнородным. Скорее всего это зависит от типа нервно-сосудистых реакций, различной чувствительности всей нервно-сосудистой системы глаза к тупому, удару. Свидетельством этого является лабильность офтальмотонуеа: как повышение, так и понижение внутриглазного давления бывает временным.

Контузия глаза в эксперименте и контузионная травма у людей имеют много общего, но по клинической картине контузии у людей значительно разнообразнее. Различные комбинации силы и направления удара приводят к весьма сложным изменениям, которые не могут быть точно учтены, поэтому и различные функциональные изменения, наблюдаемые в клинике, не так однотипны, как в эксперименте. Естественно, что у больных мы встречаем большее разнообразие офталь-мотонических реакций как во времени, так и размахе колебаний внутриглазного давления. Это приводит, с одной стороны, к нарушению зрения вблизи за счет поражения цилиарного тела, а с другой - к значительным колебаниям офтальмотонуса с исходом в стойкую гипотонию или гипертензию.

В дальнейшем было установлено, что у больных с легкими повреждениями глазного яблока в основном выявлялись нарушения скотопической электроретинограммы (ЭРГ) и электроокулограммы (ЭОГ), а также асимметрия в показателях здорового и травмированиого глаза. В случаях тупых травм средней тяжести изменения ЭРГ и ЭОГ отмечались значительно чаще, кроме того, имелось нарушение электрической чувствительности обоих глаз. У больных с тяжелыми контузиями патологический характер ЭРГ наблюдался в 92% случаев, а нормализации ЭРГ не наблюдалось даже через 3-5 лет. Значит, при контузионной травме глаза прослеживается прямая связь между частотой патологических изменений зрительно-нервного аппарата и степенью тяжести травмы. Исследования ряда авторов показывают, что одним из ранних постконтузионных изменений является берлиновское помутнение сетчатки.

Доктор офтальмолог Левина ДарьяПодпишись на инстаграм офтальмохирурга
Доктор Левина поделится своим опытом с читателями проекта «eyes for me».