Ожоговая травма глаз может вызывать грубые нарушения структур глаза и его придатков, и нередко в процессе реабилитации вследствие осложнений, как ожоговой травмы, так и плановых хирургических вмешательств, наступает функциональная и анатомическая гибель глаза. Поэтому так необходимо начинать лечение данной патологии в как можно более ранние сроки.
Методы консервативного лечения
Лечение легких ожогов
- Анестезия конъюнктивальной полости раствором дикаина 0,5%.
- Обильное промывание конъюнктивальной полости охлажденным физиологическим раствором, раствором фурацилина 1:5000, гемодезом в течение 30 мин.
- Инсталляции антибиотиков 3 раза в день (раствор моксифлоксацина 0,5% (вигамокс), левомицетина 0,25%, гентамицина 0,4% и др.), препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы, до 6-8 раз в день (баларпан, тауфон 4%, облепиховое масло, альфа-токоферол 5%, актовегин или солкосерил в желе 20% и др.).
- Инсталляции противовоспалительных препаратов (дексаметазон (максидекс), наклоф 0,1% по 1 капле 2 раза в день, 2-4 дня).
- Инсталляции заменителей слезной жидкости (систейн ультра, систейн гель, хилокомод, офтагель, корнерегель и др.) до купирования воспалительной реакции, до 2-4 нед.
При ожоге средней тяжести, кроме вышеперечисленных, проводили дополнительные лечебные мероприятия.
- Обезболивание - внутримышечно раствор анальгина 50% 2,0 мл и раствор димедрола 1% 1,0 мл.
- Профилактика столбняка - подкожное введение противостолбнячной сыворотки 3000 ЕД по Безредко, противостолбнячного анатоксина 1,0 мл (по показаниям).
- Глазные лекарственные ионообменные вкладыши (ГЛИВ) (при химических ожогах) в первые часы после травмы одно-двукратно на 10-15 мин.
- При щелочном ожоге инстилляции раствора борной кислоты 2% - 10 раз в день, при кислотном ожоге инстилляции альбуцида 30% - 10 раз в день в течение первых часов после травмы.
- Таблетки десенсибилизирующих препаратов: димедрол 0,05 мг, супрастин 0,025 мг, тавегил 0,001 мг - по 1 таблетке 2-3 раза в день.
- Инстилляции препаратов коррекции биохимических нарушений (гордокс, контрикал, антагозан 10 тыс. ЕД в 10 мл раствора) 6-8 раз в день с 3-го дня после травмы.
- Субконъюнктивальные инъекции во все квадранты: в одном шприце раствор дексаметазона 0,3-0,5 мл, раствор гепарина 0,2 мл, раствор эмоксипина (актовегин, аскорбиновая кислота) 0,5 мл, раствор лидокаина 0,5 мл ежедневно, 2-5 инъекций на курс лечения.
После выписки из стационара пациенты продолжали инстилляции противовоспалительных препаратов, антибиотиков, репарантов, заменителей слезной жидкости 3 раза в день до завершения эпителизации и купирования воспалительной реакции.
Лечение тяжелых ожогов проводят в зависимости от стадии ожогового процесса на момент поступления.
Первая стадия (продолжительность до 2 сут). - проводят все вышеуказанные лечебные процедуры. Кроме этого, назначают таблетки противовоспалительных препаратов - индометацин 0,025 мг, метиндол 0,025 мг по 1 таблетке 3 раза в день, диклофенак 100 мг 1 раз в день.
- Субконъюнктивальные инъекции во все своды (состав тот же).
- Субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции: препараты для коррекции биохимических нарушений - гордокс, контрикал, антагозан 5 тыс. ЕД ежедневно с 3-го дня.
- Внутривенные инъекции - реополиглюкин 200,0 мл № 3-5, раствор дексаметазона 4-8 мг № 3-5, аскорбиновая кислота 5% 5,0 мл № 3-5, ингибиторы протеолитических ферментов: гордокс 100 тыс. ЕД, или контрикал 30-50 тыс. ЕД, или антагозан 100 тыс. ЕД ежедневно с 3-го дня.
Во второй стадии (длительность от 2 сут до 3 нед) продолжали начатое консервативное лечение. При повышении внутриглазного давления назначали арутимол 0,5% 2 раза в день. Инсталляции мидриатиков кратковременного действия: мезатон 1%, гоматропин 0,25%, мидриацил 0,5%, тропикамид 1% - 1 раз в день для профилактики формирования задних синехий и заращения зрачка.
Внутримышечные инъекции: актовегин или солкосерил 10-20% 2,0 мл ежедневно на курс 10-15 инъекций, витамины группы В на курс 10-15 инъекций, мексидол 2,0 мл 2 раза в день.
В третьей стадии (продолжительность от 2-3 нед до нескольких месяцев)
- продолжают инсталляции антибиотиков 3-4 раза в день (вигамокс) до завершения эпителизации,
- противовоспалительных препаратов,
- стимуляторов репаративных процессов,
- заменителей слезной жидкости (систейн ультра),
- при повышении внутриглазного давления назначают арутимол 0,5% 2 раза в день (при отсутствии компенсации ВГД дополнительно назначают ингибиторы карбоангидразы в инстилляциях и таблетках).
- Проводят неспецифическую коррекцию иммунологических нарушений: декарис по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в 3 дня (всего на курс лечения до 450 мг, 2-3 курса с интервалом 2 нед), дипроспан (кеналог) парабульбарно 1 раз в 10-14 дней № 2-4;
- неспецифическую стимуляцию регенерации: метилурацил по 1-2 таблетки (0,5- 1,0 мг) 4 раза в день в течение 2-3 нед.
В четвертой стадии (несколько месяцев - несколько лет) проводят коррекцию иммунологических нарушений; стимуляцию репаративных процессов; инсталляции препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы, противовоспалительных препаратов, гипотензивных средств, постоянные инсталляции препаратов искусственной слезы по 1 капле 4-6 раз в день.
В случае хирургического лечения в послеоперационном периоде продолжают начатое лечение.
Один раз в 2-3 мес назначают прием декариса по 150 мг 2 раза в неделю (600-900 мг на курс).
При лечении особо тяжелых ожогов проводят все вышеизложенные лечебные мероприятия.
Больным с последствиями ожогов проводится коррекция иммунологических нарушений, стимуляция репаративных процессов, инстилляции гипотензивных препаратов при необходимости. При ксерозе - инстилляции препаратов искусственной слезы 3-6 раз в день.
Больным, перенесшим операции с использованием донорского материала (аллолимбальная трансплантация и кератопластика с оптической целью), в послеоперационном периоде проводится цитостатическая терапия с использованием селективного иммуносупрессора - циклоспорина А-Гексал.
Прием препарата осуществляется в стандартной дозировке 3 мг на кг массы тела пациента при контроле иммунологических показателей сыворотки крови. Препарат применяется с первого дня после операции и в течение 4-12 мес в зависимости от клинических и иммунологических показателей.
На фоне традиционного лечения, подробно изложенного выше, применяют новые методики
- Лимфокинотерапия в лечении ожоговой травмы глаз (с применением нового иммуномодулятора - препарата суперлимф)
- Мягкие контактные линзы (МКЛ) - после очищения ран от некротических тканей и фибрина в случаях замедленной эпителизации или развития персистирующей эрозии в качестве искусственного эпителия с целью защиты роговицы от неблагоприятного воздействия факторов внешней среды или для устранения контакта рубцово-измененных век с роговицей.
У всех пациентов МКЛ использовуется на фоне традиционной консервативной терапии. Из инстилляций исключаются альбуцид, мази и гели. Во всех случаях используется баларпан.
Хирургические методы лечения
Как было отмечено выше, запаздывание в применении хирургических методов в лечении тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз является одной из главных причин осложненного течения и неблагоприятных исходов ожогового процесса.
За последние десятилетия хирургическая тактика претерпела значительные изменения. В начале и середине XX века основными методами были:
- удаление эпителия роговицы (Me Langhlin R.S., 1946),
- отсепаровка конъюнктивы, насечки конъюнктивы (Thies О., 1953; Passow А., 1955),
- пункция передней камеры (Березинская Д.И., 1938),
- инъекции аутокрови (Pichler H., 1910),
- операция Денига (Denig R., 1912),
- пересадка трупной слизистой (Зенкина Л.В., 1939),
- пересадка аутоконъюнктивы на ножке (Thies О., 1953),
- пересадка амниона (Утова Т.Е., 1957),
- пересадка плаценты (Хантин С.М., 1961) .
При этом хирургическим вмешательствам подвергались всего 28-50% случаев особо тяжелых ожогов и 1-4,8% случаев тяжелых поражений. Из них в 10-16,7% случаев были выполнены операции по Пассову, в 8,3-40% - по Денигу, парацентез роговицы проводили в 25% всех случаев. В дальнейшем большинство авторов отметили малую эффективность этих методов.
Развитие микрохирургии, создание специального инструментария, внедрение новых материалов для пластических операций привели к совершенствованию традиционных и созданию новых хирургических методов лечения ожогов и их последствий.
Несомненно, определяющую роль в лечении ожогов глаз играют хирургические методы лечения в ранние сроки ожогового процесса.
Известны следующие хирургические методы лечения при ожогах
- Парацентез с введением в переднюю камеру с профилактической целью пенициллина
- Кольцевой дренаж передней камеры
- Ранняя круговая конъюнктивотомия с отсепаровкой слизистой на всем протяжении хемоза по Пассову и ее модификация - секторальная меридиональная конъюнктивотомия, предложенная Б.Л. Поляком в 1961 году.
- Трансплантация амниона при лечения тяжелых ожогов глаз. Трансплантация амниотической мембраны и аллогенных фибробластов, успешно используемая при ожогах, может также применяться для лечения персистирующих эрозий и язв роговицы, возникающих в 4-й стадии ожоговой болезни.
- Некрэктомия
- При обширных дефектах конъюнктивы возможно также использование теноновой оболочки - тенонопластика по Рейму. Предложено также для пластики сводов использовать конъюнктиву кадаверного глаза и собственную конъюнктиву другого глаза.
- Аутотенонопластика. Теноновое покрытие служит биологической повязкой и механически защищает роговицу от травматизации веками и факторами внешней среды. Своевременное проведение операции приводит к значительному сокращению случаев грубой васкуляризации, изъязвлений и перфораций роговицы как вследствие удаления неблагоприятно воздействующих на процесс некротических тканей, так и в результате положительного воздействия на трофику роговицы васкуляризированной теноновой капсулы.
- Кератопластика. Основной причиной помутнения трансплантата большинство исследователей считают иммунологический конфликт (в 28-79% случаев), лимбально-клеточную недостаточность, развивающуюся в результате поражения конъюнктивы лимба и приводящую к ПЭР и изъязвлениям
Предложено несколько способов определения жизнеспособности наружных оболочек глаза:
- флюоресцентная ангиография,
- тетрациклиновая проба,
- кератоимпедансометрия,однако информативность их недостаточно высока для широкого использования в клинической практике.
В то же время многие авторы отмечают, что раннее удаление некротически измененных тканей - единственно правильный путь улучшения результатов лечения тяжелых поражений глаз. Вследствие воздействия ожогового агента конъюнктива становится своеобразным депо ядовитых веществ, и ранняя некрэктомия устраняет дальнейшее их токсическое воздействие на ткани глаза, значительно сокращает степень воспалительной реакции, сроки заживления и эпителизации роговицы.
Серьезной и до конца не решенной проблемой остается лечебная тактика в отношении ожоговых поражений век. Большинство авторов отмечают положительно влияние блефарорафии на течение ожогового процесса, ее роль в качестве биологической, тектонической и трофической повязки. При развитии лагофтальма и ксероза рекомендуется проводить свободную кожную пластику. Однако некоторые авторы указывают на высокий риск развития инфекционных осложнений после блефарорафии.
В настоящее время установлено, что наибольший лечебный эффект оказывает использование всего комплекса хирургических вмешательств - проведение некрэктомии, кератопластики, аутотенонопластики, блефарорафии. Это связано с тем, что в случае тяжелых ожоговых поражений происходит повреждение как поверхности глазного яблока, так и его придатков, и хирургическая тактика должна быть обусловлена их площадью и тяжестью.
При возникновении перфораций роговицы с имеющейся катарактой и показаниями к сквозной кератопластике рекомендуется удаление мутного хрусталика. Непосредственно после завершения кератопластики для профилактики и лечения ПЭР используют мягкие и твердые МКЛ.
Ранние лимбальные трансплантации рекомендуют проводить для ускорения заживления поверхности роговицы с целью профилактики изъязвлений и формирования фиброваскулярного паннуса на ее поверхности. Последние научные исследования показали, что важной причиной длительно незаживающих ран роговицы и склеры после ожогов является повреждение стволовых клеток лимбальной зоны. Для лечения развивающейся вследствие поражения лимбально-клеточной недостаточности предложена и достаточно широко используется лимбальная ауто- или аллоконъюнктивальная трансплантация.
Цель операции - обеспечить роговицу здоровым источником эпителиальных клеток для стимуляции репарации, уменьшения васкуляризации и помутнения и предотвращения нарастания конъюнктивы на роговицу.
При последствиях ожогов выполняется большой спектр пластических и реконструктивных операций - пластика век и сводов, хирургия катаракты и глаукомы, кератопластика, кератопротезирование.
Однако, несмотря на большое количество предлагаемых операций, частота осложнений, приводящих к слепоте, функциональной и анатомической гибели обожженного глаза все еще остается довольно высокой.
