- ФАГ нормального глазного дна
- ФАГ при опухолях радужки
- ФАГ при опухолях сетчатки
- ФАГ при опухолях хориоидеи
Проведенные в 50-е годы XX в. серии экспериментальных исследований по использованию флюоресцеиновой краски легли в основу развития нового информативного диагностического метода исследования в офтальмологии - флюоресцентной ангиографии. В 1960 г. H.Novotny и D.Alvis впервые получили серии фотографии глазного дна после внутривенного введения флюоресцеина.
Флюоресценция - это люминесценция, которая может поддерживаться продолжительным возбуждением. С этой целью используют раствор флюоресцеината натрия, молекулы которого возбуждаются световой энергией в диапазоне 465-490 нм. Пик световой волны флюоресценции равен 520-530 нм. Флюоресцеинат натрия - вещество с низкой молекулярной массой, обладает высокой диффузионной способностью. В кровяном русле около 80 % флюоресцеина связывается с белками плазмы, преимущественно альбуминами. Краска может также соединяться с поверхностью эритроцитов. После внутривенного введения флюоресцеин быстро диффундирует в экстравазальное пространство, проникая в кожу, слизистые мембраны менее чем через 1 мин. Элиминация флюоресцеина происходит через почки и печень. После инъекции желтый цвет кожи сохраняется от 2 до 4 ч, моча имеет оранжево-желтую окраску в течение двух дней. Общее состояние больного не страдает.
Сосуды глазного дна непроницаемы для флюоресцеина из-за прочных связей эндотелиальных клеток. Это относится как к ретинальным, так и к сосудам собственно сосудистой оболочки - хориоидеи (большие хориоидальные сосуды). Но краска легко диффундирует через эндотелий хориокапилляров, через мембрану Бруха. Ретинальный пигментный эпителий, имея прочные межклеточные комплексы, не пропускает в норме флюоресцеин. Флюоресценция диска зрительного нерва возникает в результате краевой хориокапиллярной циркуляции. Таким образом, сосуды сетчатки и ретинальный пигментный эпителий выполняют роль двух естественных барьеров, в норме препятствующих диффузии флюоресцеина в сетчатку.
Известно, что флюоресцеин в сосудах глазного дна возбуждается синим светом в диапазоне световой волны 465-490 нм. Для получения синего света между источником света и глазным дном располагается возбуждающий синий фильтр, который устраняет зелено-желтую часть светового спектра. Для увеличения контрастности между флюоресцирующими и нефлюоресцирующими полями используют барьерный фильтр, пропускающий желто-зеленую часть спектра, исключая диапазон длин волн светового спектра, не соответствующий флюоресценции. Свет направляется в фотокамеру. Таким образом, использование возбуждающего синего и барьерного желтого фильтров является необходимым условием получения контрастного изображения флюоресцирующих структур глазного дна.
ФАГ нормального глазного дна
Флюоресцеин поступает в глаз через 6-12 с после инъекции. Первая флюоресценция хориоидеи - слабая, неравномерная, пятнистая, т.н. пятнистое хороидальное заполнение. В течение следующих 10 с (20-25 с после инъекции) ангиограмма становится светлой, что обусловлено заполнением флюоресцеином хориокапилляров. При наличии ресничной артерии последняя начинает флюоресцировать одновременно с хориоидеей и раньше сосудов сетчатки. В большинстве случаев флюоресцеин оказывается в хориоидее на 1-2 с раньше начала поступления красителя в артерии сетчатки. Заполнив ретинальные артерии, краситель следует в артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и, наконец, в вены. Поскольку в венах скорость тока крови в центре и пристеночно разная, заполнение вен флюоресцеином характеризуется "ламинарным током", в течение 5-10 с начальная венозная фаза переходит в развитую. В диске зрительного нерва гиперфлюоресценция начинается в начальную венозную фазу. Через 30 с после инъекции высота концентрации флюоресцеина начинает спадать. Спустя 3-5 мин после инъекции сосуды хориоидеи и сетчатки освобождаются от флюоресцеина, через 10 мин флюоресцеин полностью вымывается из сосудистой циркуляции.
ФАГ при опухолях радужки
При доброкачественных миоматозных опухолях (лейомиомах) характерно одновременное начало флюоресценции собственных сосудов опухоли и сосудов радужной оболочки. Для флюоресценции большинства беспигментных лейомиом типично появление четко очерченных округлых светящихся точек, которые, видимо, представляют поперечные сечения сосудов, расположенных перпендикулярно к исследуемой поверхности. В лейомиомах флюоресценция сосудов напоминает "рисунок зеленого листа". В артериальную фазу исследования наблюдается экстравазальный выход флюоресцеина, что создает картину крапчатого окрашивания опухоли. Флюоресценция лейомиом кратковременная, и вымывание флюоресцеина заканчивается практически к 40 с. Флюоресценция ткани радужки не выявляется.
При невусе ангиоархитектоника радужки представляется неизмененной.
Ангиограммы меланомы радужки характеризуются интенсивной ранней флюоресценцией. Сосуды опухоли укорочены, резко деформированы, расширены, располагаются хаотично. Иногда флюоресценция в поверхностных сосудах опухоли возникает раньше, чем в глубоких. Краска быстро выходит через неполноценные стенки сосудов в экстравазальное пространство, что приводит к появлению гнездного окрашивания опухоли с тенденцией к слиянию. Сливная флюоресценция наступает в конце исследования и продолжается до 60 мин.
Симптомокомплекс ангиографических признаков, включающий раннюю флюоресценцию патологически измененных сосудов опухоли, интенсивную фильтрацию красителя в экстравазальное пространство, позднюю сливную флюоресценцию опухоли с распространением на окружающую ткань радужки, характерен для злокачественных опухолей.
ФАГ при опухолях сетчатки
Ретинобластома. В ламинарную фазу исследования при ретинобластоме выявляется быстрое заполнение множественных извитых и расширенных питающих и дренирующих сосудов, капиллярной сети внутри опухоли. Флюоресценция сохраняется и в позднюю фазу исследования. Следует подчеркнуть, что для ретинобластомы не типично просачивание красителя в стекловидное тело.
После лучевой терапии в случаях неполной регрессии опухоли J.Shields (1985) обнаружил на ангиограммах флюоресцирующие афферентные и эфферентные ретинальные сосуды с меньшей степенью проминенции, чем до лечения, остаточную внутриопухолевую васкуляризацию, позднее окрашивание остаточной опухоли. В ламинарной фазе исследования на поверхности опухоли могут выявляться маленькие фокусы гипофлюоресценции, обусловленные постлучевыми ретинальными геморрагиями.
Ангиограмма астроцитомы характеризуется доинъекционной флюоресценцией, обусловленной наличием в опухоли компонентов, обладающих собственной флюоресценцией. При флюоресцентной ангиографии в ламинарную фазу хорошо заметно медленное заполнение внутриопухолевых сосудов флюоресцеииом. Просачивание красителя через стенки сосудов в ткань опухоли вызывает пятнистое окрашивание, в позднюю фазу сохраняется диффузная флюоресценция астроцитарной гамартомы.
ФАГ при опухолях хориоидеи
При стационарном невусе ангиографическая картина зависит от степени пигментации, наличия или отсутствия дистрофических изменений в окружающих тканях. Невус без изменений в ретинальном пигментном эпителии проявляется гипофлюоресценцией, сохраняющейся во всех стадиях. При сохранности слоя хориокапилляров последний, заполняясь красителем, может частично маскировать зону гипофлюоресценции невуса. После вымывания флюоресцеина (в среднюю венозную фазу) невус становится отчетливо видимым. Зона гипофлюоресценции невуса, выявляемая ангиографически, может иметь меньшие размеры по сравнению с офтальмоскопически видимой. Это вызвано тем, что края невуса более тонкие, состоят из меньшего числа слоев пигментированных клеток, не способных блокировать хориоидальную флюоресценцию. Тонкие, слабо пигментированные, особенно беспигментные, невусы ангиографически могут не выявляться.
Ангиографическая картина прогрессирующего невуса характеризуется появлением пятнистого окрашивания, обусловленного свечением сливающихся друз, участков атрофии и субатрофии пигментного эпителия. По периферии образования в поздние фазы исследования могут выявляться флюоресцирующие кисты пигментного эпителия. Иногда зона невуса может быть окружена флюоресцирующим ореолом, что обусловлено застойными явлениями, развивающимися в сосудах вследствие их сдавления. Быстро прогрессирующий невус вызывает отслойку ретинального пигментного эпителия, возможно развитие хориоретинальной неоваскулярной мембраны. Последняя ангиографически выявляется в ранние фазы исследования в виде флюоресцирующей сети новообразованных сосудов. Диффузия красителя из сосудов происходит быстро, интенсивная флюоресценция сохраняется длительное время.
Дифференциация прогрессирующего невуса и начальной меланомы на основе анализа флюоресцентной ангиограммы может представлять большие трудности. Установлению диагноза могут помочь выявляемые офтальмоскопически на поверхности меланомы отложения оранжевого пигмента, проявляющиеся на ангиограммах зоной длительной гипофлюоресценции. В пользу меланомы свидетельствуют определяемые в ранние фазы ангиографического исследования мелкие флюоресцирующие собственные сосуды опухоли. И наконец, для меланомы характерна длительно сохраняющаяся флюоресценция.
Возможность улучшенной визуализации хориоидальной циркуляции при ангиографии с индоцианином зеленым в сравнении с ФАГ способствует уточненной диагностике прогрессирующего невуса и меланомы.
Меланома хориоидеи. Многолетний опыт применения ФАГ при увеальной меланоме свидетельствует, что в большинстве случаев их ангиографическая картина характеризуется пятнистой гиперфлюоресценцией. Начинаясь в артериальную или раннюю венозную фазу, пятнистая флюоресценция усиливается к концу венозной фазы, постепенно приобретая сливной характер. Для меланомы характерно длительное сохранение флюоресценции (до 1 ч и более). Пятнистая флюоресценция в большей степени характерна для веретеноклеточного и смешанного типов меланом. Остаточная слабовыраженная флюоресценция характерна для веретеноклеточной меланомы, интенсивная сливная - для эпителиоидно-клеточной. Веретеноклеточные меланомы демонстрируют относительно быстрое ослабление свечения опухоли.
Главным источником появления флюоресцеина в меланоме хориоидеи являются собственные новообразованные опухолевые сосуды. Последние выявляются в ранние фазы ангиографии (хориоидальная, артериальная). Чаще они визуализируются в больших меланомах, но иногда мелкие флюоресцирующие собственные сосуды опухоли можно наблюдать в маленьких (менее 10 мм в диаметре) меланомах. Особенно хорошо видны собственные сосуды в амеланотических меланомах. Характерно так называемое двойное кровоснабжение опухоли: сосуды сетчатки флюоресцируют на фоне светящихся новообразованных опухолевых сосудов.
Сосуды опухоли имеют неправильную форму: они укорочены, причудливо извиты, просвет - неравномерный фрагментированный. Стенка новообразованных сосудов порочно сформирована, в результате чего она имеет повышенную проницаемость. Нарастающая диффузия краски из собственных сосудов приводит к пятнистому окрашиванию опухоли, которое появляется в начальной венозной фазе, постепенно становится более интенсивной и к концу венозной фазы имеет тенденцию к слиянию.
Пятна гипофлюоресценции могут быть обусловлены и гнездной пигментацией самой опухоли, полями оранжевого пигмента, геморрагиями и субретинальным экссудатом. Участки атрофии и субатрофии пигментного эпителия над растущей опухолью "открывают" флюоресценцию подлежащих опухолевых и хориоидальных структур в ранние фазы ангиограммы. В то же время в зонах пролиферации пигментного эпителия свечение хориоидального фона блокировано. По периферии опухоли часто определяются кисты пигментного эпителия, которые начинают флюоресцировать в развитой венозной фазе и сохраняют флюоресценцию иногда до конца исследования.
Для растущей меланомы, особенно небольшой (с проминенцией до 4 мм), характерны флюоресцирующие друзы. По периферии опухоли друзы расположены в виде бордюра, в центре сливаются. Твердые друзы выполняют роль "окончатого дефекта" и пропускают флюоресценцию подлежащих опухоли и хориоидеи; при затухании флюоресценции уменьшается свечение друз. Мягкие друзы способны пропитываться красителем и флюоресцируют сами. Свечение их наступает позже (в развитой венозной фазе) и сохраняется дольше.
Дезорганизация хориокапилляров, их атрофия приводят к тому, что в этих зонах становится видимой флюоресценция больших и средних хориоидальных сосудов (в ранних фазах исследования). Кистовидная дегенерация сетчатки проявляется в более поздних фазах. Отслойка ретинального пигментного эпителия, нейроэпителия может также ассоциироваться с меланомой.
Микродефекты в ретинальном пигментном эпителии - "pink-point" (укол иглой) - сопровождаются точечным субретинальным выходом флюоресцеина в субретинальное пространство с постепенным увеличением площади распространения флюоресцеина и интенсивности свечения этой зоны. Этот симптом, получивший название "hot spots" ("горячие" пятна), появляется в венозной фазе и сохраняется достаточно долго.
Флюоресценция меланомы, вернее возможность ее визуализации, в значительной степени зависит от степени сохранности пигментного эпителия. Известно, что некоторые меланомы не флюоресцируют, так как интактный пигментный эпителий полностью блокирует флюоресценцию подлежащей опухоли. Главным образом это характерно для начальных меланом (с проминенцией до 2 мм). Осложняет распознавание меланомы при ФАГ дегенерация пигментного эпителия, которая иногда ассоциируется с серозной ретинальной отслойкой, распространяющейся за пределы зоны опухоли. Ангиографическая диагностика меланомы хориоидеи может осложниться при появлении над опухолью хориоретинальной неоваскулярной мембраны.
Меланома часто окружена ободком гипофлюоресценции. Существует мнение, что это остаточные структуры невуса, подвергшегося малигнизации. Наряду с этим высказано предположение, что гиперфлюоресцируюший ободок опухоли наблюдается в зоне плоского роста ее, прикрытой неповрежденным пигментным эпителием.
Степень опухолевой и опухолево-ассоииирсваной флюоресценции зависит от интенсивности опухолевой пигментации, глубины дистрофических изменений в пигментном эпителии, что по существу и приводит к вариабельности ангиографических признаков при меланоме.
На основе морфологического изучения ангиоархитектоники увеальных меланом идентифицировано 9 типов сосудистых структур:
- нормальные (опухолевые клетки растут вокруг нормальных сосудов без сдавления их),
- немые - отсутствие нормальных или новообразованных сосудов (как минимум в 10 полях),
- прямые сосуды с небольшим количеством дихотомических ответвлений без анастомозов между ними,
- параллельные сосуды - прямые без дихотомических ответвлений или перекрестных соединений между ними,
- параллельные сосуды с перекрестными соединениями,
- дуги - неполные петли,
- дуга с ветвями,
- петли (полностью закрытые),
- сеть, состоящая как минимум из трех закрытых петель, расположенных так, что стенка одной является одновременно стенкой другой "back-to-back"
Выявлена высокая степень корреляции между определенными вариантами комбинаций сосудистых структур и гистологическим типом меланомы. Так. эпителиоидно-клеточным меланомам присущи параллельные сосуды, дуги, параллельные сосуды с анастомозами, дуги с ветвями, сети.
Нормальные структуры, аваскулярные зоны, реже - прямые и параллельные сосуды характерны для невусов; параллельные сосуды с перекрестными соединениями, петли, сеть выявляются в меланомах и ассоциируются с высоким злокачественным потенциалом и метастазированием. Комбинация сосудистых структур, характерных для меланом, сочетающаяся с одной из четырех невусо-подобных васкулярных структур, определяется в меланомах с менее агрессивным течением.
В связи с этим очень информативным представляется прижизненное определение типа микроциркуляции с помощью ангиографии. Однако ФАГ не может показать васкулярные зоны в полной мере: размеры и пигментация опухоли, состояние прилежащих структур значительно влияют на ангиографические проявления. Если сосуды сетчатки визуализируются обычно легко, то "двойное кровоснабжение" часто с трудом распознается. Некоторые начальные меланомы, прикрытые сохранным ретинальным пигментным эпителием, блокирующим флюоресценцию подлежащей меланомы частично или полностью, могут быть идентифицированы с помощью индоцианина зеленого.
Меланоцитома хориоидеи (или магноцеллюлярный невус). Встречается не столь часто и относится к группе доброкачественных опухолей, но по офтальмоскопической картине нередко служит причиной установления драматического диагноза меланомы со всеми вытекающими последствиями.
На ангиограммах меланоцитома характеризуется гипофлюоресценцией, которая обусловлена тем, что нагруженные пигментом клетки опухоли блокируют подлежащую гиперфлюоресценцию диска зрительного нерва, сетчатки и т.д. Свободная от опухоли часть диска флюоресцирует, за исключением тех зон, которые прикрыты опухолью. Гипофлюоресценция отмечается на протяжении всех фаз исследования. В некоторых случаях в артериовенозной фазе видны на поверхности опухоли и в ее толще мелкие флюоресцирующие собственные сосуды меланоцитомы. Последние, обладая повышенной проницаемостью для флюоресцеина, приводят к пропотеванию краски в ткань опухоли. В результате в поздних фазах можно наблюдать частичное прокрашивание опухоли, что создает картину пятнистой флюоресценции с длительной задержкой красителя. Подобная ангиографическая картина может представлять определенные проблемы дифференциальной диагностики меланоцитомы от меланомы.
Флюоресцентная ангиограмма меланоцитомы должна исключить "острые" признаки выраженных изменений в вышележащем ретинальном пигментном эпителии, что характерно для меланомы.
Ангиография с помощью индоцианина зеленого при меланоцитоме демонстрирует на фоне гипофлюоресценции гиперфлюоресцирующие собственные сосуды опухоли. Подчеркивается слабовыраженная и кратковременная флюоресценция сосудов меланоцитомы в сравнении с меланомой.
Гемангиома. В последние годы выявляется значительно чаще и, главное, гемангиому можно и нужно лечить. В связи с этим возникает необходимость ее своевременной диагностики. Для гемангиомы хориоидеи типична ранняя (начиная с хориоидальной и артериальной фаз) флюоресценция с прогрессивным увеличением в венозной фазе. Иногда можно наблюдать гиперфлюоресценцию проминирующих сосудов большого калибра. К концу венозной фазы начинает заметно ослабевать свечение опухоли; краска дольше задерживается в лакунах, из которых флюоресцеин медленно просачивается в ткань опухоли.
Для гемангиомы характерен эффект раннего "вымывания" флюоресцеина. Однако при опухолях с проминенцией 2,5 мм и более, имеющих опухолеассоциированные дегенеративные изменения пигментного эпителия, имеет место диффузия флюоресцеина в субретинальное пространство с длительной задержкой контраста, что часто осложняет дифференциальную диагностику с меланомой хориоидеи. В ряде случаев гемангиома хориоидеи частично (обычно ее проминирующая часть) покрыта достаточно плотным экссудатом. Последний в ранние фазы ФАГ способен блокировать флюоресценцию опухоли в соответствующей зоне. К концу исследования экссудат постепенно пропитывается красителем.
В поздней (через 30- 40 мин) фазе в зоне, соответствующей экссудату, видна яркая флюоресценция; для гемангиомы вне границ экссудата характерна гипофлюоресценция. Иногда течение гемангиомы может осложниться хориоидальной или ретинальной неоваскуляризацией, наличие которой увеличивает вероятность геморрагии с последующим снижением зрения. Диагноз гемангиомы хориоидеи и хориоретинальной неоваскулярной мембраны основывается на выявлении в ранней артериальной фазе ярко флюоресцирующих новообразованных сосудов в виде кружевной сети, из которых краска стремительно проникает в экстравазальное пространство с длительной диффузной флюоресценцией зоны, ограниченной отслойкой сетчатки.
При проведении лазеркоагуляции отграниченной гемангиомы хориоидеи, осложненной отслойкой сетчатки, проведение ФАГ в динамике может дать полезную информацию о степени пропотевания флюоресцеина и оценке эффективности проводимого лечения.
При ангиографии с помощью индоцианина зеленого визуализируются такие признаки гемангиомы, как позднее кольцо гемангиомы, поздние hot spots, которые не идентифицировались при ФАГ.
С.Shields при ангиографии с помощью индоцианина зеленого гемангиомы обнаружила более раннюю по сравнению с другими беспигментными опухолями (меланомы, метастазы) флюоресценцию (на 33-й секунде). Типичной была яркая флюоресценция "кружевного" типа, которая начиналась с периферии и распространялась на центральную зону. Нормальные хориоидальные структуры с трудом идентифицировались. Для поздней фазы характерна гипофлюоресценция, окруженная узким флюоресцирующим ореолом.
Заполнение гемангиомы красителем происходит одновременно с хориоидальными структурами. Индоцианин зеленый более точно, чем флюоресцеин, выявляет контуры опухоли. В гемангиомах с проминенцией до 2,5 мм флюоресцирующие структуры удается дифференцировать более четко при проведении ангиографии с индоцианином зеленым, чем при ФАГ, так как сохранный ретинальный пигментный эпителий может частично блокировать флюоресценцию гемангиомы при ФАГ. При ангиографии с индоцианином зеленым с дозированной компрессией в ряде случаев удалось выявить, что питающие опухоль сосуды исходят из коротких задних ресничных артерий. Эти артерии, проникая непосредственно в гемангиому, ветвятся и образуют артериальные анастомозы внутри опухоли.
Остеома хориоидеи. Характеризуется флюоресценцией множественных мелких собственных сосудов опухоли в ранние фазы исследования, что обусловлено наличием атрофических изменений пигментного эпителия. Стремительное просачивание флюоресцеина в экстравазальное пространство приводит к пятнистой гиперфлюоресценции. В поздних фазах ангиограммы отмечается диффузная гиперфлюоресценция. B.Lafaut и соавт. подчеркивают вариабельность флюоресцентной картины остеомы, что можно объяснить различной степенью дистрофических изменений в пигментном эпителии, мембране Бруха, сетчатке. По мнению авторов, картина диффузной флюоресценции остеомы в поздние фазы помогает оценить степень распространения опухоли.
Ангиография с индоцианином зеленым при остеоме демонстрирует в ранних фазах гиперфлюоресценцию в зоне распространения опухоли, хотя границы этой зоны дифференцируются с трудом. Начальная неравномерная диффузная флюоресценция развивается на фоне флюоресцирующих хориоидальных структур. В поздние фазы фоновая гипофлюоресценция хориокапилляров вследствие вымывания красителя из последних сочетается с гиперфлюоресценций просочившейся краски из патологических собственных сосудов опухоли. На поверхности остеомы часто выявляется ярко светящаяся сеть из мелких сосудов ("сосудистые пауки").
Метастатическая карцинома хориоидеи. Флюоресцентная ангиограмма характеризуется относительно слабой флюоресценцией. В ранних фазах исследования наблюдается относительная гипофлюоресценция в центральной, проминирующей, части опухоли с постепенным усилением гиперфлюоресценции в последующих фазах. Периферическая зона опухоли характеризуется опухолеассоциированной флюоресценцией, связанной с дистрофическими изменениями пигментного эпителия. По периферии опухоли определяются множественные мелкие флюоресцирующие пятнышки, которые расположены поверхностно и представляют собою кисты пигментного эпителия; последние чередуются с мелкими, иногда точечными гипофлюоресцирующими очажками (глыбки пигмента) и создают картину, напоминающую "россыпь крупы". Гиперфлюоресценция мелких кист сохраняется в поздних фазах ангиографии.
Описанные дистрофические изменения являются в ряде случаев причиной определяемых в поздних фазах формирований в виде "ложных розеток", когда гипофлюорссцирующие очажки окружены узкой зоной гиперфлюоресцирующих фокусов. В поздней фазе (через 40 мин) выявляется диффузная слабоконтрастная гиперфлюоресненния зоны опухоли.
Ангиография с индоцианииом зеленым метастатической карциномы выявляет нежную диффузную, почти гомогенную гиперфлюореспенпию через 30 с после введения красителя. В зоне опухоли также определяются слабоконтрастно флюоресцирующие с расплывчатыми контурами хориоидальные структуры. Иногда они видны по периферическому сегменту опухоли: направляясь к центру, иногда они внезапно "обрываются".
Ангиография с индоцианином зеленым при метастазах демонстрирует более ровную гомогенную гипофлюоресценцию, определяющую размеры опухоли. Опухолевые сосуды не выявляются. Вокруг опухоли могут идентифицироваться хориоидальные сосуды. Однако ФАГ - более чувствительный метод для регистрации опухолевой прогрессии, чем ангиография с индоцианином зеленым, так как ФАГ более информативен в выявлении степени опухолеассоциированных дистрофических изменений в ретинальном пигментном эпителии и мембране Бруха.
