При сходящемся косоглазии необходимо либо усилить действие наружных прямых, либо ослабить действие внутренних прямых мышц. При расходящемся косоглазии, наоборот, надо либо усилить действие внутренних прямых, либо ослабить действие наружных прямых мышц. В физиологическом отношении лучше сочетать усиление слабой мышцы с ослаблением ее антагониста.
Не следует перемещать внутреннюю прямую мышцу кзади оольше чем на 4 мм, чтобы не нарушать акт конвергенции. На наружной прямой мышце допустима рецессия в пределах 6 мм. Степень укорочения названных мышц, как правило, не должна превышать 8 мм. Только при очень больших углах косоглазия и резко ослабленной мышце это укорочение можно увеличить до 10 мм.
Выделение мышцы
Нужно помнить, что внутренняя и наружная прямые мышцы начинаются в глубине глазницы от сухожильного кольца и прикрепляются к склере на расстоянии соответственно 5,7-6,1 и 7-7,6 мм от лимба.
Разрез конъюнктивы следует делать кпереди от места прикрепления указанных мышц, иначе можно ранить их и вызвать кровотечение, которое затруднит проведение операции. Предлагают производить горизонтальный разрез конъюнктивы, отдельные несовпадающие разрезы конъюнктивы и влагалища глазного яблока или отсепаровывать П-образный конъюнктивальный лоскут, начиная на расстоянии 2 мм от лимба. Преимущества таких разрезов сомнительны.
Предпочтителен вертикальный разрез конъюнктивы и влагалища глазного яблока, который делают на расстоянии 4-5 мм от лимба параллельно ему. Длина разреза 8-10 мм. В него вводят сомкнутые ножницы и с их помощью тупо отделяют конъюнктиву и влагалище глазного яблока от склеры. В случае необходимости увеличить разрез влагалища глазного яблока бранши ножниц при их извлечении несколько раздвигают.
Крючок, обращенный концом в противоположную от мышцы сторону, проводят вдоль края мышцы, а затем поворачивают концом к склере, под мышцу, целиком захватывая ее сухожилие. Ножницами на протяжении 6-10 мм осторожно, чтобы не поранить мышцу, освобождают ее от сращения с окружающими тканями.
Операции, усиливающие действие мышцы
Операции перемещения мышцы кпереди и образование на ней складки при исправлении горизонтального косоглазия сейчас почти не применяют.
Прорафия дает незначительный эффект. Мышцу при этом пересаживают близко к роговице, что вызывает трудности в наложении эписклеральных швов и ведет к образованию под конъюнктивой у лимба заметного валика. Необычное прикрепление натянутой мышцы иногда сопровождается появлением вертикального отклонения глаза. Пересаженный кпереди участок мышцы срастается со склерой на всем протяжении от нового до прежнего места прикрепления, и прорафия по сути превращается в операцию резекции - более удобную и простую по технике.
Существенные недостатки имеет и операция образования мышечной складки. Такую складку трудно укрепить швами, которые нередко расходятся, со временем складка расправляется и эффект операции значительно снижается. После операции долгое время сохраняется узловатое утолщение под конъюнктивой. Для предупреждения последнего Купер (1964) рекомендует образовывать складку таким образом, чтобы она оставалась под мышцей. Однако это не устраняет другие недостатки тенорафии.
Из операций, усиливающих действие мышцы, лучшей, несомненно, является резекция.
После выделения мышцы под нее подводят два крючка. Один оставляют у места прикрепления мышцы, другой максимально отодвигают кзади. На расстоянии 3-4 мм от места прикрепления мышцы на ее сухожилие накладывают лигатурный шов. Иглу проводят под мышцу у ее верхнего края и через мышцу на границе средней и нижней третей. Затем иглу вкалывают в мышцу на границе верхней и нижней третей и выводят у ее нижнего края. Один конец шва проводят через петлю в сторону виска, другой - в обратном направлении. При затягивании такого шва в узел попадает все сухожилие.
С помощью циркуля отмеряют предполагаемое место перерезки мышцы и маркируют его бриллиантовым зеленым. В этом месте на мышцу сверху и снизу накладывают два синтетических шва, захватывая но 1/3 - 1/4 ширины мышцы. Нити швов завязывают двумя узлами.
Сухожилие мышцы у места прикрепления к склере пересекают, оставляя тонкую полоску, которую удерживают фиксационным пинцетом. Наложенные на мышцу швы проводят через сухожильную полоску у верхнего и нижнего краев, захватывая при этом эиисклеру. Ассистент подтягивает мышцу за лигатуру к месту прикрепления, а хирург в это время завязывает нити швов тремя узлами. Нити перерезают у самого узла.
Оставшуюся культю мышцы отсекают. На конъюиктивальный разрез накладывают несколько узловатых швов или непрерывный шов из тонкого шелка. Непрерывный шов легко снимается, поэтому он особенно удобен при хирургическом вмешательстве у детей.
Погружные синтетические швы позволяют очень прочно укрепить резецируемую мышцу. При их отсутствии целесообразно наложить шов по Фишеру.
- После выделения мышцы под нее подводят крючок.
- Сухожилие мышцы фиксируют специальным пинцетом и рассекают у места прикрепления к склере, оставляя тонкую полоску.
- Матрацный шелковый шов проводят на двух иглах па расстоянии 5-7 мм одна от другой, вначале через задний край конъюнктивального разреза и через мышцу, а затем через сухожильную полоску у места прежнего прикрепления и через передний край копъюнктивального разреза.
- Нити шва завязывают.
- Захваченную пинцетом культю сухожилия отсекают.
- Наложения дополнительного шва на конъюнктиву обычно не требуется.
Для наложения шва по Фишеру вместо шелка лучше использовать кетгут. Это позволяет дважды провести шов через резецируемую мышцу, затянуть его в узел и тем самым сделать крепление мышцы более прочным.
Цель некоторых модификаций операции - оценить, насколько правильно была намечена величина укорочения мышцы, и в случае необходимости внести коррективы.
Предлагают, например, такой способ - предварительно образуют на мышце складку, соответствующую величине предполагаемого резецирования. Фиксируют эту складку швами или специальными клеммами, а затем проверяют относительное положение глаз и вносят дополнительную поправку в величину резецируемого участка мышцы. При другом способе у лимба предварительно проводят эписклеральный шов и, постепенно натягивая его и наложенную на мышцу лигатуру во встречных направлениях, достигают срединного положения косящего глаза. После этого определяют необходимую величину укорочения мышцы.
Следует отметить, что все эти манипуляции усложняют и удлиняют операцию. Они не имеют смысла, если операцию производят под общим наркозом. Однако и при местной анестезии определение истинного положения глаз на операционном столе затруднительно: под влиянием новокаина и хирургической травмы изменяется мышечный баланс, наступает блокада мышц, ограничиваются и нарушаются движения глаз.
Операции, ослабляющие действие мышцы
Для ослабления действия мышцы чаще всего применяют рецессию.
Под мышцу, выделенную обычным способом, подводят крючок. Отступя 2 мм от места прикрепления к склере, на сухожилие мышцы сверху и снизу накладывают два синтетических шва. Каждый шов захватывает 1/3 - 1/4 ширины мышцы. Нити швов завязывают. Ножницами пересекают сухожилие у места его прикрепления, оставляя на склере тонкую полоску. Захватывают последнюю фиксационным пинцетом и, удержииая с его помощью глазное яблоко, выскабливают острой ложечкой поверхностные слои склеры у места предполагаемой пересадки мышцы.
Циркулем измеряют заданную величину перемещения мышцы. Ножки циркуля устанавливают таким образом, чтобы одна из них находилась у верхнего (а затем у нижнего) края сухожильной полоски, а вторая располагалась строго в направлении мышечной плоскости. Конец этой ножки смазывают бриллиантовым зеленым, которым делают отчетливые отметки на склере.
Фиксационным пинцетом захватывают сухожильную полоску, чтобы прочно удержать глаз в неподвижном положении. Атравматическую иглу с синтетической нитью, ранее наложенной на мышцу, проводят через поверхностные слои склеры в месте одной из отметок в направлении, параллельном экватору глаза. Как только кончик иглы появится у поверхности склеры, ассистент подводит под него шпатель перпендикулярно направлению иглы.
Аналогичным образом накладывают шов и у места второй отметки на склере. Нити швов завязывают тремя узлами и отсекают у самого узла. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов. Если сухожилие мышцы при рецессии крепят к склере с помощью шелковых швов, то их выводят поверх конъюнктивы и в последующем снимают.
Для обозначения на склере места пересадки мышцы удобен пинцет-локализатор, предложенный Н. И. Пильман (1964). Это обычный фиксационный пинцет, к концу одной из браншей которого припаяна маленькая измерительная дуга с миллиметровыми делениями. Пинцет одновременно фиксирует глазное яблоко и позволяет обозначить место на склере, к которому нужно подшить отрезанную мышцу.
Чтобы сохранить при рецессии правильное направление мышечной плоскости, предлагают отсекать мышцу только после предварительного наложения швов и на нее, и на склеру. Для ослабления действия мышцы применяют также операцию по ее удлинению. При наличии узкого сухожилия операция пролонгации мышцы затруднительна.
Рекомендуют ослаблять мышцу и с помощью тенотомии с предохранительным швом, предложенной Bielschowsky (1918). К достоинствам операции относят возможность дозирования ее эффекта путем укорочения или удлинения фиксирующего шва как на операционном столе, так и в первые дни после вмешательства. Однако достоинства эти преувеличены. 
О трудностях определения истинного положения глаз на операционном столе уже упоминалось при оценке аналогичного принципа проведения резекции мышцы. Что касается изменения степени натяжения предохранительного шва в первые дни после операции, то эта процедура сложна и болезненна, поэтому ее практически не применяют. Отмечено, что после тенотомии с предохранительным швом может наблюдаться грубое и неправильное приживление мышцы со смещением по вертикали.
Частичную тенотомию используют очень редко, главным образом как вспомогательное вмешательство на ранее оперированных мышцах при небольшом (5-8°) остаточном угле косоглазия. Прямыми ножницами с противоположных краев мышцы проводят два разреза, каждый из которых захватывает 2/3 и 3/5 ширины, т. е. обязательно заходит за середину. Первый разрез делают па расстоянии 8 мм, второй - 4 мм от места прикрепления мышцы к склере.
Для уменьшения ротационного эффекта мышцы С. Cuppers (1972) разработал так называемую фаденоперацию, заключающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегании к глазному яблоку. Для обеспечения лучшего доступа к операционному полю один разрез конъюнктивы делают параллельно лимбу, а два других - в радиальных направлениях. Оперируемую прямую мышцу отсекают от места прикрепления и выделяют на большом протяжении. Затем на определенном расстоянии от места прикрепления (обычно 14 мм) проводят два шва через эписклеру и брюшко мышцы. Затем мышцу вновь подшивают к месту прикрепления, а швы через эписклеру и брюшко мышцы стягивают, но не чрезмерно. Этим создается новое прикрепление мышцы, благодаря чему дозированно уменьшается ротационный эффект мышечного сокращения. Первичное положение глазного яблока при этом не меняется. Операция показана прежде всего при изменчивом угле косоглазия с периодическим отклонением глаз.
