Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) - системное заболевание, возникающее в пресенильном и сенильном возрастах и характеризующееся избыточной продукцией клетками и накоплением в тканях глаза и некоторых других органов своеобразного экстрацеллюлярного материала. Этот материал получил сначала название эксфолиативного, так как считали, что это чешуйки капсулы хрусталика, которые отслаиваются и откладываются в переднем сегменте глаза, а затем псевдоэксфолиативного (ПЭМ), так как было установлено, что структуры хрусталика никакого отношения к развитию этого синдрома не имеют. ПЭС особенно часто поражает ткани переднего сегмента глаза и его рассматривают как важнейший фактор риска глаукомы.
Синдром характеризуется
- Медленно прогрессирующей деструкцией пигментного эпителия радужки преимущественно в зрачковой зоне. Отложением гранул пигмента в строме радужки, на эндотелии роговицы, на передней капсуле хрусталика, в структурах трабекулярного аппарата глаза и угла передней камеры (УИК).
- Появлением серовато-белых чешуек, напоминающих перхоть, по краю зрачка, а также характерных отложений на передней капсуле хрусталика, цинновых связках, отростках цилиарного тела, эндотелии роговицы, в структурах УПК и на передней гиалоидной мембране стекловидного тела.
- Сужением зрачка, ослаблением его реакции на свет и на инстилляции мидриатиков, иногда образование задних синехий и/или гониосинехий.
- Развитием васкулопатий в сосудах конъюнктивы и радужки, проявляющихся неравномерностью просвета сосудов, закрытием части сосудистого русла, неоваскуляризацией радужки, повышением проницаемости сосудов.
- Ухудшением оттока водянистой влаги из глаза по дренажной системе, повышением внутриглазного давления (ВГД) и развитием хронической открытоуголыюй (реже закрытоугольной) глаукомы.
- ПЭС является фактором риска развития возрастной катаракты, особенно по типу ядериой катаракты с утолщением хрусталика.
- Изменения капсулы хрусталика, деструктивные нарушения цинновых связок и передней гиалоидной мембраны стекловидного тела увеличивают риск возникновения осложнений при экстракции катаракты.
Псевдоэксфолиативный синдром более характерен для женщин, но предполагают, что у мужчин - более высокий риск прогрессирования глаукомы. Убедительного фактора наследования при псевдоэксфолиативном синдроме не установлено, однако выявлено, что псевдоэксфолиативный синдром является основной причиной глаукомы в Скандинавии, и связано это с местоположением гена 2р16.
Псевдоэксфолиативный синдром нужно дифференцировать от очень редко встречающейся истинной эксфолиации, возникающей в результате чешуйчатого распада передней капсулы хрусталика вследствие инфракрасного облучения.
Природа эксфолиативного материала (ЭМ) изучена не полностью. Полагают, что он состоит из эластических микрофибрилл, продуцируемых различными типами клеток. По другим наблюдениям, ЭМ имеет мультикомпонентный состав (эластин, хондроитин сульфат, гепарин сульфат, фибронектин).
ПЭМ обнаруживают в экстрацеллюлярном матриксе кожи, слизистых оболочек, соединительной ткани и в структурах кровеносных сосудов. Отложения ЭМ в экстрацеллюлярном матриксе затрудняют транскапиллярный обмен и служат причиной нарушения гемодинамики, особенно микроциркуляции, возникновения и прогрессирования ишемии и гипоксии пораженного органа.
У больных с ПЭС чаще, чем в обычной популяции наблюдаются и системные васкулярные поражения (коронарные и церебральные сосудистые нарушения, аневризма аорты, артериальная гипертензия).
Диагноз ПЭС может быть поставлен с помощью электронной микроскопии и иммунногистохимическими методами. В клинической практике ПЭС может диагностировать только офтальмолог с помощью биомикроскопии переднего сегмента глаза. Учитывать этот диагноз при обследовании больного должны и врачи других специальностей, особенно терапевты и неврологи, так как ПЭС следует рассматривать как фактор риска системных сосудистых поражений.
Патогенез
При электронно-микроскопическом исследовании псевдоэксфолиации имеют вид нежных фибрилл, имеющих гранулярную структуру. Гистохимическое исследование отложений определяет, что они являются нейтральными мукополисахаридами.
По мнению разных исследователей, причинами псевдоэксфолиативных отложений могут быть:
- дегенеративные изменения сосудистой оболочки глаза;
- нарушение процессов полимеризации и выпадение в виде осадка гиалуроновой кислоты, которая перенасыщает влагу глаза;
- патологические изменения основной межуточной ткани;
- патологические биохимические процессы, приводящие к денатурации особого типа мукополисахаридов;
- нарушение функций ЦНС, обусловливающее расстройство кровообращения в цилиарном теле.
Некоторые авторы полагают, что местом образования псевдоэксфолиативного материала является эпителий герминативной зоны хрусталика. Это подтверждается тем фактом, что после экстракции катаракты количество псевдоэксфолиаций уменьшается или они вовсе исчезают, а также сходством мукополисахаридов псевдоэксфолиативных отложений и капсулы хрусталика.
Предполагается, что вторичная глаукома, связанная с трабекулярной блокадой, развивается в результате комбинации "засорения" межтрабекулярных пространств псевдоэксфолиативным материалом и/или пигментом из пигментного слоя радужки. Причиной повышения ВГД также может стать трабекулярная эндотелиальная дисфункция.
ПС-материал может быть продуктом деструкции базальной мембраны трабекулярного эпителия, экваториальной капсулы хрусталика, радужки и цилиарного тела. Возникновение псевдоэксфолиативного синдрома в глазу может быть проявлением эксфолиативной фибропатии на коже и внутренних органах, свидетельствующей о системной дезорганизации.
Клиника
В клинической практике принято выделять 2 стадии развития ПЭС в переднем отделе глаза.
В I стадии при биомикроскопии глаза можно обнаружить только деструкцию пигментного эпителия в зрачковой зоне радужки, феномен трансиллюминации зрачкового кольца и отложение гранул пигмента на структурах переднего сегмента глаза. Продолжительность I стадии варьирует от 2 до 5-8 лет.
Отложения ЭМ на тех же структурах клиническими методами обнаруживаются только во II стадии эксфолнативного синдрома. В клинической практике ПЭС часто диагностируют только во II стадии процесса, когда появляются эксфолиативные отложения в переднем сегменте глаза. Это приводит к снижению показателей распространенности ПЭС и эксфолиативной глаукомы.
ПЭС поражает, как правило (но не всегда), оба глаза, однако часто процесс протекает асимметрично. Заболевание возникает в одном глазу пациента и только через некоторое время, нередко через несколько лет, ПЭС диагностируют и на другом глазу.
Роговица - ПЭО на задней поверхности роговицы имеют вид светло-серых комочков, напоминающих пепел или войлок
- псевдоэксфолиации на эндотелии могут напоминать воспалительные преципитаты;
- отложения пигмента на эндотелии обычно хаотичны, но иногда может формироваться веретено Крукенберга
- количество эндотелиальных клеток уменьшено, часть их имеет неправильную форму со склонностью к дезорганизации даже при субкомпенсированном уровне ВГД.
Передняя камера - во влаге передней камеры может быть обнаружена взвесь крови из-за нарушения гематоофтальмического барьера (псевдоувеиты).
Радужка - ПЭО на передней и задней поверхности радужки представляются серыми комочками, хлопьями или щеточками, а на цилиарном теле - кустиками высотой до 90 мкм.
- псевдоэксфолиации откладываются по зрачковому краю;
- атрофия сфинктера: при трансиллюминесцентном исследовании выявляют характерные дефекты радужки в зрачковой зоне (край, "изъеденный молью"). С этим связывают недостаточную возможность дилатации;
- пигментная дисперсия усилена мидриазом или хирургическим вмешательством. На радужке в зоне сфинктера гранулы пигмента откладываются характерными извилистыми очажками, по периферии отмечают диффузную пигментацию;
- внутристромальные геморрагии появляются при медикаментозном мидриазе;
- задние синехии создают дополнительные трудности для расширения зрачка.
Хрусталик
На передней капсуле хрусталика в области зрачка и особенно в преэкваториальной зоне псевдоэксфолиации представляют собой серые комочки или хлопья, а чаще серые пленки, края которых часто отслаиваются и заворачиваются в сторону периферии хрусталика. Из-за пленчатого характера этих образований некоторые авторы расценивали их как отслойку дегенеративно измененной капсулы хрусталика и называли эксфолиациями.
- псевдоэксфолиации обычно локализуются на передней капсуле хрусталика. Постоянное движение зрачка способствует отслаиванию материала в центральной зоне передней капсулы, вызывая образование диска, пограничного между псевдоэксфолиациями и неповрежденной зоной. Центральный диск прозрачен, хорошо отграничен, и его грани могут содержать эксфолиативные фрагменты. Край центрального диска может плохо дифференцироваться и даже отсутствовать. Периферическая зона имеет хорошо очерченную внутреннюю полосу с множественными радиальными бороздами, которые обнаруживают только в состоянии мидриаза;
- циннова связка непрочна, что вызвано изменениями в зоне ее прикрепления к цилиарному телу и хрусталику. Выявляют факодонез, подвывих или дислокацию хрусталика, что повышает риск отрыва цинковой связки и выпадения стекловидного тела при хирургических вмешательствах; в)ядерная катаракта развивается чаще всего.
Гониоскопия
В углу передней камеры псевдоэксфолиативные отложения в виде серых комочков и отложения пигментного эпителия являются одним из проявлений деструкции трабекулярной ткани и ведут к сужению межтрабекулярных щелей. В шлеммовом канале псевдоэксфолиативные отложения не образуются.
- трабекулярная гиперпигментация более выражена в нижнем отделе. Пигмент чаще неравномерно распределен по поверхности трабекулы. Линия пигментации локализуется в области линии Швальбе или перед ней (линия Сампалези);
- псевдоэксфолиативный материал может откладываться в самой трабекуле, подобно "перхоти";
- сужение УПК иногда обнаруживают даже в глазах с ранее широким открытым углом, и это приводит к повышению уровня ВГД при расширении зрачка.
Псевдоэксфолиативная глаукома
Риск развития глаукомы при псевдоэксфолиативном синдроме после их появления составляет по статистике 5% случаев через 5 лет и 15% - через 10 лет. Пациенты с псевдоэксфолиативным синдромом должны быть информированы о степени риска развития глаукомы и проходить ежегодный осмотр у офтальмолога.
У пациентов с односторонней псевдоэксфолиативной глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом на парном глазу риск развития глаукомы в этом глазу значительно возрастает (50% случаев через 5 лет).
Пациенты с односторонней псевдоэксфолиативной глаукомой и без псевдоэксфолиативного синдрома на парном глазу имеют незначительный риск развития глаукомы в этом глазу.
Патогенетические этапы эксфолиативной ОУГ:
- при оттоке водянистой влаги из глаза гранулы пигмента и ЭМ оседают н трабекулярном аппарате (ТА), ухудшая его фильтрующую способность;
- ЭМ активно продуцируется локально клетками юкстаканаликулярной ткани (ЮКТ) и эндотелием внутренней стенки шлеммова канала. Накопление ЭМ в ЮКТ затрудняет отток водянистой влаги в шлеммов канал;
- ухудшение оттока водянистой влаги из глаза на уровне ТА приводит к повышению градиента давления между передней камерой и каналом, к сужению и частичной блокаде канала и, следовательно, к дальнейшему повышению ВГД;
- глаукомная оптическая нейропатия развивается из-за компрессии пучков нервных волокон в канальцах решетчатой пластинки склеры, снижения перфузионного давления крови в головке зрительного нерва и ослабления способности ее сосудов к ауторегуляции, кровообращения.
В настоящее время не существует методов профилактики и лечения ПЭС.
Для профилактики и лечения осложнений ПЭС (глаукомы, катаракты, тромбоза ЦВС) используют антиоксиданты, антигииоксанты, дезагреганты, тромболитики, вазоактнвные препараты, реальная эффективность которых нуждается в дальнейшем изучении.
Медикаментозное лечение не отличается от лечения первичной открытоугольной глаукомы. Несмотря на успех терапии вначале, она в большинстве случаев оказывается недостаточно эффективной, и у части пациентов возникает необходимость в лазерном или хирургическом вмешательствах.
Лазерная трабекулопластика особенно эффективна, вероятно, из-за гиперпигментации зоны трабекулы. Однако после удовлетворительного результата этой процедуры через 4 года возможно повышение ВГД, как это бывает и при первичной открытоугольной глаукоме.
Ранняя трабекулэктомия наиболее эффективна. Результат операции, частота и характер осложнений не отличаются от таковых при первичной открытоугольной глаукоме.
Менее благоприятный по сравнению с первичной открытоугольной глаукомой, т.к. уровень офтальмотонуса плохо контролируется, размахи суточных колебаний внутриглазного давления выражены, и процесс быстро прогрессирует. В связи с этим важен строгий контроль над состоянием глаукомного процесса для предотвращения необратимых изменении.
Системные проявления
До начала 90-х годов ПЭС рассматривался преимущественно как поражение переднего отрезка глаза. Ситуация изменилась, когда 15 лет назад отложения псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) были обнаружены в ряде экстарокулярных структур. Это определило целое направление исследований, посвященных изучению взаимосвязи ПЭС и патологии других органов. Было высказано предположение о системном характере процесса, "общебиологической проблеме первого порядка, в центре которой находятся офтальмологи".
Основой для подобной гипотезы послужили работы U. Schlötzer-Schrehardt (1992) и B.W. Streeten с соавт. (1992), в которых при помощи электронной микроскопии на аутопсичном материале у 2 пациентов с глазным ПЭС было установлено наличие аналогичных отложений в различных висцеральных органах - сердце, легких, печени, почках, желчном пузыре и мозговых оболочках. Позднее это было подтверждено иммуногистохимическими методами с использованием специфических маркеров для ПЭМ еще у 4 больных (20,24). Отложения обнаруживались преимущественно в интерстициальных фиброваскулярных соединительнотканных структурах, в непосредственном контакте с эластическими и коллагеновыми волокнами, фибробластами и стенками кровеносных сосудов. Источником ПЭМ по мнению авторов могут служить фибробласты соединительной ткани, клетки гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, кардиомиоциты. Показано ультраструктурное сходство обнаруживаемого материала с ПЭМ внутриглазной локализации.
Последующие исследования носили характер преимущественно эпидемиологических, в них делались попытки подтвердить или опровергнуть системный характер заболевания и уточнить его взаимосвязь с патологией других органов и систем.
ПЭС и заболевания ЦНС. Несколько работ было посвящено изучению корреляции ПЭС и болезни Альцгеймера. Последняя представляет собой разновидность церебрального амилоидоза, решающую роль в патогенезе которого играет избыточное накопление в тканях мозга патологического белка - амилоида. Доказано, что у пациентов с данным заболеванием ПЭС встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе. Предполагается, что подобная корреляция связана с общностью патоморфологических и патогенетических характеристик обоих заболеваний. Высказываются предположения, что исследования переднего отрезка глаза могут оказаться полезными в ранней диагностике болезни Альцгеймера.
Изучена распространенность ПЭС среди пациентов, страдающих деменцией и когнитивными расстройствами. В группе с преимущественно сосудистой этиологией заболеваний (преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты, инфаркты мозга и т.п.) доля лиц с наличием ПЭС составила 34,8%, у лиц с болезнью Альцгеймера - около 20%, в общей популяции данного региона показатель не превышал 4,8%.
Ретроспективное исследование на достаточно большом материале (1150 человек) показало, что сочетание псевдоэксфолиативной глаукомы и острой цереброваскулярной патологии (тромбозы, эмболии, кровоизлияния), а также хронических заболеваний мозга (сенильная деменция, церебральная атрофия, хроническая ишемия головного мозга) обнаруживалось чаще, нежели подобные сочетания с первичной открытоугольной глаукомой.
L. Repo и соавт. установлено, что среди пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе ПЭС встречается более чем в 40%, что в два раза превышает показатель в соответствующей по возрасту общей популяции.
Изучение церебральной гемодинамики у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой позволило выявить у них снижение скорости мозгового кровотока и увеличение сопротивления в средней мозговой артерии. Показатели максимальной систолической скорости, конечной диастолической скорости были статистически достоверно снижены, а индекс резистентности, напротив, повышен по сравнению с контрольной группой.
При использовании магнитно-резонансной томографии косвенные признаки ишемических изменений головного мозга у больных с ПЭС в сочетании с глаукомой или без нее обнаружены чаще, чем в соответствующей по возрастно-половой структуре группе сравнения (93,7-95,2% против 55,5%).
ПЭС и заболевания сердечно-сосудистой системы. Основные исследования в данном направлении касаются преимущественно взаимосвязи ПЭС с сосудистыми нарушениями. В широко известном исследовании австралийских офтальмологов "Blue Mountains Eye Study" (1997) было показано, что присутствие псевдоэксфоэксфолиаций коррелирует с наличием у пациентов артериальной гипертензии, стенокардии, инфарктов миокарда или инсультов в анамнезе. Это позволило авторам определить больных с ПЭС в группу риска развития сосудистых поражений.
M Citirik с соавт. выявил существенную разницу в распространенности ПЭС среди лиц, страдающих заболеванием коронарных артерий, и в контроле, а также увеличение доли пациентов с данной сосудистой патологией среди имеющих псевдоэксфолиативные отложения.
По данным Т.К. Ботабекова с соавт. развитие ПЭС в глазу чаще всего наблюдается при ишемической болезни сердца, сочетаясь с нарушением липидного обмена, характерным для общей сосудистой патологии.
Напротив, R. Allingham с соавт. обследовав 6 семей в Исландии (94 человека) с отягощенной наследственностью по ПЭС, не обнаружили статистически достоверной разницы в частоте возникновения кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии.
S. Schumacher с соавт. выявили достоверные различия в частоте обнаружения ПЭС у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты в сравнении с контрольной группой, включавшей пациентов с окклюзией сонной артерии (43,6% против 19,5% соответственно). Однако в другом исследовании из Финляндии распространенность синдрома оказалась одинаковой среди больных, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты, и в общей популяции того же возраста.
Допплерографическое изучение внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ПЭС показало возможность существования у них асимптоматично протекающей диастолической дисфункции миокарда. Еще в одной работе с использованием ультразвуковой диагностики установлено достоверное возрастание ригидности общей сонной артерии в группе больных с установленным диагнозом ПЭС.
Гипотеза о том, что ПЭС является частью генерализованного расстройства, коррелирующим с сердечно-сосудистой патологией, изучалась по показателю летальности, вызванной соответствующими заболеваниями. Однако ни в одном из исследований не было обнаружено взаимосвязи между наличием ПЭС и такими причинами смерти, как кардио- и цереброваскулярные расстройства.
ПЭС и другие заболевания. Любопытные данные получены при изучении распространенности ПЭС среди пациентов страдающих сахарным диабетом. К. Psilas с соавт. обнаружили существенно более низкую частоту синдрома при наличии диабетической ретинопатии, особенно пролиферативной. Эти данные нашли подтверждение в работе A. Konstas (1998), показавшего, что сахарный диабет среди пациентов направленных для хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы встречается реже, чем среди аналогичной группы страдающих первичной открытоугольной глаукомой.
В нескольких исследованиях отмечена положительная корреляция ПЭС с сенсоневральной глухотой. Значительно большая (в сравнении с контролем) доля лиц с ПЭС имеет нарушения функции слуха (73,7-87%) (5,22).
Представленные данные отчасти подтверждают гипотезу о том, что глазной ПЭС является частью генерализованного расстройства. Однако небольшой объем исследований, их мозаичный характер, отсутствие проспективных рандомизированных мультицентровых исследований не позволяют считать системные ассоциации окончательно доказанными. Очевидно, что круг нерешенных вопросов еще достаточно велик и для реализации поставленных задач необходимы совместные научные проекты с участием специалистов разного профиля: офтальмологов, кардиологов, неврологов и др.
