Миопическая дегенерация сетчатки

Написала Левина Дарья, последняя правка от 14.10.2020

Миопическая ХНВКритериями высокой степени близорукости являются рефракция >6 диоптрий и аксиальная длина глаза >26 мм. Распространенность миопии высокой степени составляет 0,5% в общей популяции и 30% среди пациентов с близорукостью.

Миопическая дегенерация — это состояние, при котором на фоне прогрессирующего удлинения глаза в передне-заднем направлении, происходят вторичные изменения сетчатки, хориоидеи, склеры и зрительного нерва. Макулопатия является самой частой причиной снижения зрения у пациентов с миопией высокой степени.

Хориоретинальные изменения

  1. Бледный «паркетный» (или наподобие «тигровой шкуры») вид глазного дна, связанный с истончением пигментного эпителия.
  2. Перипапиллярная хориоретинальная атрофия, часто сочетающаяся с косовходящим (скошенным) диском зрительного нерва.
  3. Хориоретинальная атрофия в заднем полюсе глаза с просвечивание крупных хориоидальных сосудов или даже склеры.
  4. Изменения на периферии сетчатки, включающие дегенерацию в виде «булыжной мостовой», решётчатую дегенерацию, разрывы сетчатки, области «белое без вдавления» и пигментную дегенерацию.
  5. «Лаковые трещины», представляющие собой разрывы комплекса пигментный эпителий-мембрана бруха-хориокапилляры. Они расположены в заднем полюсе и проявляются в виде тонких и неровных желтых линий, нередко ветвящихся и непересекающихся друг с другом. Данные изменения связаны с потенциальной угрозой для зрения поскольку предшествуют хориоидальной неоваскуляризации или географической атрофии.

Проявления макулопатия могут принимать следующие формы:

  1. Географическая атрофия пигментного эпителия и хариокапилляров в макулярной области.
  2. Хориоидальная неоваскуляризация может быть связана с лаковыми трещинами или участками атрофии. Прогноз для зрения при ХНВ, связанной с миопией более благоприятный при экссудативной форме ВМД, поскольку неоваскулярная мембрана обычно остается достаточно ограниченной по площади и не приводит к развитию фиброваскулярного рубца.
    Прогноз также зависит от возраста пациента: у более пожилых пациентов снижение зрения обычно более выраженное. Отдельные результаты лазерной коагуляции экстра- и юкстафовеальных мембран очень плохие, что связано с высокой частотой рецидивов и постепенным распространением лазерного рубца в сторону фовеа («атрофическое расползание»). Ввиду низкой эффективности лазерной коагуляции в настоящее время исследуется альтернативные методы лечения, в том числе фотодинамическая терапия, транспупиллярная термотерапия и макулярная транслокация.
  3. Пятно Фукса, представляющее собой приподнятый округлый пигментированный очаг, который остается после резорбции макулярного кровоизлияния.
  4. Субрегиональные «монетовидные» кровоизлияния, обычно преходящие, могут быть связаны с «лаковыми трещинами» и необязательно вызванны хориоидальной неоваскуляризацией.
  5. Макулярное отверстие, которое может приводить к отслойке сетчатки.

Другие проявления миопической дегенерации

  1. Стафилома может располагаться перипапиллярно или в области заднего полюса и быть вызвана удлинением глазного яблока и истончением склеры. Иногда стафилома склеры связана с формированием макулярного отверстия.
  2. К регматогенной отслойке сетчатки при миопии высокой степени предрасполагают такие изменения, как разжижение стекловидного тела, ранняя задняя отслойка стекловидного тела, решетчатая дегенерация, бессимптомные атрофические разрывы, макулярное отверстие и иногда гигантские разрывы сетчатки. Риск отслойки сетчатки представляется значимым от степени близорукости.
  3. Фовеальный ретиношизис и не связаная с молекулярным отверстием отслойка сетчатки могут развиться при очень высокой степени миопии с наличием задней стафиломы и обусловлено тракции со стороны стекловидного тела при движении с лучше выявляется и характеризуется с помощью коты чем офтальмоскопически
  4. Перипапиллярная отслойка сетчатки выглядит как желтовато-оранжевая приподнятость пигментного эпителия и нейросенсорной сетчатки. Располагается по нижнему краю эпического конуса. Это, как правило, безопасное, протекающее бессимптомно изменение, которые, однако, следует дифференцировать с более серьезной патологией, например, перипапиллярной хориоидальной неоваскуляризацией или опухолью.

Сочетанные состояния

Глазные

  1. Катаракта, проявляющаяся помутнениями под задней капсулой либо ранним появлением помутнений в ядре.
  2. Большая частота первичной открытоугольной глаукомы, пигментной глаукомы и стероидзависимой глазной гипертензии.
  3. Ретинопатия недоношенных может быть связана с развитием близорукостив более позднем возрасте. 
  4. Амблиопия развивается не часто, однако возможна при большой разнице рефракции между глазами.

Системные

Дифференциальный диагноз

Должен учитывать другие состояния, при которых наблюдается выраженная хориоретинальная атрофия. К таким состояниям относят:

  1. Хориодеремия, которую отличает никталопия, отсутствие перипапиллярных изменений, сохранность макулярной зоны вплоть до поздних стадий заболевания.
  2. Дольчатая атрофия (атрофия Гирате), для которой характерны развитие в раннем возрасте, фестонсчатые края очагов и вовлечение макулярной области лишь в поздней стадии заболевания.
  3. Диффузная хориоидальная атрофия, для которой характерны диффузные хориоретинальные изменения, в отличие от более четкоочерченных, фокальных изменений при миопической дегенерации. 
  4. Прогрессирующая бифокальная хориоретинальная атрофия, отличающаяся ранним возникновением и специфическими атрофическими изменениями в макулярной области и носовой половине глазного дна.