Цилиохориоидальная отслойка

• Анатомо-физиологические предпосылки
• Патофизиологические механизмы развития ЦХО
• Перечень клинических ситуаций, сопровождающихся развитием ЦХО
• Клиническая картина и дифференциальная диагностика
• Профилактика
• Лечение
• Медикаментозное
• Хирургическое

Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) — является частым и серьезным осложнением фистулизирующих операций, способным привести к развитию тяжелых последствий, снижающих эффективность хирургического вмешательства. Переход к микрохирургической технике, к сожалению, не дал существенного сокращения частоты ЦХО, которая остается самым частым (15–43 %) осложнением такой распространенной операции как трабекулэктомия. Для её профилактики нужно использовать щадящие операции (синусотомию, трабекулотомию и т. п.). В широкой практике, однако, наибольшее распространение получили именно те операции, в которых в большей или меньшей степени представлен элемент фистулизации. 

Значительно меньшее число ЦХО наблюдается после непроникающей хирургии глаукомы, хотя и в этом случае она остается самым частым послеоперационным осложнением.

Актуальность изучения данного патологического состояния обусловлена тем, что ЦХО при несвоевременном выявлении и лечении ведет к таким серьезным изменениям органа зрения, как гипотоническая макулопатия, сосудистые нарушения, помутнение хрусталика, вторичная глаукома в результате заращения угла передней камеры и др. В связи с этим риск возникновения ЦХО является одним из определяющих аргументов в выборе того или иного метода оперативного лечения глаукомы.

На сегодняшний день достаточно четко определены основные признаки ЦХО, патологические изменения, характерные для данного состояния. Определены основные методы снижения риска возникновения и тактики лечения возникшего осложнения.

Классификация

• По времени возникновения
  • Ранняя послеоперационная (до 3 дней после операции)
  • Отсроченная послеоперационная (от 3 до 10 дней после операции)
  • Поздняя (более 10 дней после операции)
• По содержимому полости
  • Транссудативная
  • Экссудативная
  • Транссудативно–экссудативная
  • Геморрагическая
  • Транссудативно–геморрагическая

Анатомо-физиологические предпосылки

Сосудистая оболочка или хориоидея представляет собой пигментированную структуру, локализованную между склерой и пигментным эпителием сетчатки. В ней выделяют следующие слои (от внутреннего к наружному): мембрана Бруха, хориокапилляры и строма. Хориоидея имеет относительно плотное прикрепление к склере в области диска зрительного нерва, вортикозных вен, склеральной шпоры, длинных и коротких задних цилиарных артерий.

Супрахориоидальное пространство является переходной зоной между сосудистой оболочкой и склерой, состоящей из волокнистой соединительной ткани. В норме, т.е. в физиологически обезвоженном состоянии, его толщина составляет порядка 30 мкм. Передние длинные соединительнотканные волокна, фиксирующие цилиарное тело и переднюю часть хориоидеи к склере, ориентированы диагонально. Считается, что подобная ориентировка волокон обеспечивает некоторую подвижность сосудистой оболочки при аккомодации, что также облегчает накопление жидкости. Подобное расположение волокон характерно и для наружного плексиформного слоя макулы, где может скапливаться жидкость. В задней части глаза соединительнотканные волокна короткие и расположены перпендикулярно оболочкам, что, помимо креплений хориоидеи к описанным выше структурам, повышает прочность контакта.

Супрахориоидальное пространство является одним из звеньев увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). В ряде исследований показано, что увеосклеральный путь оттока функционирует вне зависимости от уровня внутриглазного давления (ВГД) при его нормальном значении, а с возрастом интенсивность увеосклерального оттока снижается. По данным S. Nilsson, у молодых людей по нему оттекает до 35% всей внутриглазной жидкости, а у лиц пожилого возраста - всего 3%.

Хориоидея кровоснабжается из ветвей глазной артерии, от которой отходят порядка 16-20 коротких задних цилиарных артерий и 2 длинные задние цилиарные артерии. Отток венозной крови осуществляется по 4 вортикозным венам, локализованным в каждом из квадрантов склеры. Вортикозные вены, в свою очередь, впадают в орбитальные вены. Хориокапилляры кровоснабжают ряд слоев сетчатки до внешней трети внутреннего ядерного слоя. Уникальная особенность хориокапилляров заключается в их большой пропускной способности: если через просвет обычного капилляра эритроциты проходят один за другим, то через хориокапилляр их проходит одновременно множество. Кроме того, кровоток в хориокапиллярах характеризуются высокой скоростью. Стенки хориокапилляров фенестрированы, благодаря чему становится возможной пассивная диффузия жидкости и выход белков в супрахориоидальное пространство. При этом жидкость не попадает в субретинальное пространство, поскольку в пигментном эпителии сетчатки имеется т.н. поясок замыкания (zonula occludens). Противодействие гидростатической силе, которая возникает после того, как белки покидают просвет хориокапилляров через фенестры, создается внутриглазным давлением. Именно оно позволяет предотвратить избыточное накопление жидкости в супрахориоидальном пространстве.

Считается, что ВГД выше давления в супрахориоидальном пространстве на 2 мм рт.ст. Склеральная оболочка оказывает определенное наружное сопротивление, а эластичная хориоидея — более слабое внутреннее сопротивление. В результате в супрахориоидальном пространстве создается отрицательное давление. В переднем отделе супрахориоидального пространства между цилиарной мышцей и склерой давление ниже, чем в передней камере, а в заднем отделе супрахориоидального пространства давление еще ниже, чем в супрацилиарном. Этот градиент обеспечивает отток жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство. Считается, что какие-либо капилляры или лимфатические сосуды, способные принять жидкость из супрахориоидального пространства, в данной зоне отсутствуют. Таким образом, жидкость теоретически может всасываться обратно в сосудистую оболочку, оттекая через вортикозные вены, транссклерально, через периваскулярные и периневральные пространства склеральных эмиссариев и далее, предположительно, в лимфатические сосуды орбиты.

Градиент гидростатического давления в супрахориоидальном пространстве создается внутриглазным давлением, а осмотическое давление — выходом белков и жидкости из просвета хориокапилляров. Благодаря разнице между гидростатическим и осмотическим давлением объем супрахориоидального пространства оказывается больше номинального. Согласно ряду данных, при повышении ВГД разница между осмотическим и гидростатическим давлением в сосудистой оболочке увеличивается, а при его уменьшении эта разница снижается. ЦХО происходит тогда, когда на фоне воспалительного процесса различной этиологии и интенсивности, сопровождающегося выходом белков из просвета хориокапилляров, ВГД становится ниже давления в эписклеральных венах. Следует отметить, что во многих случаях уровень ВГД ниже эписклерального венозного давления, однако отслойка сосудистой оболочки не развивается из-за отсутствия воспалительного компонента, который провоцирует выход крупномолекулярных белков из хориоидальных сосудов.

Патофизиологические механизмы развития ЦХО

Морфологически глазное яблоко представляет собой сложный орган, состоящий из различных тканевых образований и полостей. Глазное яблоко, как орган с плотной наружной соединительнотканной оболочкой, имеет в сформировавшемся состоянии определенный, постоянный объем.

Наиболее подвержен быстрому изменению объем передней камеры, что происходит при вскрытии ее во время антиглаукомной операции. Естественно, что для сохранения объемного гомеостаза глазного яблока потерянный объем в одной из структур должен возместиться образованием нового объемного полостного образования.

Почему же при антиглаукомной операции уменьшается объем передней камеры и почему именно на уровне плоской части цилиарного тела и переднего отдела хориоидеи возникает отслойка с образованием полости, заполненной жидкостью?

При вскрытии передней камеры давление в ней резко падает, стремясь сравнятся с атмосферным. Перестройка давления в задней камере происходит медленнее, разница между давлениями резко увеличивается, что приводит к смещению иридохрусталиковой диафрагмы вперед и к постепенному, а при создании базальной колобомы – быстрому снижению давления в задней камере. На этот момент наиболее высокое давление возникает в субхориоидальном пространстве, что способствует его расширению и возникновению наиболее слабого места для образования в дальнейшем нового полостного объема. Кроме этого, смещение иридохрусталиковой диафрагмы приводит к тракционному натяжению цилиарного тела и хориоидеи, что опять–таки оказывает влияние на расширение субхориоидального пространства.

Рассмотрим гемодинамические изменения в глазном яблоке при резком снижении внутриглазного давления. Обмен веществ между кровью и интерстициальной тканевой жидкостью происходит через стенки капилляров (в большей степени венозных) и посткапиллярных венул, носит название транскапиллярный или гематотканевой обмен. К основным факторам, обусловливающим переход жидкости из капиллярного русла в ткань (ультрафильтрация) и из ткани в просвет капилляров (абсорбция), относятся разность гидростатических и онкотических давлений по обе стороны капиллярной стенки. В норме интравазальное гидростатическое давление равно 25–30 мм рт.ст., экстравазальное равно 16–20 мм рт.ст. При резком снижении экстравазального гидростатического давления и практически неизмененном онкотическом давлении, усиливается выход жидкости из капилляров в межтканевое пространство. Квадрантное распределение вортикозных вен характерно для хориоидеи, цилиарного тела и радужной оболочки. Вероятно, это обусловливает квадрантную локализацию ЦХО. 

Основными патофизиологическими механизмами образования ЦХО являются:

• Изменение объемов внутриглазных камер
• Резкий перепад давлений в камерах, приводящий к расширению субхориоидального пространства
• Тракционное воздействие на сосудистую оболочку вследствие смещения иридохрусталиковой диафрагмы вперед
• Гемодинамические нарушения вследствие резкого снижения внутриглазного давления.

Исходя из вышесказанного для снижения риска возникновения ЦХО, наиболее эффективными и патогенетически обоснованными являются следующие интраоперационные манипуляции:

• Предварительная трепанация склеры (ТС). По­зво­ляет снизить давление в субхориоидальном пространстве до вскрытия передней камеры и тем самым изменить направление градиента давления.
• Парацентез (ПЦ), который позволяет дозированно снизить и выровнять давление в камерах глаза, а также восстановить объем передней камеры в конце операции.

Оценка эффективности того или иного вида хирургической методики проблема достаточно затруднена вследствие множества субъективных факторов, зависящих от квалификации оперирующего хирурга, особенностей техники и т.д. Поэтому был проведен анализ эффективности ТС и ПЦ передней камеры с дальнейшим ее восстановлением на материалах работы одного хирурга.

Перечень клинических ситуаций, сопровождающихся развитием ЦХО

1. Ятрогенные
   • Медикаментозные
   • Хирургия переднего отрезка глаза (с/без циклодиализа)
   • Экстракция катаракты
   • Фистулизирующие глаукомные операции
   • Глаукомная хирургия при синдроме Стерджа-Вебера
   • Иридэктомия
   • Панретинальная фотокоагуляция
   • Хирургия отслойки сетчатки
2. Травматические (проникающие ранения глазного яблока, тупая травма)
3. Воспалительные (эписклериты, склериты, неспецифические васкулиты, парспланит, узелковый полиартрит, ревматоидный артрит, субконъюнктивальный абсцесс, симпатические увеиты, задний сифилитический увеит, токсоплазмозный хориоретинит, синдром Фогта – Коянаги – Харада, идиопатический двухсторонний гранулематозный панувеит, гранулематоз Вегенера, прочие увеиты).
4. Сосудистые (проба Вальсальвы, каротидно-кавернозное соустье, дуральная фистула в кавернозном синусе, гипертоническая болезнь, эклампсия, гипопротеинемия)
5. Онкологические (хориоидальная карцинома, лейкемия, множественная миелома)
6. Первичные склеропатии (нанофтальм, синдром увеальной эффузии, идиопатический хориоидальный выпот)

Дополнительные субьективные факторы возникновения ЦХО: 

• Факторы связанные с хирургическим воздействием:
  • Несостоятельность конъюнктивальной раны
  • Дефект конъюнктивы в области фильтрационной подушки
  • Несоответствие склерального лоскута и площади участка фильтрации
  • Тонкий склеральный лоскут
  • Выраженная фильтрационная подушка
  • Неадекватное применение средств, усиливающих фильтрацию (цитостатики, дренажи)
  • Длительное проведение операции
• Факторы, не связанные с хирургическим вмешательством:
  • Метеорологические факторы (геомагнитные бури, перепады атмосферного давления
  • Личностные факторы пациента
    • Механическое нарушение адаптации конъюнктивальной раны
    • Нарушение послеоперационного режима (физические нагрузки, работа в наклон, употребление алкоголя и др.)
    • Влияние сопутствующих патологических состояний (кашель, запоры и др.)

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

Есть данные о том, что в ряде случаев отслойки сосудистой оболочки после антиглаукомных операций склонны к самоограничению. Квадрантную локализацию ЦХО может обуславливать квадрантное распределение вортикозных вен. Такие отграниченные ЦХО выглядят как гладкое куполообразное выпячивание оранжевого или светлокоричневого цвета, локализующееся на периферии глазного дна вблизи зубчатой линии. Такие ЦХО дифференцируют с хориоидальными новообразованиями, хориоидальными кровоизлияниями и отслойками сетчатки.

В случаях с новообразованиями, ЦХО чаще следует отличать от меланом цилиарного тела и хориоидеи, около 10% увеальных меланом возникают именно в зоне цилиарного тела. Для дифференциальной диагностики применяют метод трансиллюминации, флюоресцентную ангиографию, ультрасонографию и компьютерную томографию.

Трансиллюминация позволяет определить степень распространенности опухоли, но при беспигментных меланомах ее возможности ограничены, что может повысить риск диагностической ошибки. J.A. Shields описал случай одновременного наличия ЦХО и хориоидальной меланомы, не выявленной до антиглаукомного вмешательства. По данным D.J. Coleman, ультрасонография позволяет отдифференцировать ЦХО от хориоидальных новообразований в 60%.

Хориоидальное кровоизлияние, как правило, имеет темный цвет и не пропускает свет. Кроме того, оно может сопровождаться болевым синдромом, а уровень ВГД может быть как повышенным, так и пониженным в зависимости от конкретного случая.

Отслойка сетчатки обычно имеет белый цвет и фестончатые края, а при движении глаза колышется. При офтальмоскопии можно обнаружить разрыв сетчатки, а также симптом Шефера («табачная пыль» — пигментные клетки в переднем или заднем отделе стекловидного тела). Ультразвуковое исследование также облегчает дифференциальную диагностику указанных патологий.

Серозная отслойка сосудистой оболочки может быть весьма обширной, захватывая все квадранты, и при этом не иметь склонности к самоограничению. Подобные ЦХО могут спровоцировать выраженную переднюю ротацию цилиарного тела и уменьшение глубины передней камеры вплоть до ее потери с возникновением радужно-роговичного или роговично-хрусталикового контакта. Были описаны случаи развития вторичной закрытоугольной глаукомы при ЦХО на фоне синдрома иммунодефицита. Впрочем, считается, что этиологические и патофизиологические механизмы формирования ЦХО у ВИЧ-положительных пациентов пока не выяснены.

Как правило, ЦХО не сопровождается болевым синдромом, поскольку уровень ВГД обычно снижен. Осложнением ЦХО, развивающимся на фоне снижения офтальмотонуса, является гипотоническая макулопатия, которая при отсутствии своевременной терапии может привести к стойкому снижению остроты зрения. Это состояние диагностируется офтальмоскопически и с помощью когерентной томографии по наличию субретинальной жидкости, макулярных складок и/или деформации сосудов сетчатки.

Профилактика

Предотвращение отслойки сосудистой оболочки имеет первостепенную важность в хирургии глаукомы. В предоперационном периоде хирурги зачастую назначают препараты для подавления продукции водянистой влаги или внутривенно вводят осмотические агенты системного действия, такие как маннитол, чтобы снизить ВГД. При системных заболеваниях воспалительного генеза в зарубежной практике распространено предоперационное введение стероидов системного действия, которые подавляют послеоперационное воспаление, удерживают на должном уровне продукцию водянистой влаги и препятствуют выходу коллоидных макромолекул в супрахориоидальное пространство. Впрочем, местное применение стероидных и нестероидных препаратов в предоперационном периоде также снижает выраженность послеоперационной воспалительной реакции, а значит, также может считаться профилактикой отслойки сосудистой оболочки.

Интраоперационно уделяют внимание профилактике повышения артериального давления, применению парацентеза для дозированного снижения и выравнивания давления в камерах глаза и последующего восстановления объема передней камеры, поддержанию постоянного объема передней камеры с помощью вискоэластичных материалов или бесперебойной подачи сбалансированного солевого раствора.

Особое значение придают деталям ушивания склерального лоскута. При подозрении на избыточное истечение внутриглазной жидкости (ВГЖ) или вискоэластика накладывают либо дополнительные швы с последующим лазерным сутуролизисом, либо применяют т.н. съемные швы различных модификаций. При имплантации трубчатых дренажей с целью осуществления дозированной фильтрации ВГЖ рекомендуется профилактическое ушивание трубки нерассасывающимся швом в области ее выхода на склеру с последующим лазерным сутуролизисом в ближайшие дни. Кроме того, необходимо уделять самое пристальное внимание герметизации конъюнктивальных разрезов с целью избежать фильтрации водянистой влаги, которая влечет за собой гипотонию в послеоперационном периоде.

Распространенным способом профилактики послеоперационной отслойки хориоидеи считают склеротомию. Ряд авторов предпочитают выполнять данную процедуру в начале операции, другие чаще заканчивают склеротомией фистулизирующее вмешательство. Учитывая данные об интраоперационном развитии ЦХО, нередки упоминания об истечении некоторого количества транссудата через склеротомическое отверстие сразу в конце операции. Однако ряд авторов оспаривает эффективность склеротомии в качестве профилактической меры. Ретроспективный анализ серии клинических случаев показал, что у пациентов с синдромом Стерджа-Вебера профилактическая задняя склерэктомия, сделанная в процессе фильтрующей операции, не дает никакого положительного эффекта. Другой ретроспективный анализ серии клинических случаев свидетельствует о том, что склерэктомия, выполненная в процессе трабекулэктомии, является эффективной превентивной мерой (впрочем, контрольная группа без склерэктомии отсутствовала).

Лечение

Медикаментозное

• Снижение фильтрации и тракционного воздействия (мидриатики)
• Усиление продукции внутриглазной жидкости (кофеин, водная нагрузка)
• Снижение транссудации (кортикостероиды, ангиопротекторы)
• Улучшение микроциркуляции (кавинтон, трентал)

Если отслойка сосудистой оболочки возникла на фоне гипотонии, то рекомендуется в первую очередь отменить все препараты для снижения ВГД как местного, так и системного действия. Более того, если для второго глаза назначены бета-блокаторы, их также следует по возможности исключить, поскольку, по ряду данных, они могут спровоцировать перекрестную гипотонию. Применение циклоплегических препаратов в форме инстилляций и субконъюнктивальных инъекций является ключевой терапией для достижения вышеописанной задней ротации иридо-хрусталиковой диафрагмы. Для подавления воспалительного процесса, который зачастую служит причиной серозной ЦХО, используют стероидные и нестероидные препараты. При обширной ЦХО и/или выраженном воспалении возможно системное введение стероидов. С целью усиления продукции внутриглазной жидкости рядом авторов рекомендуется местное введение раствора кофеина, обильный прием жидкости и ведение по возможности активного образа жизни, включающего ходьбу. В том случае, когда указанные меры оказываются недостаточными для устранения гипотонии, воспалительного процесса и отслойки сосудистой оболочки, приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Хирургическое

• При значительных дефектах конъюнктивальной раны дополнительное наложение швов с предварительным иссечением краев раны
• Трепанация склеры с последующим восстановлением передней камеры сбалансированным раствором или вискоэластиком.

Ключевое значение имеет установление этиологии ЦХО. Если она обусловлена наружной фильтрацией водянистой влаги, то для устранения дефекта конъюнктивы в области хирургического вмешательства можно наложить швы (нейлон 9-0 или 10-0). Минимальную фильтрацию можно попытаться устранить консервативным способом, надев на глаз бандажную контактную линзу для тампонады конъюнктивального разреза и применяя в качестве профилактики антибиотики местного действия.

В случае негерметичного ушивания склерального лоскута, выкроенного в ходе трабекулэктомии, или гиперфильтрации водянистой влаги через склеротомическое отверстие после лазерного лизиса или удаления съемных швов прибегают к ушиванию склерального лоскута в условиях операционной. В последние годы в Европе популяризируется метод наложения дополнительных склеральных швов (нейлон 10-0) трансконъюнктивально на фильтрационную подушку. Согласно авторам (Grehn F.), это возможно при соответствующей толщине конъюнктивы и субконъюнктивы во избежание наружной фильтрации.

Если имеет место избыточный отток водянистой влаги через дренажное устройство (вследствие особенностей клапанного механизма систем типа Ахмед или несостоятельности обтурирующего шва, который накладывается при имплантации трубчатых дренажей (Бервельдт и Мольтено)), то целесообразно либо извлечь дренажную трубку из передней камеры, либо осуществить ее повторное прошивание викрилом 7-0 или 8-0.

При неэффективности консервативной терапии, наличии обширной отслойки сосудистой оболочки с щелевидной передней камерой рекомендуют проведение дренирования ЦХО через склеротомическое отверстие. В этом случае перед проведением вмешательства определяют локализацию ЦХО для последующей склеротомии в нужном квадранте. При отслойке сосудистой оболочки на 360° дренирование осуществляют с нижненосовой или нижневисочной стороны.

В особых случаях ЦХО рекомендуется дренировать во всех четырех квадрантах. Геморрагическую отслойку сосудистой оболочки легче дренировать, если дождаться разжижения крови (через 7-10 дней), но это может быть невыполнимо клинически, если имеется офтальмогипертензия или выраженный болевой синдром. Склеротомию для дренирования ЦХО начинают с восстановления передней камеры и повышения ВГД через ранее выполненный парацентез раствором вискоэластика. Применение стерильного воздуха и/или сбалансированного солевого раствора в настоящее время проигрывает вискоэластику из-за его преимущества к удержанию объема передней камеры. После разреза конъюнктивы, в 6-8 мм от лимба выполняется рассечение склеры длиной 2 мм до сосудистой оболочки с иссечением кусочка склеры. Легкая компрессия глазного яблока способствует наиболее полному истечению серозной жидкости или крови и устранению отслойки сосудистой оболочки. На протяжении этой процедуры необходимо поддерживать глубину передней камеры. Это обеспечивает градиент давления, необходимый для эвакуации жидкости из супрахориоидального пространства. Склеральный разрез не ушивают, а конъюнктиву фиксируют узловым швом, например, викрилом 8-0.

Отслойка сосудистой оболочки — достаточно распространенное осложнение, сопровождающее преимущественно хирургию глауком. Знание этиологии и механизмов развития ЦХО позволяет принять своевременные и адекватные меры по проведению комплекса профилактических мероприятий. В ряде случаев возможно устранение отслойки в результате медикаментозной терапии. При развитии обширной ЦХО с ухудшением зрения может потребоваться хирургическое вмешательство.