Практикующие офтальмологи в последние годы стали часто сталкиваться с последствиями косметологического воздействия на параорбитальную область, а также непосредственно на веки. К таким воздействиям можно отнести инъекции ботокса в параорбитальной области, блефаропластику, наращивание ресниц, инъекции различных филлеров и т.д. Данные манипуляции применяются широко и нередко приводят к различным осложнениям со стороны органа зрения.
Наращивание ресниц
Процедура наращивания ресниц возникла еще в 20‑е годы, ее изобрел для голливудских актеров легендарный гример Макс Фактор, а уже в 50‑е годы данную процедуру стали применять не только актрисы, так как способ наращивания ресниц был усовершенствован - ресницы приклеивали на веко единым блоком.
В начале XXI века в Японии (среднестатистическая японская девушка имеет ресницы, длина которых не превышает 6 мм, что почти в два раза меньше, чем у западноевропейских девушек) был разработан новый способ наращивания ресниц, при котором задействована отдельно взятая ресница. Технология поштучного наращивания ресниц заметно отличается от предыдущих технологий, главное отличие заключается в том, что ресницы приклеивают не к веку, а к основанию натуральных ресниц, для чего используют специальный клей.
Клей для наращивания ресниц фиксирует искусственные ресницы на длительный срок (до 6 недель). Следует отметить, что основой большинства клеев для наращивания ресниц являются цианоакрилаты, представляющие собой эфиры цианакриловой кислоты, являющиеся основным компонентом цианоакрилатных клеев, применяемых для быстрого склеивания материалов, в том числе в быту. Этот клей впервые был получен в 1942 году американским химиком Гарри Кувером в ходе экспериментов по поиску прозрачных пластиков для оптических прицелов.
Таким образом, наращивание ресниц связано с прикреплением синтетических ресниц из химических волокон или других материалов на натуральные ресницы с применением клеевой основы. Однако дерматологи и офтальмологи начали сталкиваться с осложнениями, возникающими после проведения процедур, описанных в современной научной литературе. Так, в Японии проведено эпидемиологическое исследование в котором 2,75 % пациенток отмечали жалобы на покраснение век, отек, зуд в области век, а также возникновение болевых ощущений в этой области.
Другое исследование, выполненное в Японии, было направлено на изучение осложнений со стороны органа зрения вследствие проведения наращивания ресниц. Нарушения зрения были ретроспективно отмечены у 107 обследованных женщин в возрасте от 21 до 52 лет. Был изучен состав трех видов клея, хотя ингредиенты, входящие в их состав, не были описаны. Установлено, что нарушения зрения, вызванные наращенными ресницами, были связаны с кератоконъюнктивитом, аллергическим блефаритом и блефароконъюнктивитом, а также с выпадением ресниц. У всех 107 пациентов симптомы были устранены путем адекватного лечения с помощью глазных капель и/или мази. Проведенный биохимический анализ клеящих веществ, применяемых при описанной процедуре, показал, что содержание формальдегида превышало стандартный пороговый уровень во всех 3 изученных клеящих веществах, что, как предполагают авторы, может приводить к развитию аллергических реакций со стороны органа зрения. Следует отметить, что потенциальный риск развития воспалительных и аллергических заболеваний глазной поверхности, а также синдрома сухого глаза и дисфункции мейбомиевых желез при применении процедуры наращивания ресниц увеличивается вследствие наличия ограничений для проведения адекватной гигиены век.
Вышеперечисленные факторы определяют потенциальный риск возникновения нарушения целостности эпителия роговицы. В подобных случаях необходимо применение корнеопротекторной терапии. Препаратом выбора в офтальмологической практике на протяжении многих лет остается Корнерегель, созданный на основе Карбомера, который позволяет создать вязкость коллоидной системы, способной изменяться под действием внешних механических сил. При каждом смыкании век (моргании) гель, обладающий высокой вязкостью, переходит в жидкую фазу, соответствующую физиологическим параметрам слезной жидкости. Основным действующим веществом Корнерегеля является дексапантенол - провитамин В5, способствующий ускорению регенерации.
Важным аспектом является тот факт, что в ходе процедуры наращивания ресниц, которая занимает в среднем 2 часа, категорически запрещено открывать глаза, что является крайне затруднительно. Следовательно, при несоблюдении данного условия велик риск попадания клея на поверхность роговицы и возникновения ожога. Кроме того, были проведены исследования по изучению влияния клея, применяемого в ходе наращивания ресниц на дыхательную систему специалистов — он способен вызывать профессиональный ринит и астму при длительном использовании этого вещества.
Перманентный макияж век
Перманентный макияж - это татуировка, которую делают с косметической целью. Данная процедура стала очень популярна в последние годы, особенно среди женщин среднего возраста и пожилых людей. К преимуществам этой процедуры по сравнению с обычным макияжем можно отнести: экономию времени (нет необходимости тратить время на макияж, что особенно важно по утрам), отсутствие проблем, связанных с пресбиопией (трудно нанести макияж), экономические соображения.
Для данной процедуры характерно наличие множества модификаций, при этом используют различные пигменты, красители и способы ее выполнения. Процедура имеет множество названий: татуаж век, перманентный макияж век, пигментный татуаж, блефаропигментация.
Несмотря на длительную историю применения татуажа на лице (при проведении раскопок в Древнем Египте было обнаружено, что многие мумии женского пола имеют татуировки на лице, преимущественно в области бровей), широкое распространение татуаж краев век имеет место только в последние десятилетия.
В настоящее время достаточно хорошо изучены осложнения, связанные с применением пигментного татуажа в общей практике, к которым относят: отек и рубцевание в области окружающей ткани, выцветание зоны микропигментации, гранулематозные воспалительные реакции, аллергический контактный дерматит, фототоксичность, гипомеланоз, а также инфекционные осложнения. Следует отметить, что воспалительные и токсико‑аллергические реакции могут быть вызваны как применяемыми в ходе данной процедуры красителями, так и содержащимися в них наночастицами других веществ. Например, черные чернила, используемые при перманентном макияже, содержат углеродные наночастицы, полициклические ароматические углеводороды и другие добавки. При этом наночастицы способны индуцировать активные формы кислорода, главным образом пероксильного радикального типа, при их агрегации в воде, что, в свою очередь, может привести к развитию неспецифических воспалительных реакций.
Применение микропигментации в области края ресниц имеет ряд особенностей, обусловленных анатомическим строением век, а также их физиологическими функциями. Например, описаны случаи распространения чернил по лимфатической системе, что привело к пигментации лимба и самой роговицы, а также склеры и конъюнктивы. При этом признаки пигментации могут проявляться как через час после процедуры, так и в отсроченном режиме.
В настоящее время существуют неинвазивные методы визуализации, такие как HD‑OCT, при которых возможно выявить и локализовать зону экзогенного пигмента, что помогает оценивать степень распространения пигмента вследствие проведенного перманентного макияжа. Ряд исследований посвящен оценке морфофункционального состояния мейбомиевых желез и функций слезопродуцирующей системы при татуаже. Авторы оценивали стабильность слезной пленки - определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП), проводили окраску флуоресцеином глазной поверхности, мейбографию - анализировали структуру мейбомиевых желез на органическом уровне.
Установлено, что показатель ВРСП в группе с татуажем век (4,3 ± 0,9 с) был меньше, чем в контрольной группе (11,0 ± 4,3 с, р < 0,001). Признаки эрозии роговицы, выявленные при окраске флуоресцеином, в большей степени выраженности статистически достоверно определены в группе с блефаропигментацией. «Выпадение» мейбомиевых желез также чаще отмечалось в группе с татуажем век (3,4 ± 1,5), в контрольной группе - (0,9 ± 0,6, р < 0,001). Таким образом, согласно полученным данным, татуаж век привел к развитию дисфункции мейбомиевых желез, что, в свою очередь, может быть причиной возникновения синдрома сухого глаза, проявляющегося в виде жалоб на ощущение хронического дискомфорта в глазах.
Кроме того, T. Kojima и соавт. описывают случай осложненного течения послеоперационного периода после LASIK у пациентки с татуажем век в анамнезе. Авторы отметили наличие нестабильности липидного слоя слезной пленки у этой пациентки, а также признаки «выпадения» мейбомиевых желез при проведении мейбографии, следовательно, наличие признаков дисфункции мейбомиевых желез и синдрома сухого глаза.
Описаны редкие случаи ятрогенного повреждения глазного яблока вследствие перфорации толщи века в ходе косметической блефаропигментации, что привело к развитию воспалительной реакции в виде иридоциклита, катаракты и вторичной глаукомы. Авторы отметили, что из‑за растущей популярности татуажа век необходимо уделять пристальное внимание подготовке специалистов, проводящих данную процедуру.
Следует отметить, что в настоящее время существуют методики, позволяющие использовать татуаж в качестве терапевтического или диагностического воздействия. Татуаж для косметических и лечебных целей, называемый либо микропигментацией, дерматографией, либо медицинской татуировкой, может обеспечить постоянный камуфляж различных дерматологических заболеваний. Такая процедура в отдельных случаях является завершающим звеном, в частности, при проведении хирургических манипуляций в черепно‑лицевой области, при пластических и реконструктивных операциях, в косметической хирургии и при реконструкции груди.
Введение Ботулотоксина
Ботулотоксин представляет собой экзотоксин, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum, которая является анаэробным грамположительным спорообразующим организмом. Ботулотоксин считается самым сильным биологическим токсином в природе. Он является возбудителем смертельного пищевого отравления - ботулизма, при котором попадание бактерий в организм приводит к высокому уровню смертности.
С момента своего введения в клиническую медицину в 1980 году ботулинический токсин стал терапевтическим препаратом, применение которого ценно для многих медицинских специальностей. Показаниями к применению ботулотоксина с терапевтической целью могут являться дистонические двигательные расстройства, косоглазие, нистагм, синдром головной боли (мигрень), гиперсекреция слезной железы, ретракция век, спастический энтропион и др.
В последние годы ботулотоксин широко применяется с эстетической целью. Ботулинический токсин является мощным нейротоксином, который блокирует выделение ацетилхолина в холинэргических синапсах. При правильном использовании он ослабляет силу мышечного сокращения или ингибирует железистую секрецию. Нарушение проведения нервно‑мышечного импульса вызывает изменение функциональной активности, например сокращение мимической мышцы на лице, в результате этого кожа над мышцей расправляется, мимические морщины разглаживаются. Восстановление прежнего состояния происходит в течение 3-4 месяцев в результате прорастания нервных окончаний и регенерации инактивированных белков, необходимых для дегрануляции ацетилхолиновых везикул.
Ботулотоксин был одобрен FDA для лечения косоглазия, блефароспазма и гемифациального спазма в 1989 году и для эстетических целей в 2002 году. В настоящее время существует четыре коммерческих препарата ботулотоксина: Botox (USA), Dysport (USA), Myobloc/Neurobloc (США) и Xeomin/Bocouture (Германия). В 2009 году FDA заявила, что эффективность каждого продукта на основе ботулотоксина определяется его методом приготовления. В клинической практике рекомендуется применять Ботокс или Диспорт, 1 единица ботокса соответствует 2,5–3 единицам Диспорта (U). Эта дозировка определяется безопасностью, а не эффективностью. Следует отметить, что введение ботулотоксина в больших объемах или при высоких дозах увеличивает площадь диффузии, тем самым повышая потенциальный риск возникновения побочных эффектов.
Анализ научной литературы в области изучения влияния ботулотоксина на прилегающие к зоне его воздействия ткани показал, что серьезные осложнения чаще встречаются при его применении с терапевтической целью, а не с косметологической. Авторы связывают данный факт с тем, что дозы ботулотоксина, применяемые в терапевтических целях, значительно выше, чем дозы, которые используют в косметологической практике. Кроме того, на тяжесть и частоту возникновения осложнений может влиять степень выраженности самого заболевания.
Широкое применение с терапевтической целью ботулотоксин А нашел в лечении блефароспазма, частой причиной которого является фокальная дистония с участием века и мышц лобной области. Блефароспазм характеризуется множественными непроизвольными сокращениями мышцы orbicularis oculi, что приводит к спастическому сокращению и непроизвольному закрытию глаз, а следствием может стать функциональная слепота. Это, в свою очередь, может оказать существенное влияние на личную и профессиональную жизнь пациентов.
Для устранения блефароспазма ботулотоксин вводят в мышцу orbicularis oculi, которая расположена непосредственно под кожей. Местные побочные эффекты могут проявляться в виде кровоизлияния, гематомы, эктропиона и энтропиона век, потери чувствительности лица, гиперемии, сухости глаз, лагофтальма, светобоязни, диплопии, птоза, опущения губ. Сообщалось о систематических побочных эффектах - тошноте, усталости, гриппоподобном состоянии и др. Авторы отмечают, что регулярные инъекции ботулинического токсина А устраняли как сами спазмы века, так и субъективные негативные ощущения. Однако перед проведением данной процедуры необходимо тщательно дифференцировать первичный блефароспазм, синдром сухого глаза, конъюнктивит, кератит и миастению.
С терапевтической целью ботулотоксин используют при лечении косоглазия. Так, впервые ботулотоксин был применен в офтальмологии в качестве альтернативы оперативному лечению косоглазия с целью уменьшения отклонения глаза от центральной оси путем ослабления мышцы антагониста. Хорошие результаты применения ботулотоксина получены при его применении в сложных клинических ситуациях, например, в том случае, если пациентам противопоказана общая анестезия, имеется паралитическое косоглазие и др..
Ботулотоксин применяют при лечении тиков, в частности возникших после паралича лицевого нерва. Паралич лицевого нерва обычно является доброкачественным неврологическим состоянием, которое разрешается спонтанно, тем не менее может привести к длительной дисфункции двигательного лицевого аппарата. Аксональная регенерация неизбежно приводит к клинически выраженной гиперактивности ранее парализованных мышц и характеризуется непроизвольным сокращением этих мышц. Показано, что ботулинический токсин является высокоэффективным средством для устранения синкинетических движений, а его эффект сохраняется в течение 3–9 месяцев после однократной инъекции.
В отдельных случаях ботулотоксин применяют для временного паралича леватора, чтобы индуцировать птоз, необходимый для защиты роговицы от внешних воздействий. Данная процедура позволяет не проводить хирургическое вмешательство в виде амниопластики или пластики по Кунту. Большой интерес представляют исследования, свидетельствующие об эффективности лечения тяжелых форм синдрома сухого глаза с помощью ботулотоксина в виде однократных подкожных инъекций (3,3 U / 0,1 мл) в зоне, расположенной на 2 мм ниже края нижнего века и медиальнее слезной точки. Введение ботулинического токсина в зону медиального края нижнего века вызывает локальный паралич мышцы orbicularis oculi, что, в свою очередь, приводит к снижению действия слезного насоса и сохранению слезы в конъюнктивальной полости.
Гиперсекреция слезной железы часто является идиопатической или возникает вторично при реиннервации слезной железы с помощью эфферентных волокон седьмого или девятого черепного нерва у пациентов с травматическим параличом лицевого нерва в анамнезе. Одним из методов лечения данной патологии является введение ботулотоксина. К наиболее распространенным побочным эффектам можно отнести болевые ощущения и дискомфорт различной степени выраженности, местные подкожные кровоизлияния, птоз (в результате проникновения токсина путем диффузии в область локализации ответвления глазодвигательного нерва), диплопия (результат неполного паралича глазодвигательных мышц) и синдром сухого глаза. У многих пациентов снижается частота моргания и возможное формирование лагофтальма из‑за ослабления мышечной ткани, о чем при опросе сообщили 63 % пациентов, и, возможно, эти цифры занижены. Уменьшение частоты моргания приводит к снижению стабильности слезной пленки, нарушению функциональной активности мейбомиевых желез, следовательно, к развитию роговично‑конъюнктивального ксероза и появлению жалоб, характерных для синдрома сухого глаза: чувства жжения, ощущения инородного тела в глазах, светобоязни, гиперемии глаз. Описаны случаи возникновения точечной эпителиальной эрозии роговицы, поверхностной точечной кератопатии и, в тяжелых случаях, изъязвления роговицы.
К осложнениям действия ботулотоксина также относят онемение лица, эктропион. Кроме того, авторы сообщают о случаях нарушения аккомодации вследствие воздействия ботулотоксина на ресничный узел. Описаны случаи возникновения редких осложнений при применении ботулотоксина: острого приступа глаукомы с закрытием угла передней камеры после его введения, что связано с мидриазом, возникшим на фоне парасимпатического воздействия ботулотоксина на ресничный узел; отслойки сетчатки в результате ее перфорации при инъекции; двустороннего кератита при лечении гиперсекреторной функции слезной железы.
Инъекция ботулинического токсина противопоказана людям со склонностью к келоидному рубцеванию, нервно‑мышечными нарушениями (например, миастенией), аллергическими реакциями на ботулинический токсин и при дисморфических расстройствах.
Дермальные филлеры
В последние годы большое значение придают омоложению лица посредством использования различных косметологических процедур, таких как инъекции, помимо ботулотоксина, различных дермальных филлеров - наполнителей, применение которых направлено на устранение признаков старения, особенно отчетливо проявляющихся на лице за счет анатомо‑физиологических особенностей строения периорбитальной зоны.
Старение представляет собой комплексный биологический процесс, включающий метаболические и структурно‑функциональные изменения организма, которые отражаются как на внутренних органах, так и на тканях, формирующих внешний облик. Так, кожа века является самой тонкой в организме, при этом она не имеет подкожно‑жировой клетчатки, что делает ее наиболее уязвимой в плане визуальных проявлений старения, которое сопровождается утратой ее эластичности и тургора.
Так как обменные процессы в коже век зависят от гормонального фона, в частности от уровня половых гормонов, то процесс старения кожи у женщин, особенно в постменопаузе, значительно более выражен, чем у мужчин. Это связно с особенностями изменений в гормональном фоне, когда эстроген переходит в другую форму, являющуюся единственным источником эстрогенов, в то время как у мужчин дегидроэпиандростерон существенно не влияет на уровень эстрадиола. Значительный дефицит эстрадиола у женщин в постменопаузе приводит к утончению, сухости кожи с уменьшением коллагена и снижением эластичности. Хотя концентрация тестостерона и андрогена в сыворотке крови у мужчин постепенно снижается с возрастом, однако даже у пожилых мужчин она остается выше, чем у женщин в постменопаузе. Такая профильная специфичность влияет на гендерные различия при старении кожи.
Традиционные методы омоложения периорбитальной зоны основывались на хирургическом удалении кожи, мышц и жира, а также химическом пилинге. В настоящее время широкое распространение получили консервативные методы лечения, в частности направленные на замещение объема в периорбитальной зоне с помощью дермальных филлеров.
Дермальные филлеры широко применяются в течение последних 20 лет. Существуют различные дермальные наполнители:
- синтетические филлеры - силиконовый материал (традиционные препараты данного типа считаются прямыми родоначальниками современной инъекционной косметологии в сфере коррекции внешности);
- биосинтетические филлеры (коллагеновые, поликапролактоновые и др.);
- биодеградируемые филлеры (препараты на основе коллагена - бычьего либо человеческого);
- липофилинг (аутотрансплантация жировой клетчатки самого пациента).
В периорбитальной области предпочтительно применение временных — биодеградируемых филлеров на основе гиалуроновой кислоты. Для получения хороших результатов и увеличения степени безопасности проведенной процедуры необходимо знание особенностей анатомического строения периорбитальной зоны, что позволяет выбрать правильный наполнитель и место для проведения инъекции. Кроме того, важно знать виды возможных осложнений при проведении данной процедуры, что дает возможность их быстро дифференцировать и назначать своевременную патогенетически обоснованную терапию.
Осложнения при введении дермальных филлеров можно разделить на ранние и поздние, а также на неишемические и ишемические. К наиболее частым не ишемическим осложнениям можно отнести отек, подкожное кровоизлияние, синюшный оттенок кожи или эффект Тиндаля, который развивается чаще у пациентов с тонкой кожей; болевые ощущения в зоне инъекции, эритему, инфекционные и аллергические осложнения, мигрень. Следует отметить, что для предотвращения развития стойкого отека при применении гиалуроновой кислоты в качестве филлера необходимо обратить внимание в процессе сбора анамнеза при подготовке пациента к процедуре на наличие склонности к аллергическим реакциям и отекам.
С точки зрения офтальмологии большой интерес представляют осложнения, связанные с ишемией в виде некроза мягких тканей и сосудистой окклюзии. Сообщается, что частота сосудистой окклюзии при введении дермальных филлеров составляет до 3 на 1000 проведенных инъекций, при инъекциях с гиалуроновой кислотой частота сосудистой окклюзии может быть немного меньше - 3–9 на 10 000. Несмотря на то что эти показатели являются низкими, не стоит недооценивать риск развития данного осложнения, так как оно может привести к слепоте, которая возникает из‑за миграции эмбола‑наполнителя ретроградным путем через артериолы в центральную артерию сетчатки. Следовательно, важно ограничить количество наполнителя, введенного в одном месте. Кроме того, методом профилактики развития такой эмболии является применение тупых канюль.
Возможность возникновения осложнений, включая слепоту, также может быть сведена к минимуму при перемещении кончика иглы и медленном введении наполнителя с минимальным давлением и дозой. Следует отметить, что артериальная окклюзия проявляется немедленно признаками нарушения кровообращения и болевыми ощущениями, в то время как венозная окклюзия может возникнуть позже. Единственное доказанное устранение ишемии мягких тканей при использовании в качестве наполнителя гиалуроновой кислоты - это использование ранней высокодозной гиалуронидазы, так как применение этого препарата помогает дезактивировать действие гиалуроновой кислоты.
Таким образом, современная офтальмологическая практика неразрывно связана с новейшими методами современной эстетической медицины, результаты которой могут отразиться на функциях как всего организма в целом, так и органа зрения в частности. Этот факт и специфику возможного возникновения осложнений вследствие косметологических процедур в периорбитальной зоне, на наш взгляд, необходимо учитывать при сборе анамнеза и обследовании пациентов, включая предоперационную подготовку, а также при выборе способа лечения. Кроме того, важным аспектом является информированность пациентов и специалистов, проводящих данные процедуры, о необходимости соблюдения правил безопасности, допустимых объемах, частоте использования, а также совместимости одномоментного проведения косметологических процедур в периорбитальной зоне.
