Грибковый конъюнктивит - подострое или хроническое воспаление конъюнктивы, вызванное патогенными грибами. Конъюнктивиты могут возникать при грибковых кератитах или предшествовать поражению роговицы, что позволяет говорить о более частой клинической форме - грибковом кератоконъюнктивите.
Патогенными для органа зрения считаются до 50 видов грибов. Наибольшее значение среди них имеют дрожжеподобные, плесневые мицеты, дерматофиты. Грибки внедряются в ткани глаза из окружающей среды или заносятся из микотических очагов на коже и слизистых оболочках, реже – гематогенно. Большое значение для внедрения грибковой инфекции в ткани глаза имеют поверхностные повреждения роговицы и конъюнктивы. Грибковые конъюнктивиты протекают на фоне микозов век и роговицы и чаще развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом.
В последние годы офтальмомикозы приобретают всё более важное значение, увеличение частоты их возникновения связано с широким бесконтрольным применением глюкокортикоидов, антибиотиков и ношением КЛ. Стёртые и нетипично протекающие грибковые поражения определить без лабораторных микологических исследований не всегда возможно.
Грибы, как микрофлора конъюнктивы, без явлений воспаления обнаруживают у взрослых довольно часто (6,6-27,9%). Наиболее часты положительные мазки с краёв век (80%), реже с конъюнктивы век (15%), ещё реже с обоих мест (5%). Причём после местного применения глюкокортикоидов или тетрациклина в течение 4 нед частота выявления грибов возрастает до 41,2 и 28,7% соответственно, а в группе с предварительным носительством после применения глюкокортикоидов в течение 3 нед - до 67%.
Заболевание возникает в результате как экзогенного, так и эндогенного заражения. Поражение глаз чаще происходит при попадании в него грибов из окружающей среды, но возможно и заражение от больных людей и животных, а также бессимптомном носительстве. В патогенезе микозов имеют важное значение рецепторы, ослабляющие сопротивляемость организма при различных заболеваниях, также при нерациональном длительном (более 2 нед) общем или местном применении глюкокортикоидов и антибиотиков. Из факторов внешней среды наиболее существенны тёплый влажный климат, летние месяцы года, неблагоприятные гигиенические условия труда и быта.
Этиология и классивикация
Офтальмомикозы различают в зависимости от вида возбудителя (актиномикоз, аспергиллёз, кандидомикоз, риноспоридоз, споротрихоз, фузариоз) и от локализации воспаления (микоз век, микоз конъюнктивы, микоз роговицы). По характеру воспаления грибковые конъюнктивиты подразделяют на гранулематозные и экссудативные.
Грибы-возбудители офтальмомикозов широко распространены во внешней среде. Известно более 50 видов грибов, выделенных при патологии органа зрения.
- Актиномикоз - наиболее частый из офтальмомикозов. Возбудители - группы лучистых грибов актиномицетов, близких по своим свойствам к анаэробным бактериям. Актиномицеты широко распространены в природе: в пыльном воздухе, растениях и животных. У человека актиномицетов выявляют на коже, слизистой и кариозных зубах и в кишечнике.
- диффузный - катаральный или гнойный конъюнктивит
- псевдомембранный, обычно односторонний
- узловатый - с наличием крупных образований
- неизъязвляющийся, розоватого цвета с жёлтой крапчатостью, обычно вдоль края век.
- Аспергиллёз. Возбудитель — плесневый гриб, часто бессимптомно обитающий на здоровой коже и конъюнктиве. Аспергиллёз конъюнктивы обычно сопровождает микоз роговицы и для него характерна инфильтрация и гиперемия конъюнктивы с сосочковой реакцией.
- Кандидомикоз. Возбудители — группа дрожжеподобных грибов, которые широко обнаруживают на продуктах, в сточных водах, на коже. Кандидомикоз конъюнктивы протекает по типу фликтенулёзного конъюнктивита с псевдомембранозными образованиями.
- Для риноспориаза конъюнктивы характерна сосудистая пролиферация с поллинозными разрастаниями конъюнктивы слёзного мясца, слёзных канальцев и слёзного мешка.
- Споротрихоз. Возбудители - диморфные грибы. Источник заражения - растения, больной человек и животное.
Также грибковые конъюнктивиты подразделяют на
- Гранулематозные — Общий симптом для гранулематозных конъюнктивитов – увеличение лимфоузлов (чаще предушных). Узлы могут нагнаиваться, в гное содержатся грибки. На фоне отёка и гиперемии конъюнктивы появляются гранулематозные разрастания или включения в виде плотных желтоватых крупинок (инфарктов мейбомиевых желёз). Подобные изменения возникают при споротрихозе, риноспоридиозе, актиномикозе. При кокцидиозе на гиперемированной и отёчной конъюнктиве появляются фликтеноподобные образования. Грибковый конъюнктивит, вызываемый грибами рода Penicillium, характеризуется появлением поверхностных язв конъюнктивы с зеленоватым налётом.
- Экссудативные — возбудители – Candida albicans и аспергиллы. На гиперемированной конъюнктиве век появляется псевдомембранозный налёт. При внеглазной локализации воспалительного процесса может развиться аллергический конъюнктивит.
Диагностика
Длительное и рецидивирующее течение с ухудшением состояния при лечении глюкокортикоидами или антибиотиками в анамнезе вызывает подозрение на грибковый характер конъюнктивита.
Факторы риска - контактные линзы (при нарушении ухода за ними), эксимерлазерная хирургия роговицы, посттравматические воспалительные процессы. Успех лабораторного исследования в значительной степени зависит от удачного выбора патологического материала.
- Микроскопическая диагностика. Соскобы с краев язвы роговицы или с конъюнктивы выполняются после местной анестезии. Исследовать взятые пробы под микроскопом можно в неокрашенных (нативных) и окрашенных препаратах. В окрашенных препаратах элементы гриба выявляются лучше, чем в нативных препаратах. Используя методы микроскопии, можно идентифицировать гифы (нити) грибов, структуру мицелия.
- Микологическое исследование. Культуральный метод складывается из выделения культуры гриба при посеве отделяемого из глаза на питательные среды, изучения макро- и микроскопического строения чистой культуры и идентификации гриба. Период ожидания ответа обычно составляет две недели.
- Конфокальная микроскопия. Инновационная атравматичная методика, применяемая для сравнения патологического состояния роговицы и ее нормы. С помощью конфокального микроскопа можно оценить гифы, которые имеют различную конфигурацию в зависимости от вида, а также морфологию спор грибов.
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Данная методика была стандартизована для идентификации грибов. ПЦР весьма перспективна для диагностики грибковых кератитов, чувствительность метода составляет до 74-94% , а специфичность - 55-88% .
- Гистологические и гистохимические исследования. Если результаты микологического исследования и микроскопии не дали положительного результата в течение 48-72 часов у пациента с подозрением на наличие грибковой инфекции, рекомендуется произвести биопсию конъюнктивы для уточнения диагноза. Гистохимические исследования в 75% случаев могут подтвердить наличие грибов в конъюнктиве и роговице.
Лечение
Общее для всех грибковых конъюнктивитов:
- в конъюнктивальную полость 3-6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3–8 мг/мл амфотерицина B (глазные капли готовят ex tempore) или 5% р-р натамицина; или раствор, содержащий 50 тыс. ЕД/мл нистатина (глазные капли готовят ex tempore) или
- в конъюнктивальную полость 2-3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100 тыс. ЕД/г нистатина (готовят ex tempore).
- Системная терапия включает применение одного из следующих ЛС:
- внутрь флуконазол по 200 мг/сут 1 раз в день; в первый день дозу увеличивают в 2 раза; курс лечения несколько месяцев;
- или внутрь итраконазол по 100–200 мг/сут 1 раз в день в течение от 3 нед до 7 мес;
- при обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В по 0,5–1 мг/(кг·сут) в/в капельно на 5% р-ре декстрозы со скоростью 0,2–0,4 мг/(кг·ч); курс лечения зависит от тяжести заболевания.
