Аденовирусный кератоконъюнктивит

Написала Левина Дарья, последняя правка от 09.05.2014
Аденовирусный конъюнктивитАденовирусный конъюнктивит - острозаразное инфекционное заболевание слизистой оболочки глаз. 
 
Аденовирусы были впервые описаны в 1953 г. Rowe et al., которые выделили их из ткани носоглоточной миндалины (аденоидов) после ее хирургического удаления, что и стало основанием для названия. В 1955 г. Jawetz et al. первыми решили, что при эпидемическом кератоконъюнктивите инфицирование тканей глазной поверхности вызывается аденовирусами.

Семейство Adenoviridae включает в себя более 130 различных серотипов вирусов, которые могут инфицировать человека, других млекопитающих, птиц, рептилий и амфибий. Наличие широкого спектра хозяев позволяет предположить, что аденовирусы произошли от общего вируса-предшественника, который существовал 350–400 млн лет назад. Сейчас известны 54 типа патогенных для человека аденовирусов, которые подразделяются на 7 групп.

Аденовирусы являются двухцепочечными ДНК-вирусами примерно от 80 до 110 нм в размере. Они окружены икосаэдрическим капсидом, несущим групповые и типоспецифические антигены, и не имеют наружного липидного биослоя. Внутри капсида находятся матричный белок С, вирусный геном и ряд вспомогательных белков. ДНК имеет молекулярную массу 23×106 Da, что составляет 10–15% массы вируса.

Основными наиболее частыми возбудителями аденовирусного конъюнктивита являются аденовирусы 3, 4, 6, 7, 7a, 10, 11. Как показывают многочисленные исследования, серотипы 3, 7a и 11 обычно выявляются при эпидемических вспышках, серотипы 4, 6, 7, 10 - в случаях спорадических заболеваний. Аденовирусы помимо того, что вызывают конъюнктивиты или кератоконъюнктивиты, могут поражать дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт.

Факторами повышенного риска являются: контакт с больным аденовирусным конъюнктивитом, переохлаждение, травмы глаза, нарушение гигиены, купание в загрязненных водоемах и бассейнах, несоблюдение правил ношения и ухода за контактными линзами, ОРВИ, хирургическое лечение патологии роговицы, стрессы.

Вспышки аденовирусного конъюнктивита наблюдаются в весенне-осенний период, чаще всего в детских коллективах. Сначала появляются у больного ребенка насморк, головная боль, кашель, боль в горле, слабость, озноб, боль в животе, повышается температура. Затем воспаляется слизистая оболочка глаз, развивается конъюнктивит, но протекает он легче, чем у взрослых. Роговая оболочка вовлекается в процесс редко. Острота зрения не снижается. 

Для аденовирусного конъюнктивита характерна общие симптомы:

  • поражение респираторного тракта с повышением температуры тела и головной болью.
  • системное поражение может предшествовать заболеванию глаз.
  • длительность аденовирусного конъюнктивита - 2 недели.

Патогенез 

Аденовирусы встречаются по всему миру и передаются преимущественно воздушно-капельным путем, а также через инфицированные биологические жидкости, которые проникают в организм человека через нос, горло и конъюнктиву. Время инкубации вируса составляет от 2 до 12 дней. Болезнь считается заразной еще до того, как появляются симптомы, и остается таковой до тех пор, пока вирус находится в средах организма. Этот период (для слезной жидкости) обычно длится от 2 до 4 нед. с момента передачи вируса. После этого наступает период элиминации вирусного агента из организма хозяина, что характерно для так называемой самоограниченной инфекции, при которой наступает самопроизвольное выздоровление.

Аденовирус обнаруживается в конъюнктиве больных в уменьшенном количестве уже через 10 дней после начала болезни, но при этом больше половины пациентов еще заразны, некоторые остаются носителями вируса в течение 2-х лет. В случае острого геморрагического конъюнктивита аденовирусы серотипов 2, 3, 4, 5 и 19 также могут быть обнаружены в конъюнктиве через несколько месяцев после начала заболевания.

Аденовирусное поражение глазной поверхности можно разделить на 2 четко дифференцированных клинических синдрома: эпидемический кератоконъюнктивит и фарингоконъюнктивальную лихорадку (ФКЛ). Также отдельные авторы выделяют фолликулярный конъюнктивит и геморрагический конъюнктивит. Возбудителем последнего могут быть аденовирусы в сочетании с энтеровирусом и вирусом Коксаки, относящимися к семейству РНК-содержащих пикорнавирусов.

ЭКК обычно связан с серотипами 8, 19 и 37, ФКЛ – с серотипами 3, 7 и (редко) 14, фолликулярный конъюнктивит – с серотипами 3, 4 и 7. Инфекции дыхательных путей, такие как пневмония, тонзиллит и фарингит, ассоциируются с серотипами 1–5, 7, 14 и 21, а серотипы 1, 2, 5, 31, 40 и 41 вызывают гастроэнтерит. Серотипы 1, 2, и 5 могут быть ответственны за сепсисоподобные проявления, особенно у больных с ослабленным иммунитетом.

Заболевание начинается с выраженного назофарингита и повышения температуры тела. На второй волне повышения температуры появляются симптомы конъюнктивита сначала на одном глазу, а через 1-3 дня - на другом. Появляется скудное прозрачное слизистое отделяемое. Конъюнктива век и переходных складок гиперемирована, отечна, с большей или меньшей фолликулярной реакцией и с образованием на конъюнктиве век (обычно у детей) легко снимающихся пленок. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Чувствительность роговицы снижена. 

Явления кератита обычно полностью исчезают при выздоровлении, которое наступает в течение 2-4 недель.

Клиническая картина

Поражение глаза при аденовирусной инфекцииВ литературе для определения инфекционного поражения поверхности глаза, вызванного любым из известных серотипов аденовируса, часто используется обобщающий термин «аденовирусные кератоконъюнктивиты», несмотря на то, что для отдельных серотипов не характерно сопутствующее поражение роговицы. 

В зависимости от степени выраженности симптомов различают формы аденовирусного конъюнктивита:

  • При катаральной форме аденовирусного конъюнктивита явления воспаления выражены незначительно. Покраснение небольшое, количество отделяемого тоже. Течение легкое. Продолжительность болезни до одной недели. 
     
  • В 25% случаев встречается пленчатая форма аденовирусного конъюктивита. При этой форме на слизистой оболочке глаза образуются тоненькие пленки, серовато-белого цвета, которые можно легко снять ватным тампоном. Иногда пленки могут быть плотно припаяны к конъюнктиве, под ними обнажается кровоточащая поверхность. В этом случае необходимо бывает провести обследование на дифтерию. После исчезновения пленок обычно не остается следов, но иногда могут появиться негрубые рубцы. В конъюнктиве также могут возникнуть точечные кровоизлияние и инфильтраты (уплотнения), которые после выздоровления полностью рассасываются.  При пленчатом аденовирусном конъюнктивите страдает общее состояние: развивается высокая лихорадка (до 38°С–39°С), которая может держаться от 3-х до 10 дней.  
     
  • При фолликулярной форме аденовирусного конъюнктивита на слизистой оболочке глаза возникают мелкие пузырьки, иногда они бывают крупными. 

Заболевшие аденовирусным кератоконъюнктивитом сначала жалуются на все более выраженное ощущение инородного тела в одном глазу (справа или слева в зависимости от стороны ведущей руки), которое может начинаться от носового угла глаза и перемещаться в течение болезни к латеральному. Затем появляются значительный отек век, эпифора (слезотечение), зуд, светобоязнь и нечеткость зрения. Подобные, но часто более легкие проявления обычно возникают на другом глазу через 2–7 дней (до 70% случаев). Тяжесть заболевания колеблется от субклинического конъюнктивита до очень тяжелого заболевания с бактериальной суперинфекцией и выраженными системными симптомами, такими как общая слабость и боли в конечностях. Вовлечение второго глаза часто настолько слабо, что может пройти незамеченным.

При биомикроскопии выявляется серозно-фибринозный, иногда слизисто-гнойный экссудат, четко определяются покраснение и отек преимущественно конъюнктивы глазного яблока и конъюнктивы века с фолликулярной реакцией, больше в нижнем своде. Часто развивается хемоз конъюнктивы. Отдельные авторы выявляют петехии и даже полное субконъюнктивальное кровоизлияние, другие считают, что это в основном отмечается при геморрагическом конъюнктивите. В случае острого геморрагического конъюнктивита уже через 48 ч после первых симптомов могут отмечаться обширные эпибульбарные и тарзальные кровоизлияния. 

Отек полулунной складки и слезного мясца выявляется в большей или меньшей степени выраженности у всех больных и обычно указывает на диагноз эпидемического кератоконъюнктивита (ЭКК). Отек века и связанный с ним воспалительный птоз часто наблюдаются только в преимущественно пораженном глазу. 

Длительность острого воспаления составляет 1–4 нед. Нередким осложнением у пациентов с ЭКК, особенно если инфекция вызвана серотипами 8, 19 и 37, являются псевдомембраны. Тарзальные псевдомембраны, которые состоят из некротических тканей и фибрина и лежат на неповрежденной эпителиальной поверхности (могут удаляться без признаков кровотечения), чаще встречаются при острой фульминантной (молниеносной) форме заболевания и ассоциируются с иммунодефицитными состояниями. Они могут приводить к образованию рубцов конъюнктивы и легкого симблефарона. 

При аденовирусной инфекции отмечается увеличение околоушных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, некоторые случаи сопровождают инфекция верхних дыхательных путей, а также выраженное недомогание. 

Симптомы, проявления и длительность ЭКК, как упоминалось выше, могут широко варьировать. Однако он отличается от других аденовирусных инфекций вовлечением в процесс роговицы с развитием в ней мультифокальных стойких субэпителиальных инфильтратов (СЭИ) в своей второй, хронической, фазе заболевания. Наличие у пациента СЭИ считается патогномоничным для диагностики ЭКК.

Роговичный компонент заболевания наблюдается в 50–90% случаев и обычно возникает через 7–10 дней после появления первых признаков инфекции, но может развиваться и позже, а также полностью отсутствовать. Если поражается роговица, первым признаком обычно является развитие мелких эпителиальных инфильтратов, которые затем увеличиваются и становятся видимыми. Чувствительность роговицы при этом не затрагивается. Поэтому эстезиометрия при вовлечении роговицы может помочь дифференцировать герпетическое поражение от аденовирусной инфекции.

После того как острая стадия заболевания окончится, в роговице остаются отдельные или сливающиеся субэпителиальные монетовидные очаги-поражения. Считается, что эти инфильтраты являются результатом клеточного иммунного ответа на антигены аденовируса. Они состоят из дендритных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов и фибробластов. Если инфильтраты располагаются в пределах зрительной оси, снижается острота зрения. Монетовидные помутнения, которые ухудшают остроту зрения, обычно регрессируют в течение нескольких недель, но в редких случаях могут сохраняться годами, вызывая неправильный астигматизм и порождая светобоязнь. Хотя роговичные инфильтраты чувствительны к инстилляциям кортикостероидов, улучшение состояния может быть временным и не влиять на продолжительность процесса.

Известно, что любой цитопатогенетический агент, инфицирующий глазную поверхность, в т. ч. аденовирус, ведет к развитию постинфекционного синдрома «сухого глаза» (ССГ) в связи с потерей бокаловидных клеток. Клинически это определяется примерно у 2/3 пациентов и иногда трудноотличимо от остаточных явлений инфекционного процесса. Для дифференциального диагноза постинфекционного ССГ можно использовать тесты Ширмера, окрашивание бенгальским розовым, оценку времени разрыва слезной пленки, импрессионную цитологию. Редко, особенно у пациентов с молниеносным и псевдомембранным течением заболевания, могут развиваться рубцы конъюнктивы, ведущие к сохранению раздражения роговицы и болевым ощущениям. Также может развиться симблефарон с более серьезным ССГ и персистирующей инфекцией. 

Дифференциальный диагноз должен включать другие виды конъюнктивита, а также другие причины «красных глаз» (увеит, (эпи) склерит, травма, глаукома и др.).
Клинический диагноз может быть подтвержден морфологическим исследованием и дополнен лабораторной идентификацией инфекционного агента.

Диагностика

При подозрении на аденовирусный конъюнктивит офтальмолог выясняет наличие в анамнезе контакта с больным фаринго-конъюнктивальной лихорадкой. При осмотре выявляются симптомы конъюнктивита в сочетании с катаральными изменениями верхних дыхательных путей и регионарной лимфаденопатией.

Для выделения аденовируса используют лабораторные серологические, цитологические, вирусологические методы. Ранняя диагностика аденовирусного конъюнктивита проводится иммунофлюоресцентным методом, позволяющим выявить специфические вирусные антигены в мазке со слизистой оболочки глаза.

Информативна полимеразная цепная реакция (ПЦР), обнаруживающая ДНК аденовируса в конъюнктивальном соскобе. Антитела к аденовирусам в сыворотке крови выявляют с помощью реакции связывания комплемента (РСК), имууноферментного анализа (ИФА). Диагностическим критерием аденовирусного конъюнктивита служит нарастание титра антител в 4 и более раза. С целью выделения и идентификации аденовируса на культуре клеток проводится бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы.

При цитологическом исследовании мазка у больных с аденовирусным конъюнктивитом выявляется деструкция эпителиальных клеток, характеризующаяся вакуолизацией, распадом хроматина, гипертрофией ядрышек, образованием ядерной оболочки. В цитограмме преобладают клетки мононуклеарного типа.

Профилактика

Учитывая, что человек непроизвольно касается век и тарзальной конъюнктивы примерно 14 раз в день, а еще и во время нанесения косметики для лица, основным способом заражения ЭКК следует считать прямой контакт с пальцами. От человека к человеку болезнь может передаваться посредством рук персонала и/или других лиц, находящихся в контакте с пациентами, а также такими предметами, как платки, дверные ручки и др. Внутрибольничный ЭКК распространяется в офтальмологических клиниках и кабинетах врачей обычно вследствие применения инфицированных инструментов (например, тонометры, линзы Гольдмана) и контаминированных капель. 

Аденовирусы являются исключительно стабильными к воздействию химических или физических агентов и неблагоприятным условиям pH, что позволяет им длительно выживать вне организма человека. Например, вызывающий ЭКК аденовирус серотипа 19 может сохранять жизнеспособность до 8 дней на бумаге, до 9 – на наконечнике тонометра, до 10 – на текстиле и металле, до 35 – на пластике. 

Пациент должен быть осведомлен, что ЭКК легко передается при контакте с инертными поверхностями, такими как дверные ручки, избегать тереть глаза, а затем что-либо трогать. Пациенту нужно часто мыть руки, не позволять пользоваться своими полотенцами и косметикой другим членам семьи. Те, кто носит контактные линзы, должны использовать новую пару только после завершения инфекционного процесса. Пациента необходимо проинформировать о том, что заразный период при ЭКК может длиться более 14 дней с момента появления симптомов, до этого времени следует проявлять осторожность при возвращении в школу или на работу. 

Из-за высокой контагиозности вспышки ЭКК в кабинете врача могут иметь эффект снежного кома, быстро распространяясь от одного больного к другому. В случае подозрения или при наличии аденовируса акцент должен быть сделан на надлежащей дезинфекции смотрового кабинета и любых инструментов, контактирующих с пациентом. Когда возможно, для оказания помощи и обследования больного должны использоваться одноразовые устройства. Рекомендуется производить чистку всех поверхностей большой площади тканью с изопропиловым спиртом, 30% спиртовым раствором или раствором гипохлорита натрия (полученным разведением 1:5 5% бытового отбеливателя). С учетом широкого использования электронных медицинских записей в современной практике рекомендуется также каждый день протирать клавиатуру компьютера спиртом. Кроме того, при обеззараживании или стерилизации офтальмологических приборов следует придерживаться рекомендаций производителя. 

Лечение

С учетом того, что аденовирусный конъюнктивит – заболевание, которое в неосложненных случаях заканчивается самопроизвольным выздоровлением, достаточно сложно оценить эффективность терапевтического воздействия. Тем не менее считается, что пациентам с выраженными симптомами необходимо лечение. Терапия ЭКК часто является паллиативной и включает в себя холодные компрессы и «искусственные слезы». В ряде случаев местно могут быть назначены противовирусные средства, антибиотики, нестероидные противовоспалительные (НПВП) и антигистаминные препараты, кортикостероиды

Также необходимо соблюдать несколько простых правил:

  • Необходимо выделить для больного отдельные предметы гигиены – полотенце, подушку, мыло, а также посуду.
  • Пипетка для закапывания капель должна быть только для единоличного использования, также как и другие атрибуты лечения – тампоны, носовые платки, салфетки. 
  • Тем, кто ухаживает за больным, нужно регулярно мыть руки с мылом, этого достаточно, чтобы не переносить вирус на окружающих и на самого себя. 
  • Пипетка, стеклянная палочка для закладывания мази, посуда должны подвергаться обработке с помощью кипячения. Вирус невозможно нейтрализовать спиртом, однако при высокой температуре он погибает. 
  • Комнату, где находится больной, следует проветривать и обеспечить в ней нормальный уровень влажности, желательно затемнить (зашторить) окна на несколько дней, когда глаз раздражается от света.

Для лечения аденовирусного кератоконъюнктивита изучались такие виростатические лекарственные вещества, как трифлуридин, флореналь, бонафтон, видарабин, рибавирин. Они имели ограниченную активность и недостаточную эффективность либо были неэффективны в отношении 3-х преобладающих аденовирусных серотипов, связанных с ЭКК (8, 19 и 37) in vitro, in vivo на моделях животных и при клинических испытаниях на человеке. Изучалось также действие против аденовирусной инфекции нуклеозидных аналогов: цидофовира и ганцикловира. После успешных исследований на модели кроликов в США были проведены клинические испытания цидофовира при аденовирусном поражении глаз человека, которые не доказали своей эффективности. Другое исследование эффективности местного применения 1% цидофовира с и без 1% циклоспорина А показало, что цидофовир уменьшает частоту тяжелых помутнений роговицы. Тем не менее его клиническое применение было ограничено из-за местной токсичности в отношении конъюнктивальной ткани и век с развитием псевдомембран и стенозов протоков слезной железы. Кроме того, имелись данные о возможном развитии клинической резистентности.

Целесообразность применения интерферона и его индукторов также неоднозначна. Хотя первые результаты применения интерферона человека были положительными, дальнейшие рандомизированные клинические испытания свидетельствовали о неэффективности препарата для лечения аденовирусного поражения глаз.

Поскольку в настоящее время нет антивирусной терапии ЭКК с четко доказанной эффективностью, особенно в тяжелых случаях, оправданным является сиптоматическое лечение. Использование холодных компрессов и современных слезозаменителей может в большинстве случаев обеспечить существенное облегчение симптомов практически без риска побочных эффектов.

Пример схемы лечения в стадиях отека и активной (до 8-10 дней)

  • Увлажняющий препарат (Катионорм, Хилозар-комод, Баларпан)
  • Нестероидные противовоспалительные 3 раза в день (Броксинак, Дикло-ф) или Антигистаминные капли (Опатанол, Лекролин)
  • Антибактериальные (Тобрекс, Вигамокс, Ципромед)

    Применение кортикостероидов (Дексаметазон) целесообразно при остром ЭКК в тех случаях, когда существует угроза снижения остроты зрения из-за появления стойких СЭИ, псевдомембранозного конъюнктивита и иридоциклита!

Системные препараты — антигистаминные (Супрастин) и обезболивающие (Кетарол)

Также вам будут интересны:
Дифференциальная диагностика конъюнктивитов
Сравнение конъюнктивитов: бактериального, аденовирусного, герпесвирусного, хламидийного, грибкового и аллергического.
04.10.2013
Прочесть
Синдром "красного глаза"
Синдром красного глаза характеризуется покраснением глаз, сопровождающимся слезотечением, светобоязнью, ощущением песка в глазах.
30.10.2013
Прочесть