Если рассматриваемый объект переместить ближе к глазу, то его изображение будет сформировано позади сетчатки, если только оптическая сила глаза не увеличится в такой степени, чтобы поместить изображение на сетчатку Глаз обладает способностью увеличивать свою оптическую силу. и это достигается за счет изменения кривизны поверхностей, толщины и положения хрусталика. Этот процесс называется аккомодацией.
Амплитуда аккомодации (в России более распространен термин объем аккомодации) —это диапазон зон, в пределах которого глаз способен фокусировать. Он выражается в расстоянии между максимально удаленным точечным объектом, который все еще четко виден без напряжения аккомодации, (дальнейшей точкой ясного видения или Рunctum Remolum) и максимально близко расположенным объектом, который четко виден при максимальном напряжении аккомодации, (ближайшей точкой ясного видения или Punctum Proximum).
- У эмметропического глаза диапазон амплитуды аккомодации простирается от бесконечности до ближайшей точки ясного видения (находящейся на конечном расстоянии).
- У миопического глаза этот диапазон реальный и расположен полностью на конечном расстоянии перед глазом.
- У гиперметропического глаза диапазон амплитуды аккомодации может быть частично виртуальным (за глазом) и частично реальным (перед глазом), либо полностью виртуальным.
Величина амплитуды аккомодации определяет положение ближайшей точки, в которой все еще может быть виден объект, и для которой глаз может сформировать четкое изображение на сетчатке. Объем аккомодации (максимальный) равен ~20.0 D после рождения (соответствует ближайшей точке ясного видения 5 см). > 10,0 D (~10 см) к20 годам, не более нескольких диоптрий к 40 годам (~35 см), а к 50 годам способность глаза к аккомодации практически полностью утрачивается (в зависимости от разных факторов). Эта потеря аккомодационной способности глаза называется пресбиопия.
Субъективная оценка зрения вблизи
Предложите пациенту взять тестовую таблицу для чтения на привычном для него расстоянии. Обеспечьте ее достаточное освещение. Попросите пациента читать вслух все более мелкий текст до тех пор, пока он уже не будет способен прочитать буквы. Когда пациент прекратил читать первый раз, попросите его продолжить чтение с того места, где первый раз возникли затруднения. Этот тест следует выполнять с высококонтрастным текстом (100%) при хороших условиях освещения.
Тест можно выполнять и со слабоконтрастным текстом (10%): разница в остроте зрения между этими двумя измерениями не должна превышать 1-2 параграфа (размер шага). Большая разница свидетельствует о рефракционном дефекте или наличии патологии.
Важно знать привычное или необходимое расстояние для работы вблизи у пациента. У разных пациентов оно может сильно различаться, например: точная работа на 25 см, работа на различных дистанциях перед экраном компьютера или выполнение специфических задач, например чтение музыкантом нот. Условия окружающей обстановки также могут сильно влиять на зрительные потребности. Следовательно, важно полностью понять главные зрительные потребности пациента на близких расстояниях, подробно расспросив его о деталях или даже попросив воспроизвести наиболее типичные условия. Таким образом вы можете правильно определить необходимый вид оптической коррекции зрения
Расстояние для работы вблизи изменяется в зависимости от зрительных задач и привычек пациента, а также от его антропометрических параметров. Для того чтобы определить привычное для пациента расстояние для работы вблизи, предложите ему подержать тестовую таблицу для чтения на комфортном для него расстоянии и измерьте расстояние от таблицы до глаз. Это расстояние обычно сравнимо с дистанцией Хармона (Harmon's distance) - расстоянием от локтя до кончика указательного пальца, соединенного с большим пальцем, когда они касаются брови, измерение этого параметра позволяет определить расстояние для работы вблизи, на котором человек должен комфортно читать или писать
Понаблюдайте, на каком расстоянии пациенту читать удобнее - ближе или дальше этой дистанции. Это может дать дополнительную информацию об остроте его зрения (слабая или хорошая), аккомодационной способности (достаточная или нет) и бинокулярном поведении (эзофорическое или экзофорическое). Наконец, во время этого теста проверьте, читает ли пациент текст, располагая его по центру, или смещает его вправо или влево.
Объективная оценка зрения вблизи
Существуют два подхода к определению остроты зрения вблизи: острота зрения может быть измерена с помощью тестовой таблицы для зрения вблизи или по способности пациента читать вблизи, которая может быть измерена с помощью текстов, написанных шрифтами разного размера.
Таблицы оценки остроты зрения вблизи
Так же как и со зрением вдаль существует много таблиц для измерения остроты зрения вблизи. Наиболее распространенной является прогрессивная шкала, используемая и для зрения вдаль (logMAR).
В тестовой таблице Bailey-Lovie используются слова разной длины, которые специально подобраны так, чтобы обеспечить соответствующие задачи на каждой линии. Текст состоит из несвязанных между собой слов, так что пациенту приходится читать каждое слово, а не угадывать слова из общего контекста. Это обеспечивает более точную оценку остроты зрения вблизи. Регулярное изменение размера букв в таблице от линии к линии позволяет легко преобразовывать значения в зависимости от тестового расстояния и обеспечивает стабильность при изменении разных факторов. Поэтому таблица logMAR является универсальной. Её предпочитают использовать в различных исследованиях и при оценке остроты зрения при слабовидении. Существуют также таблицы Bailey-Lovie не с отдельными словами, а с имеющими смысл текстовыми абзацами или фразами.
Таблица и система записи Парино (Р запись): очень широко применяется во франко-говорящих странах. Эта система была создана французским офтальмологом Г.Парино (Н.Parinaud) в 1888 г. Таблица разработана для расстояния чтения 25 см с последовательным 20% уменьшением размера букв, как в таблицах для измерения остроты зрения вдаль (зрительный угол 4' вместо 5'). Это изменение сделано для того, чтобы учесть эффект уменьшения размера зрачка при взгляде вблизь и привести таблицу в соответствие с таблицей для зрения вдаль. Каждый текст таблицы соответствует остроте зрения 1.0 для эталонного расстояния и позволяет оценивать остроту зрения вблизи с учетом расстояния. Учет осуществляется с помощью отношения рабочего расстояния пациента к эталонному расстоянию (эталонное расстояние равно 0,25 м х число Парино). Таким образом:
- если тексты P1, P2, Р4 (после Р записано число Парино, соответствующее размеру шрифта в определенном тексте) можно прочитать с расстояния 0,25, 0,50 и 1,0 м, соответственно, то это означает остроту зрения 1,0 (10/10).
- если Р4 можно прочитать с расстояния 0,5 м, то острота зрения будет 0,50 м / (4х0,25) = 0,5 (5/10), а если Р1,5 можно прочитать с расстояния 0,45 м, то острота зрения будет 0,45 м / (1,5x0,25) = 1,2 (12/10).
Существует много версий этой таблицы. Сегодня она используется больше по привычке, чем из-за точности и простоты определения остроты зрения вблизи.
Таблица и система записи в типографских пунктах (N запись): использовалась преимущественно в англоязычных странах. Эта система использует стандартные типографские единицы (размер шрифта). Применяется шрифт Times Roman, и тексты записаны буквами определенного размера, выраженного в типографских пунктах (N5, N6, N8 и т.д.). При записи указывают размер букв прочитанного текста и расстояние с которого его читали (например, N5 на 40 см). Преимущество этого способа состоит в том, что для оценки зрения используется тот же шрифт, с которым пациент сталкивается в повседневной жизни
Таблица и система записи Jaeger (Ј запись): часто используется в США. Эта система, названная по имени венского офтальмолога Eduard von Jaeger, разработавшего ее в 1854 г., также использует стандартные типографские шрифты, и запись зависит от размера шрифта. Например, в записи J1, J2, J3 буква Ј - первая буква фамилии изобретателя системы, а цифра означает размер шрифта. К сожалению, размеры букв не стандартизированы. Было разработано много вариантов этой системы с разными размерами шрифта. Сейчас эта система применяется редко.
Метрическая шкала и запись (М запись): эта система была разработана двумя американскими учеными Louise Sloan и Adelaide Habel в 1956 г. Цифра перед М это расстояние в метрах, с которого буквы видны глазом в пределах угла 5 мин. Детали, которые следует различать, обычно равны 1/5 высоты буквы. Например, запись 1,0М и 0,5М означают, что острота зрения будет 1,0 на расстоянии 1,0 м и 0,5 м, соответственно. Размер букв определяется в М единицах: одна М единица равна высоте букв 1,45 мм. Поэтому запись 1,0М соответствует высоте букв 1,45 мм, 0,50M - 0,725 мм и т.д. Чтобы узнать М значение текста надо просто разделить высоту буквы на 1,45. Эта М единица также соответствует знаменателю дроби в записи остроты зрения дробью Снеллена. Этот тип записи получил международное признание благодаря своей простоте и практичности, и он особенно удобен при определении остроты зрения у слабовидящих.
Общая для всех этих разных систем идея та же, что и для оценки остроты зрения вдаль качество зрения пациента оценивается определением наименьшего размера букв, которые пациент может прочитать, с обязательным указанием используемого расстояния для чтения. Например, Р1 на 37 см, N5 на 40 см, Ј2 на 40 см или 0,4М на 40 см считаются хорошей остротой зрения вблизи.
