Витрэктомия («витреум» - стекловидное тело, «эктомия» - удаление) - это хирургическая операция, цель которой - удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани из полости стекловидного тела и с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. Чаще всего ее осуществляют через три отдельных отверстия в pars plana.
Показаниями к витрэктомии являются:
- значительная потеря стекловидного тела после открытых травм или хирургических операций
- тракционная отслойка сетчатки, захватывающая макулярную зону или угрожающая ей
- регматогенная отслойка сетчатки
- витреоретинальная тракция или преретинальное кровоизлияние у пациентов с активной неоваскуляризацией
- непрозрачное (не позволяющее выполнить лазеркоагуляцию сетчатки в полном объёме) кровоизлияние в стекловидное тело у пациента, не получавшего ранее лазерного лечения
- непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело вместе с тракцией сетчатки (выявляемой при эхографии) или с неоваскуляризацией переднего сегмента
- непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело, сохраняющееся в течение 3 мес
- диабетический макулярный отёк с тракцией задней гиалоидной мембраны
Врач, направляющий больного на витрэктомию, должен обратить внимание на несколько моментов:
- степень выраженности патологических изменений для определения вероятности положительного эффекта операции;
- при кровоизлиянии в стекловидное тело необходимо оценить выраженность геморрагии (небольшое кровоизлияние, не приводящее к инвалидизации, не является показанием к операции);
- адекватность ранее выполненной лазеркоагуляции сетчатки (кровоизлияния могут возникать по причине недостаточной коагуляции);
- острота зрения другого глаза (витреоретинальное вмешательство можно рекомендовать раньше при инвалидизации пациента из-за низкой остроты зрения на другом глазу);
- тяжесть общего заболевания, предполагаемая продолжительность жизни пациента, риск анестезии.
Цели витрэктомии
- Иссечение задней гиалоидной мембраны до задней границы основания стекловидного тела в глазах с отслойкой сетчатки— важнейшая задача. Так называемая «основная» витрэктомия, при которой ЗГМ и связанные с ней ретинальные мембраны остаются интактными, оправдана только в случаях с эндофтальмитами.
- Ослабление витреоретинальной тракции рассечением эпиретинальной мембраны и/или ретинотомией.
- Манипуляции с сетчаткой и восстановление ее анатомического положения.
- Создание пространства внутри витреальной полости для последующей внутренней тампонады.
- Разнообразные цели (в зависимости от случая): удаление помутневшего стекловидного тела, нерассасывающегося кровоизлияния в стекловидное тело, катаракты, дислоцированных фрагментов хрусталика или внутриглазных инородных тел.
Вещества для тампонады
Идеальное вещество должно иметь высокое поверхностное напряжение, быть оптически прозрачным и биологически инертным. При отсутствии столь идеальной субстанции в настоящее время используют следующие вещества.
- Воздух используют чаще всего, в неосложненных случаях он обычно вполне адекватен. Он более доступен, но должен быть профильтрован с целью удалении микроорганизмов. Главным недостатком является быстрое его рассасывание: так, 2 мл пузырька рассасываются в течение 3 дней, тогда как хориоретииальное слияние, вызванное лазер- или криокоагуляцией, происходит примерно в течение 10 дней.
- Расширяющиеся газы предпочтительны в осложненных случаях, требующих продолжительной внутриглазной тампонады. Продолжительность сохранения пузырька в глазу зависит от концентрации газа и введенного объема. Например:
- серный гексафторид увеличивается в объеме в 2 раза и I мл пузырька сохраняются 10 дней.
- перфторпропан увеличивается в объеме в 4 раза и 4 мл пузырька сохраняются до 28 дней.
- Тяжелые жидкости (перфторкарбоны) имеют значительную силу тяжести, что обусловливает их сохранное положение при введении в витреальную полость. Перфторорганическая жидкость инертна, почти как обычная вода, но имеет более высокую молекулярную массу. Благодаря этому свойству она действует как пресс на область сетчатки. Недостаток ПФОС в том, что ее нежелательно оставлять в глазу более 2-х недель. Этого времени обычно достаточно для полного приживления разрывов сетчатки. Однако самостоятельно она не рассасывается, а ее удаление требует повторной операции.
- Силиконовое масло имеет малую силу тяжести и может плавать. Оно достаточно индифферентно для глазных структур, глаз после введения его начинает видеть почти сразу. Оставить силикон в полости глаза можно на несколько месяцев, иногда – до года.
Послеоперационные осложнения при витрэктомии
Повышение ВГД может быть обусловлено следующими причинами.
- Избыточный объем вводимого газа.
- Ранняя глаукома, индуцированная скоплением силиконового масла в передней камере.
- Поздняя глаукома, индуцированная возможным блоком трабекулярного аппарата за счет силиконового масла в передней камере. Этого можно избежать, если вовремя удалить силиконовое масло либо через pars plana в факичных глазах, либо через лимб в глазах с афакией.
Катаракта
Существует широко распространенное, но ошибочное мнение, что проведение витрэктомии неизбежно приводит к развитию катаракты. Считается, что выполнение витрэктомии ведет к прогрессированию существующего ядерного склероза, вероятно, в связи с истощением пула аскорбиновой кислоты и перманентным увеличением вследствие этого парциального давления кислорода в витреальной полости на 7-12 мм рт.ст. (Holekamp, Chang, Steffanson). Препарат BSS Plus («Alcon») предотвращает развитие задней субкапсулярной катаракты во время витрэктомии.
Контакт задней поверхности хрусталика с пузырем газа в витреальной полости в течение нескольких дней приводит к развитию задней субкапсулярной катаракты; но это происходит только в том случае, если пациент не придерживается рекомендаций о правильном положении головы в послеоперационном периоде, а также при неоднородности переднего кортекса СТ. Таким образом, развитие катаракты не является неизбежным следствием витрэктомии.
Рецидив отслойки сетчатки чаще всего возникает после рассасывания газа (через 3-6 нед после операции) или после удаления силиконового масла. Основными причинами являются:
- Рецидив старого разрыва в результате неадекватного хирургического рассечения в глазах с ПВР или повторная пролиферация эпиретинальных мембран, чаще всего встречается при пролиферативной диабетической ретинопатией.
- Новые или упущенные разрывы, особенно около склеротомических отверстий для витрэктомии pars plana.
