Витрэктомия

Установка оборудования при витрэктомииВитрэктомия («витреум» - стекловидное тело, «эктомия» - удаление) - это хирургическая операция, цель которой - удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани из полости стекловидного тела и с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. Чаще всего ее осуществляют через три отдельных отверстия в pars plana.

Показаниями к витрэктомии являются:  

  • значительная потеря стекловидного тела после открытых травм или хирургических операций
  • тракционная отслойка сетчатки, захватывающая макулярную зону или угрожающая ей
  • регматогенная отслойка сетчатки
  • витреоретинальная тракция или преретинальное кровоизлияние у пациентов с активной неоваскуляризацией
  • непрозрачное (не позволяющее выполнить лазеркоагуляцию сетчатки в полном объёме) кровоизлияние в стекловидное тело у пациента, не получавшего ранее лазерного лечения
  • непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело вместе с тракцией сетчатки (выявляемой при эхографии) или с неоваскуляризацией переднего сегмента
  • непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело, сохраняющееся в течение 3 мес
  • диабетический макулярный отёк с тракцией задней гиалоидной мембраны 

Врач, направляющий больного на витрэктомию, должен обратить внимание на несколько моментов:

  • степень выраженности патологических изменений для определения вероятности положительного эффекта операции;
  • при кровоизлиянии в стекловидное тело необходимо оценить выраженность геморрагии (небольшое кровоизлияние, не приводящее к инвалидизации, не является показанием к операции);
  • адекватность ранее выполненной лазеркоагуляции сетчатки (кровоизлияния могут возникать по причине недостаточной коагуляции);
  • острота зрения другого глаза (витреоретинальное вмешательство можно рекомендовать раньше при инвалидизации пациента из-за низкой остроты зрения на другом глазу);
  • тяжесть общего заболевания, предполагаемая продолжительность жизни пациента, риск анестезии.

Цели витрэктомии

  1. Иссечение задней гиалоидной мембраны до задней границы основания стекловидного тела в глазах с отслойкой сетчатки— важнейшая задача. Так называемая «основная» витрэктомия, при которой ЗГМ и связанные с ней ретинальные мембраны остаются интактными, оправдана только в случаях с эндофтальмитами.
  2. Ослабление витреоретинальной тракции рассечением эпиретинальной мембраны и/или ретинотомией.
  3. Манипуляции с сетчаткой и восстановление ее анатомического положения.
  4. Создание пространства внутри витреальной полости для последующей внутренней тампонады.
  5. Разнообразные цели (в зависимости от случая): удаление помутневшего стекловидного тела, нерассасывающегося кровоизлияния в стекловидное тело, катаракты, дислоцированных фрагментов хрусталика или внутриглазных инородных тел.

Вещества для тампонады

Идеальное вещество должно иметь высокое поверхностное напряжение, быть оптически прозрачным и биологически инертным. При отсутствии столь идеальной субстанции в настоящее время используют следующие вещества.

  • Воздух используют чаще всего, в неосложненных случаях он обычно вполне адекватен. Он более доступен, но должен быть профильтрован с целью удалении микроорганизмов. Главным недостатком является быстрое его рассасывание: так, 2 мл пузырька рассасываются в течение 3 дней, тогда как хориоретииальное слияние, вызванное лазер- или криокоагуляцией, происходит примерно в течение 10 дней.
  • Расширяющиеся газы предпочтительны в осложненных случаях, требующих продолжительной внутриглазной тампонады. Продолжительность сохранения пузырька в глазу зависит от концентрации газа и введенного объема. Например:
    • серный гексафторид увеличивается в объеме в 2 раза и I мл пузырька сохраняются 10 дней.
    • перфторпропан увеличивается в объеме в 4 раза и 4 мл пузырька сохраняются до 28 дней.
  • Тяжелые жидкости (перфторкарбоны) имеют значительную силу тяжести, что обусловливает их сохранное положение при введении в витреальную полость. Перфторорганическая жидкость инертна, почти как обычная вода, но имеет более высокую молекулярную массу. Благодаря этому свойству она действует как пресс на область сетчатки. Недостаток ПФОС в том, что ее нежелательно оставлять в глазу более 2-х недель. Этого времени обычно достаточно для полного приживления разрывов сетчатки. Однако самостоятельно она не рассасывается, а ее удаление требует повторной операции.
  • Силиконовое масло имеет малую силу тяжести и может плавать. Оно достаточно индифферентно для глазных структур, глаз после введения его начинает видеть почти сразу. Оставить силикон в полости глаза можно на несколько месяцев, иногда – до года.

Послеоперационные осложнения при витрэктомии

Повышение ВГД может быть обусловлено следующими причинами.

  • Избыточный объем вводимого газа.
  • Ранняя глаукома, индуцированная скоплением силиконового масла в передней камере.
  • Поздняя глаукома, индуцированная возможным блоком трабекулярного аппарата за счет силиконового масла в передней камере. Этого можно избежать, если вовремя удалить силиконовое масло либо через pars plana в факичных глазах, либо через лимб в глазах с афакией.

Катаракта

Существует широко распространенное, но ошибочное мнение, что проведение витрэктомии неизбежно приводит к развитию катаракты. Считается, что выполнение витрэктомии ведет к прогрессированию существующего ядерного склероза, вероятно, в связи с истощением пула аскорбиновой кислоты и перманентным увеличением вследствие этого парциального давления кислорода в витреальной полости на 7-12 мм рт.ст. (Holekamp, Chang, Steffanson). Препарат BSS Plus («Alcon») предотвращает развитие задней субкапсулярной катаракты во время витрэктомии.

Контакт задней поверхности хрусталика с пузырем газа в витреальной полости в течение нескольких дней приводит к развитию задней субкапсулярной катаракты; но это происходит только в том случае, если пациент не придерживается рекомендаций о правильном положении головы в послеоперационном периоде, а также при неоднородности переднего кортекса СТ. Таким образом, развитие катаракты не является неизбежным следствием витрэктомии.

Рецидив отслойки сетчатки чаще всего возникает после рассасывания газа (через 3-6 нед после операции) или после удаления силиконового масла. Основными причинами являются:

  • Рецидив старого разрыва в результате неадекватного хирургического рассечения в глазах с ПВР или повторная пролиферация эпиретинальных мембран, чаще всего встречается при пролиферативной диабетической ретинопатией.
  • Новые или упущенные разрывы, особенно около склеротомических отверстий для витрэктомии pars plana.
ПодписатьсяИнстаграм офтальмохирурга
Левина Дарья поделится своим опытом с читателями проекта «eyes for me».
Также вам будут интересны:
Полимерные материалы, используемые при витрэктомии
Для замещения патологически измененного стекловидного тела (СТ) (кровь, экссудат, шварты), извлекаемого из стекловидной полости, нередко ограничиваются введением изотонического раствора натрия хлорида,…
30.01.2018
Прочесть