Шовный материал

• Нерассасывающиеся нити
• Рассасывающиеся нити

Шовный материал своим существованием и процессом в наибольшей степени обязан полимерным соединениям, практически все шовные нити, используемые в настоящее время в хирургии, имеют полимерную природу. 

На протяжении всего развития хирургии большое внимание уделялось поиску «идеального» шовного материала, к необходимым качествам которого еще Н.И. Пирогов причислял следующие:

• шовный материал должен вызывать минимальные нарушения и воспаление в тканях;
• шовная нить должна иметь гладкую, ровную поверхность, чтобы не травмировать ткани при ее протягивании;
• швы не должны абсорбировать содержимое раны, набухать, вызывать брожение и становиться источником заражения;
• нить при достаточной прочности и эластичности не должна растягиваться, быть объемной и склеиваться с окружающимитканями
• шовный материал должен легко подвергаться стерилизации, не теряя при этом исходных свойств,
• шовный материал также должен обеспечивать формирование надежного узла

В настоящее время поиск шовного материала, отвечающего конкретным задачам хирургии, продолжается.

Основными являются следующие четыре направления: 

• разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных швов с точно известными сроками деструкции;
• создание нерассасывающихся шовных нитей с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреждающим действием на ткани;
• получение антибактериального шовного материала;
• разработка шовных нитей, стимулирующих процессы репарации тканей. 

По сравнению с прочими областями хирургии офтальмомикрохирургия потребовала разработки новых типов шовного материала. Последний, наряду с перечисленными выше качествами, должен быть очень тонким (до 15 мкм и даже меньше), прочным в различных биологически активных средах, эластичным, а также достаточно легко скользить при протягивании нити сквозь ткани. 

Наряду со «специфическими» свойствами таких нитей, шовный материал также должен отвечать и всем уже рассмотренным требованиям, предъявляемым к полимерным материалам, предназначенным для введения в организм. 

Однако «введение в организм» шовных нитей обычно сопровождается большим механическим воздействием на ткани, сквозь которые их проводят. Интенсивность такого воздействия зависит от толщины и упругости нити, количества ее перехлестов и узлов, а также силы стягивания швом тканей. 

Основным показанием к применению шовных нитей в офтальмохирургии является потребность в соединении тканей (в том числе и неоднородных), перевязке (лигировании) отдельных анатомических структур в ране, во временной иммобилизации глазного яблока или век в требуемом положении. Кроме того, швы используют также для временной или постоянной фиксации к тканям различных имплантатов, для отметки опознавательных пунктов на поверхности глаза, для дренирования передней камеры, интубации слезных канальцев и т. д. 

В зависимости от этих обстоятельств и выбирают шовный материал, намечают глубину и особенности проведения шва. Все шовные нити обладают общими свойствами, основными из определяющих направления их практического использования являются толщина (номер нити), внешняя структура, прочность, эластичность и биостабильность. 

Согласно распространенному правилу хирургии, следует стремиться использовать нить наименьшего диаметра, способного адекватно удерживать еще не зажившие ткани. Это позволяет минимально травмировать ткани при наложении швов. При этом диаметр нити, как правило, обратно пропорционален скорости рассасывания и скорости потери прочности швов. 

Другим параметром шовного материала является его внешняя структура, обеспечивающая легкость протягивания нити сквозь ткани и вносящая своеобразие в характер их сшивания. 

Для прикрепления нити к игле используют несколько способов, отличающихся по степени сложности, дороговизне выполнения и прочности сцепления. 

• Самым распространенным (простым и дешевым) способом является изготовление канала на тупом конце иглы, помещение в него нити и зажим нити в канале. Вместе с тем таким путем не всегда удастся достичь прочного прикрепления нити к игле.
• Другим способом является просверливание отверстий в тупом конце иглы алмазными борами.
  
  Однако оба рассмотренных способа соединения нити с иглой осуществимы только при использовании микроигл из относительно мягкой стали, которые подвержены деформации при прошивании плотных (например, фиброзная капсула глаза) тканей.  
   
• Довольно дорогой, но одновременно точной и надежной методикой прикрепления нити к игле является способ с изготовлением отверстий для нити с помощью лазерного сверления. Такая методика применяется при изготовлении игл из высокопрочной стали. Диаметр иглы так адаптирован к диаметру нити, что обеспечивает мягкий переход от иглы к нити.
  Безусловно, в таких случаях каждому диаметру нити подбирают иглу соответствующсго размера. При увеличении или уменьшении диаметра нити увеличивается или уменьшается диаметр иглы. Преимуществом такого подхода является достижение максимального соотвстствия размеров нити и иглы.

Максимальное сопоставление размеров нити и иглы позволяет минимизировать неоправданную травму, наносимую тканям при их прошивании. Поскольку диаметр иглы в любом случае больше диаметра нити, то чем меньше разница между ними, тем меньше повреждение тканей. И, наконец, при изготовлении тончайших шовных нитей иглы иногда делают путем напыления металла на нить. 

Большое значение имеет также скольжение нити в канале шва, оказывающее влияние на реактивность и даже на целость прошиваемьк тканей. 
Идеально скользят в тканях гладкие цельные (монофиламентные) нити (нейлон, перлон и др.), несколько хуже - некрученые полифиламентные биологические волокна, представляющие собой плотный тонкий пучок из нескольких цельных монофиламентных нитей (например, микрохирургический шелк).

Значительно уступают им плетеные нити (например, плетеный лавсан) и скрученные нити. Они также состоят из множества тончайших цельных волокон, соединенных в одну нить путем сплетения или скручивания.

Такие нити при протягивании увлекают за собой более поверхностные и мягкие ткани в глубокий прокол и удерживают их там. 

Многочисленные выступы и углубления на поверхности такого шовного материала, его неравномерная толщина, с одной стороны, затрудняют прошивание тканей, однако, с другой - обеспечивают большую прочность узла. Поэтому там, где сближение тканей осуществляется со значительным натяжением нити (укорочение склеры и т. п.), предпочтения заслуживает плетеный шовный материал, например прочная дакроновая или мерсиленовая нить. 

Следует, вместе с тем, отметить, что все полифиламентные крученые и плетеные нити обладают неровной, шероховатой поверхностью. При прохождении такой нити через ткань возникает «распиливающий» эффект, который приводит к значительному повреждению прошиваемых тканей и, соответственно, вызывает воспалительную реакцию их. Только монофиламентные нити лишены этого свойства. Поэтому именно моноволокна используют для наложения швов на тонкие и легкоуязвимые ткани глаза: роговицу, радужку и пр.

Монофиламентные нити легко завязьваются, но при манипуляциях с ними нужно быть крайне осторожным вследствие опасности образования "слабых точек", подверженных разрыву. С поверхностными свойствами нити связано и скольжение ее в узле. Большинство современных нитей выпускают с полимерным (обычно силиконовым) покрытием, которое снижает пилящий эффект, улучшает скольжение нити. Для этого шовный материал погружают в силиконовую ванну, встряхивают для удаления излишков силикона, после чего запекают в печи для прочного прикрепления силикона к игле. 

Однако не следует забывать, что эти покрытия, как правило, снижают надежность узла. Прочность шовных нитей закономерно зависит от полимерного материала. Наиболее прочной является нить из плетеного дакрона, монофиламентного мерсилена, нейлона. Менее прочным оказался шовный материал из кетгута, викрила и шелка. 

После операции при набухании краев раны петли шва растягиваются, а при уменьшении отека сокращаются, удерживая, таким образом, края разреза в контакте с примерно одинаковой силой. Однако, с другой стороны, при затягивании таких швов весьма сложно правильно оценить степень стягивания краев зашиваемой раны. В связи с этим высокоэластичные нити, особенно при герметизации глаза, следует затягивать, по возможности, туже. Правда, при этом несколько снижается прочность шовной нити. 

В соответствии с потребностями офтальмохирургии все существующие в настоящее время нити следует разделить на две группы:

• рассасывающиеся или сорбирующиеся (кетгут, биошвы, нити из гетерогенной брюшины, целлюлозы, коллагеновые, некоторые синтетические нити и т. д.)
• нерассасывающиеся (шелк, волос, большинство синтетических нитей). Их изготавливают соответственно из биолабильного и биостабильного полимерных материалов. 

Нерассасывающиеся нити

• Нейлон (полиамид) — мононить, потеря 10-15% предела прочности в течение года, тканевая реактивность минимальная, относительная эластичность, жесткий конец нити.
• Шелк — нити двух типов — природный шелк: натуральные шелковые филаменты (волокно, покрытое серицином), скрученные вместе, плетеный шелк: дегуммированный шелк (после удаления серицина), сплетенный для формирования мультифиламентной нити. Срок действия: 3-6 месяцев, тканевая реактивность умеренная, неэластичный, легко завязывается и легко управляем, мягкий конец нити. Плетеная нить имеет большее тканевое сопротивление, чем монофиламентные материалы. Мультифиламентная структура может быть причиной очага инфекции.
  Недостатки:
  • Так, шелковые нити относительно мало эластичны, гигроскопичны, быстро набухают, разволокняются, а также иногда вызывают значительную реакцию прошитых тканей.
  • Вокруг нити в ряде случаев образуются слизистые муфты, развивается лейкоцитарная инфильтрация и даже пролежни. 
  • Шелковые швы довольно часто прорезываются, иногда отторгаются.
  • Из-за своей капиллярности («фитильности») они могут стать проводником влаги из передней камеры наружу и инфекции - в обратном направлении.
  • Возможно также врастание эпителия по ходу шва, даже при безупречном его наложении.
  • В области узлов нередко усиливается васкуляризация.
• Полипропилен (напр., Пролен) — предел прочности удерживается более 2 лет, тканевая реактивность минимальная, монофиламентный материал, высокая эластичность, очень жесткий конец нити.
• Полиэстер (Мерсилен, Дакрон) — предел прочности удерживается более 2 лет, тканевая реактивность минимальная, существуют плетеные и монофиламентные нити, менее эластичен, чем другие монофиламентные нити. Используется в орбитальной и пластической хирургии.

При длительном нахождении в тканях полиамидные нити погружаются в поверхностные слои оболочек глаза, покрываются эпителием. Иногда в жидких средах глаза происходит деполимеризация полиамидных волокон с образованием мономеров и даже с разрушением швов. Такие нити в виде фрагментов могут самопроизволыю выталкиваться из тканей наружу. В тканях организма распад полиамидного волокна (на примерах нейлона, супрамида, дафилона и др.) составляет в среднем 15-20% в год. Следователыно, этот вид синтетических волокон является лишь относительно нерассасывающимся. 

Нейлоновая нить обладает выраженной «памятью» формы, т. е. имеет тенденцию к возврату к первоначальному положению. Для упрощения работы с ней рекомендуется перед непосредственным использованием ее увлажнить и протянуть между сжатыми II и I пальцами, повернув место соединения иглы с нитью против направления движения нити. Это позволит нити распрямиться. 

Следует иметь в виду, что высокая эластичность нейлоновой нити требует тугого затягивания узла, который к тому же целесообразно сделать «трехэтажньм». При зашивании ран роговицы после экстракции катаракты нейлоном этот прием позволит избежать неправильного роговичного астигматизма. Туго затянутый нейлоновый (10,0) шов обычно вызывает правильный астигматизм, который впоследствии может быть ликвидирован снятием шва. Правда, на это можно рассчитывать, если в послеоперационный период, еще до снятия шва, степень астигматизма не превышает 3 дптр. Если же шов бьл затянут несильно, то его последующее расслабление вызовет более грубое рубцевание раны с развитием неправильного астигматизма и всех его проявлении. 

Первым признаком деградации полимерного волокна является прогрессирующее обесцвечивание нити. Нейлоновой нити (10,0-8,0) оказалось возможным придать антимикробные свойства и повысить ее биоинертность за счет покрытия инертным биополимером - хитозаном, насыщенным гентамицином и дексазоном. 

Достаточно широко в офтальмохирургии в настоящее время используют супрамидные шовные нити различной толщины. 
Они почти не вызывают реакции тканей глаза. Инертность супрамида объясняется близостью по химическому строению к человеческому волосу. При этом супрамид более удобен в обращении, так как он тоньше и менее упруг, чем волос. Использование супрамида допустимо в тех же случаях, что и нейлона соответствующего диаметра. Супрамид достаточно прочен на разрыв. Наряду с традиционным использованием супрамидных швов, такие нити диаметром 5,0 могут быть использованы для постановки так называемого кольцевого 
дренажа передней камеры. При этом их покрывают вязкой полимерной композицией (натрия альгинат), содержащей хлоргексидин, гентамицин или фурагин. 

В отличие от полиамидных нитей полиэфирные не гидролизуются тканевой жидкостью, что проявляется и отсутствием воспалительной реакции тканей глаза на такие швы. При этом они чаще инкапсулируются в тканях.
Ввиду сравнительно большого диаметра (за исключением монофиламентного мерсилена) большинство из таких нитей используют преимущественно для зашивания ран склеры, а чаще - в качестве швов-держалок на склеру, для погружной фиксации экстрасклеральных пломб. Плетеный дакрон (или полиэстер 6/0), отличающийся хорошей совместимостью с тканями, нашел широкое применение в хирургии склеры, фиксации пломб и глазодвигательных мышц. Мерсилен (10,0-11,0), являющийся по сути монофиламентной версией дакрона, используют для зашивания ран роговицы (экстракапсулярная экстракция катаракты, кератопластика, хирургическая обработка ран роговицы и т. п.), при пластических операциях на радужке. 

Этот шовный материал был синтезирован в 1983 г. и отличался от своих аналогов исключительной стабильностью в тканях, высокой прочностью на разрыв даже после длительного нахождения в организме, а также устойчивостью к ультрафиолетовым лучам. Так, прочность мерсилена превышает таковую практически у всех широко используемых шовных нитей, поэтому использование нитей мерсилена толщиной даже 11,0 не вызывает проблем, связанных с их разрывом. Узлы таких нитей легко затянуть в глубь тканей, а шов 
можно вообще не снимать. В связи с тем, что мерсиленовая нить несколько менее эластична, чем нейлоновая, затягивание ее узлов при зашивании ран роговицы должно быть умеренным: мерсиленовый шов не следует «перетягивать».

После зашивания разреза роговицы при экстракции катаракты правильный астигматизм степенью 1.0 дптр не должен вызывать тревоги: он легко может быть устранен снятием шва. В качестве недостатка мерсилена 11,0 указывают на плохую визуализацию такой нити в операционном поле. Однако большинство хирургов, работавших с рассматриваемым шовным материалом, все же считают его серьезной альтернативой нейлону в корнеосклеральной хирургии, при наложении швов на радужку. Это обусловлено минимальным послеоперационным астигматизмом, исключительной биостабильностью мерсилена и отсутствием необходимости в снятии таких швов. 
Аналогичен мерсилену полиэстер, производимый фирмой «Alcon» также в двух модификациях: полифиламентных плетеных нитей (4,0-5,0) и моноволокна (10,0-11,0). Соответственно и показания к использованию полиэстера сходны с таковыми у мерсилена: относительно толстые плетеные нити - для склеральной фиксации пломб в витреоретинальной хирургии, а тонкие монофиламентные нити полиэстера - для зашивания ран роговицы и разрывов радужки. 

Для придания полиэфирным нитям дополнительных полезных свойств «идеального» шовного материала (высокая биосовместимость, надежность хирургического узла, атравматичность при проведении через ткани, отсутствие фитильности и др.) на такие волокна наносят фторполимерное покрытие. Так, например, обработанные таким образом плетеные и крученые нити лавсана получили название Фторэкс и Фторэст. Такие нити гибки, удобны при манипуляциях, вследствие чего они не инфицируются. 

Монофиламентные нити полипропилена вызывают минимальную тканевую реакцию с быстрой инкапсуляцией коллагеновыми волокнами (за счет биологической инертности полипропилена и предельно малой площади поверхности мононити); они практически не подвержены биодеструкции. Гидрофобные полипропиленовые нити не вовлекаются в инфекционный процесс и поэтому могут быть успешно применены в инфицированных ранах. Такие нити практически не адгезируют к ткани и легко могут быть удалены. 

При клиническом изучении этих нитей установлено, что они прочнее супрамида, легче различимы в операционном поле, не разволокняются в пинцетах. При завязывании полипропиленовая нить сплющивается, что повышает надежность хирургического узла. 

Недостатком таких волокон явилась их излишняя упругость с памятью формы, что потребовало использовать нити не круглого, а треугольного сечения толщиной 40 мкм (8,0-9,0). Кроме того, относительным неудобством нитей является колкость их кончиков, что требует от хирурга определенных навыков при наложении швов.

Полиэтиленовые нити не получили широкого распространения в хирургии главным образом вследствие подверженности деградации с потерей прочности. В конечном итоге такой шовный материал зачастую рвется. К тому же он обладает памятью формы.
Отличительные свойства синтетических нитей (относительная жесткость, упругость, эластичность) обусловливают и особенности манипуляций с ними. В частности, завязывать такие нити следует трехэтажными узлами с обязательным двойным перехлестом на первом «этаже». Следует учитывать, что последний (верхний) этаж шва нередко распускается. Однако, с другой стороны, туго затянутый узел тонкой синтетической нити, как правило, вообще не развязывается. Избыток тонких синтетических нитей можно срезать кончиком бритвенного лезвия, а более толстых - ножницами. Кончики таких швов можно слегка оплавить термокаутером: образующиеся на концах нитей оплавленные шарики не перфорируют влагалище глазного яблока и конъюнктиву, а также меньше раздражают ткани глаза. И наконец, узлы синтетических швов целесообразно либо «втягивать» в глубь тканей, либо прикрывать конъюнктивой. 

Общим недостатком нерассасывающихся швов является необходимость их снятия, что иногда приводит к таким осложнениям, как разгерметизация глазного яблока, расхождение краев раны, выпадение внутренних оболочек глаза и др. Описаны также случаи отека трансплантата роговицы как следствие травмы при снятии роговичного шва. У детей снятие швов связано с необходимостью повторного наркоза либо длительного ожидания их самостоятельного отторжения (например, при зашивании ран конъюнктивы узловыми швами), поэтому принимать решение на снятие нерассасывающихся швов следует дифференцированно. Так, обязательному снятию подлежат кожные и конъюнктивальные, а также «направляющие» роговичные и корнеосклеральные швы. Если же непрерывный роговичный (за исключением кругового) или склеральные швы не раздражают глаз и не отгоргаются, в частности так называемые погружные швы, то их можно вовсе не снимать. Возможно, что внедряемая в клиническую практику методика удаления шва путем его коагуляции лазером, выбор которого обусловлен цветом нити, поможет частично решить создавшуюся проблему. 

Нерассасывающийся шовный материал имеет и некоторые ограничения в применении: например, нецелесообразно его использовать при фиксации рассасывающихся мембран, для адаптации глубоких отделов раненого канала в мягких тканях и т. п. Эти обстоятельства стимулировали разработку рассасывающегося шовного материала, полимерная основа которого подвержена биодеградации в прошитых тканях. При этом важно, чтобы темп биодеградации не превышал скорость образования рубца. 

Рассасывающиеся нити

• Полиглактин 910 (напр., Викрил) — Полиглактин 910 - сополимер гликолевой и молочной кислот, Викрил с покрытием: полиглактин 910, покрытый полиглактином 370 и кальция стеаратом (покрытие делает поверхность нити более гладким, тем самым снижая тканевое сопротивление). Срок действия: 2-3 недели (предел прочности снижается с резорбцией нити). Тканевая реактивность низкая, представлены в виде плетеных и монофиламентных нитей, высокий предел прочности, подвержены гидролизу. Используется для ушивания конъюнктивы и малых разрезов при удалении катаракты.
• Полигликолевая кислота (напр., дексон) — Дексон S: плетеная нить полигликолевой кислоты без покрытия (в модели Дексон плюс нить пропитанна поверхностным лубрикантом). Срок действия: 2-3 недели. Тканевая реактивность низкая, плетеный материал, высокий предел прочности, подвержен гидролизу.
• Кетгут простой — изготавливается из слизистой или подслизистой оболочек кишечника овцы или быка. Предел прочности наступает на 7-10 день, полное рассасывание на 30 день. Тканевая реактивность выраженная (может вызывать аллергическую реакцию), подвергается ферментативной деградации.
• Хромированный кетгут — простой кетгут, обработанный солями хрома. Предел прочности наступает на 14-21 день, а полностью рассасываются через 45-60 дней, тканевая реактивность: умеренная, подвержен ферментативной дегенерации. Замедлить рассасывание кетгутовых нитей позволяет также их силиконирование.

На резорбцию такого шовного материала (кетгут, биологические швы и т. п.) большое влияние оказывают такие индивидуальные особенности пациента, как температура тела, дефицит белка в организме, гнойные осложнения. Поскольку ни того, ни другого, ни третьего нельзя исключить ни в одной клинической ситуации, все это делает рассасывание натуральных шовных нитей весьма непредсказуемым. 
Синтетические нити рассасываются в результате гидролиза в жидких средах глаза, когда вода проникает в волокна нити и разрушает полимерные цепи. По сравнению с ферментативным механизмом резорбции естественных нитей, гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма. 

Следует отметить, что скорость потери прочности нити и скорость рассасывания нити являются относительно автономными параметрами. Нить может быстро терять прочность и медленно рассасываться, а может долго сохранить достаточную прочность, после чего быстро резорбироваться. Однако в обоих этих случаях наиболее важным обстоятельством является формирование прочного рубца до завершения этих процессов. 

Ограничение применения кетгута в офтальмохирургии связано с рядом серьезных недостатков этого шовного материала. 

• Прежде всего эти нити малоэластичны, механически грубы.
• Их узлы склонны к самопроизвольному развязыванию.
• Быстрое рассасывание таких нитей создаст дополнительные неудобства в послеоперационном периоде при ведении «герметизированных» кетгутом ран оболочек глазного яблока. 
• Его сенсибилизирующие свойства вызывают воспалительные и аллергические реакции, асептические абсцессы и прочие осложнения, особенно нежелательные при операциях на глазном яблоке.
• Кроме того, кетгутовая нить обладает также всасывающими капиллярными свойствами, что может способствовать продвижению возбудителей инфекции по каналу шва. 

Еще одним шовным материалом белковой природы являются коллагеновые нити (простые или армированные), получаемые из сухожилий крупного рогатого скота и потому являющиеся более чистыми, чем кетгут. Отмечающееся в послеоперационном периоде набухание коллагеновых нитей способствует полному закрытию шовного канала, исключающему возможность образования фистул.

После рассасывания коллагеновых роговичных швов, по данным R. Ward и соавт. (1968), не наблюдалось помутнений по ходу канала шва. Эти волокна меньше, чем биошвы, скользят в узле, их концы более эластичны и мягки. Такие нити могут быть получены практически любой длины.

В 1970-1980 гг. появились сообщения об успешном использовании в офтальмохирургии коллагеновых нитей, в состав которых химическим путем введены антимикробные вещества нитрофуранового ряда. Такие нити (6,0-7,0) приобретают водо- и термостойкость и, главное, обладают широким диапазоном антимикробного (в том числе против золотистого стафилококка и E.Coli) и антимикотического действия. 
В отличие от биологических швов, они не вызывали воспалительной реакции и рассасывались в оптимальные для заживления ран сроки:

• в конъюнктивальной полости - за 12-13 сут,
• в роговице и радужке -за 20-30 сут,
• в склере -за 60 сут.

Недостатками этих швов явились малая прочность при увлажнении и периодически случающееся слишком раннее рассасывание в роговице при контакте со слезой, что требовало дополнительного наложения адаптирующих швов из более прочного материала. Антимикробные швы так и не получили широкого распространения. В настоящее же время коллагеновые нити (8,0) используют чаще при ушивании конъюнктивы.

Как оказалось, шовную коллагеновую нить (5,0) можно использовать в качестве временного обтуратора слезных канальцев при лечении больных с синдромом «сухого глаза». Для этого в обтурируемый слезный каналец пинцетом последовательно вводят по 2 отрезка коллагеновой нити длиной 3-4 мм. Полное закрытие слезного канальца наблюдается в течение 10-14 сут, затем отрезки нитей растворяются.