– часть фиброзной оболочки глаза, несущая опорную, защитную, светопроводящую, светопреломляющую функции. Согласно данным литературы, нормальной считается толщина роговицы 521–560 мкм, толстой – 561–600 мкм, ультратолстой – более 600 мкм, тонкой – 520–480 мкм, ультратонкой – менее 480 мкм. Признаки нормальной роговицы: прозрачная, блестящая, сферичная, зеркальная, высокочувствительная.
Роговица выполняет три основные функции:
- Преломление света - основная преломляющая поверхность расположена между воздушной средой и прекорнеальной слезной пленкой
- Пропускание света с минимальным искажением, рассеянием и поглощением
- Структурная поддержка и защита глазного яблока без ущерба для оптических свойств
Для осуществления этих трех функций роговица имеет бесосудистое строение, ее метаболические потребности поддерживаются за счет диффузии. Основная масса кислорода доставляется к эпителию и строме из атмосферы, кислород которой растворяется в слёзной пленке, меньшая часть поступает из лимбальных сосудов, расположенных на периферии роговицы. Эндотелий получает кислород из водянистой влаги.
Роговица у человека занимает примерно 1/16 площади наружной оболочки глаза. Она имеет вид выпукло-вогнутой линзы, обращённой вогнутой частью назад, диаметром 11-12 мм в горизонтальной плоскости и 9-11 в вертикальной. Толщина роговицы в центральной части 0,52-0,6 мм, по краям — 1-1,2 мм. Показатель преломления вещества роговицы 1,37, преломляющая сила — 40 дптр. Радиус кривизны роговицы составляет около 7,8 мм.
Диаметр роговицы незначительно увеличивается с момента рождения до 4 лет и с этого возраста является константой. То есть рост размеров глазного яблока опережает возрастное изменение диаметра роговицы. Поэтому y маленьких детей глаза кажутся больше, чем y взрослых.
Строение
Основное вещество роговицы состоит из прозрачной соединительнотканной стромы и роговичных телец. Спереди и сзади стромы прилегают две пограничные пластинки. Передняя пластинка, или боуменова оболочка, является производным основного вещества роговицы. Задняя, или десцеметова, оболочка является производным эндотелия, покрывающего заднюю поверхность роговицы, а также всю переднюю камеру глаза. Спереди роговица покрыта многослойным эпителием.
Эпителий роговицы развивается из эктодермы, все прочие элементы роговицы — из нейроэктодермы (неврального гребешка). После инвагинации хрусталика формируется строма роговицы в виде слоя рыхлого коллагенового вещества между эктодермой и хрусталиком. Приблизительно на 6 неделе внутриутробного развития мезензимальные клетки из перилимбальной клеточной массы начинают формировать эндотелий, а строма заселяется перилимбическими фибробластами (будущие кератоциты). К моменту рождения роговица сравнительно увеличена относительно других структур глазного яблока, рост роговицы закансивается к 2х летнему возрасту.
Всего в роговице выделяют шесть слоёв:
- передний эпителий,
- передняя пограничная мембрана (Боуменова),
- основное вещество роговицы, или строма
- слой Дуа - тонкий высокопрочный слой, открытый в 2013 году Харминдером Дуа. Его толщина составляет всего 15 микрон (ширина всей роговицы составляет 550 микрометров или 0,55 миллиметра), однако он способен выдержать давление в два бара (примерно две атмосферы).
- задняя пограничная мембрана (Десцеметова оболочка),
- задний эпителий, или эндотелий роговицы.
Как уже было сказано кислород поступает из слезной пленки и водянистой влаги, как и глюкоза. В ходе аэробного метаболизма выделяются двуокись углерода, которая либо диффундирует через клеточные мембраны, либо образует угольную кислоту и активно удаляется в водянистую влагу с помощью ионного канала. Молочная кислота, образующаяся при анаэробном метаболизме, не может свободно диффундировать в переднюю камеру глаза, гипоксия роговицы ведет скоплению молочной кислоты и метаболическому ацидозу, который способствует отеку роговицы.
Патологии
Снижение центральной толщины роговицы (ЦТР) может быть ранним прогностическим признаком развития первичных и вторичных кератоэктазий: кератоконуса, кератоглобуса, краевой пеллюцидной дегенерации. Уменьшение толщины роговицы может быть результатом кератомаляции – истончения и расплавления роговицы при воспалительных, системных заболеваниях, авитаминозе и т.д.. В литературе имеются сообщения, свидетельствующие о том, что ЦТР является клинически важным параметром в диагностике глаукомы – одной из наиболее частых причин необратимой потери зрения, а также является предиктором ее развития у пациентов с офтальмогипертензией.
В настоящее время в многочисленных зарубежных эпидемиологических исследованиях отмечена связь величины ЦТР с такими факторами, как возраст, пол, а также ряд системных заболеваний (например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.).
В исследовании «Ural Eye and Medical Study» обнаружена статистически значимая обратная корреляция между величиной ЦТР и возрастом. Это объясняется тем, что с течением жизни в роговице происходит так называемый физиологический кросслинкинг, который приводит к ее уплотнению и уменьшению толщины (за счет упорядочивания фибриллярных пластин и увеличения диаметра коллагеновых фибрилл, составляющих основу ткани роговицы). Однако в ряде зарубежных исследований не было обнаружено статистически значимой взаимосвязи между ЦТР и возрастом. Такая разница в полученных результатах, в частности, может быть обусловлена разницей возрастных диапазонов лиц в исследуемых популяциях. Также была выявлена положительная взаимосвязь показателя ЦТР и пола. Так, у мужчин отмечалась бoльшая ЦТР, чем у женщин, что может быть обусловлено влиянием половых гормонов на анатомические и биомеханические характеристики роговицы.
Что касается влияния системных параметров, то в ряде исследований была обнаружена ассоциация ЦТР с наличием сахарного диабета и заболеваний почек. Однако в нашем исследовании UEMS таких взаимосвязей установлено не было.
В других исследованиях была установлена ассоциация между ЦТР и наличием аметропии. Так, по результатам популяционного исследования Yazd Eye Study, участниками которого явились жители Ирана в возрасте от 40 до 80 лет, была выявлена положительная взаимосвязь ЦТР и гиперметропии (р=0,009). Авторы объясняют данную связь тем, что гиперметропичные глаза имеют более толстую фиброзную оболочку в сравнении с миопичными.
Также отмечается, что пациенты с офтальмо-гипертензией имеют бoльшую ЦТР. Согласно данным литературы, тонкая роговица у пациентов с офтальмогипертензией является предвестником развития глаукоматозного процесса. Отмечено, что риск развития глаукомы повышается примерно на 70% при уменьшении ЦТР на 40 мкм, а при ЦТР меньше 500 мкм повышается риск развития терминальных и далеко зашедших стадий первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Для глаз с тонкой роговицей характерны сужение полей зрения, истончение слоя перипапилярной сетчатки, а также увеличение размера экскавации диска зрительного нерва. Триггерное влияние тонкой роговицы на развитие и прогрессирование ПОУГ может объясняться несколькими причинами. Во-первых, истончение роговицы, вероятно, соответствует склонности склеры, в том числе решетчатой пластинки, к деформации. Во-вторых, через тонкую роговицу молекулы кислорода легче проникают в угол передней камеры, что может вызвать оксидативный стресс в структурах трабекулярного аппарата и, соответственно, его повреждение. В-третьих, имеется обратная связь ЦТР и ПОУГ – при глаукоме происходят трофические изменения не только заднего, но и переднего отдела глаза, а прогрессирование глаукоматозного процесса может привести к изменению толщины роговицы. Не исключена также генетическая связь описанных факторов.
