Птоз

• Классификация
• Диагностика
• Синдром Маркуса-Гунна
• Синдром блефарофимоза
• Лечение птоза

Птоз, или блефароптоз - опущение верхнего века от едва заметного до полного закрытия глазной щели.

Птоз – не только косметический дефект. При птозе может быть снижена или полностью отсутствовать подвижность верхнего века. Опущенное верхнее века механически затрудняет прохождение световых лучей через зрачок и попадание их на сетчатку, поэтому возникает привычное положение приподнятых бровей, в тяжелых случаях, особенно у детей, развивается вынужденное положение: голова приподнята, лоб наморщен – так называемая, «голова звездочета».

Птоз у детей препятствует нормальному развитию зрительного анализатора, способствуя развитию амблиопии и косоглазия, сужению полей зрения. В зависимости от выраженности опущения века отмечается та или иная степень нарушения зрения.

Среди других проявлений птоза можно отметить такие как:

• раздражение глаз,
• утомляемость из-за постоянного мышечного напряжения,
• диплопия.
• Если птоз сопровождается невозможностью полного закрытия глаз, то наблюдаются синдром сухого глаза, хронические конъюнктивиты и кератиты.

При редких формах птоза могут быть и другие симптомы. Например, при синдроме Маркуса-Гунна птоз исчезает при открытии рта, крепком сжимании челюстей.

Классификация

• Односторонний или двухсторонний
• Врождённый или приобретённый
• По степени выраженности различают:
  • частичный птоз – край верхнего века расположен по верхней трети зрачка;
  • неполный птоз – край верхнего века доходит до середины зрачка;
  • полный птоз – верхнее веко полностью закрывает зрачок.

Врожденный птоз — возникает из-за недоразвития мышцы, поднимающей верхнее веко (леватор), или нарушения ее иннервации, связанных с наследственными генетическими аномалиями или патологией беременности и родов. Врожденный птоз в большом проценте случаев сочетается с другими аномалиями органа зрения: косоглазие, амблиопия, анизометропия и т.д.

Приобретенный птоз, в зависимости от причины его вызвавшей, подразделяют на:

• Апоневротический птоз – связан с растяжением или ослаблением апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко. Сюда относится сенильный (инволюционный) птоз как проявление естественного процесса старения организма; птоз, возникший после офтальмологических операций и травм апоневроза леватора.
• Неврогенный птоз – при поражении нервной системы в результате каких-либо заболеваний или травм (рассеянный склероз, последствия инсульта и т.д.). Птоз может развиваться, например, при параличе шейного симпатического нерва, так как в поднимании века участвует мышца, иннервируемая симпатическим нервом. При этом одновременно с опущением верхнего века наблюдаются западение глазного яблока (энофтальм) и сужение зрачка (миоз). Этот симптомокомплекс носит название синдрома Горнера.
• Механический птоз – возникает при деформации века рубцами, разрывами, инородными телами.
• Ложный птоз (псевдоптоз) – за птоз можно ошибочно принять следующие патологии:
  • Недостаточная поддержка век глазным яблоком вследствии уменьшения объема содержимого орбиты (искусственный глаз, микрофтальм, энофтальм, фтизис глазного яблока)
  • Контралатеральную ретракцию века
  • Ипсилатеральная гипотрофия, при которой верхнее веко опускается книзу, следом за глазным яблоком. Псевдоптоз исчезает, если пациент фиксирует взор гипотрофичным глазом при закрытом здоровом
  • Птоз брови из-за избыточной кожи надбровья либо при параличе лицевого нерва, вывить который можно, подняв бровь рукой.
  • Дерматохалазис, при котором избыточная кожа верхних век является причиной формирования истинного или псевдоптоза.

Симпатический птоз - развивается в результате паралича или пареза шейного симпатического нерва, на почве травм, сдавления нерва зобом, аневризмой, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами на шее или у корня легкого, после ранения или заболевания шейной части спинного мозга. Наблюдается поражение мышцы Мюллера, участвующей в подъеме верхнего века.
Симпатический птоз бывает обычно небольшим и сопровождается в большинстве случаев сужением зрачка. В редких случаях присоединяется энофтальм (синдром Горнера). Иногда наблюдается аномалия сосудистой иннервации и потоотделения на соответствующей половине лица, изменение цвета кожи. Птоз, как правило, односторонний. Диагноз ставят на основании характерной клинической картины.
Лечение комплексное, направлено на основное заболевание. Прогноз зависит от течения и исхода основного заболевания.

Истерический птоз - спазм круговой мышцы век на почве истерии. На фоне различных истерических реакций возникает птоз верхнего века при одновременном сужении глазной щели. Диагноз при распознавании истерии не составляет трудностей. Проводят лечение истерии. Рекомендуется новокаиновая блокада у наружного края орбиты, при отсутствии эффекта - частичная перерезка круговой мышцы глаза или иссечение полоски мышцы. Прогноз благоприятный.

Диагностика

В диагностике птоза решающее значение приобретает установление причины данного состояния. Важно отличить врожденный птоз века от приобретенного, потому что от этого зависит метод хирургического лечения.

Врожденный птоз нередко сочетается с парезом верхней прямой глазодвигательной мышцы, иногда с эпикантусом. Следует выяснить, не наблюдались ли случаи птоза или каких-либо других врожденных патологий у родственников.

При осмотре оценивают положение верхнего века относительно зрачка, подвижность века, наличие и величину кожной складки верхнего века. Также оценивают симметричность положения глаз и полноту их движений, подвижность бровей. Проводят стандартное офтальмологическое обследование: определение остроты зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр всех структур глаза. При необходимости используют инструментальные методы диагностики: например, магнитно-резонансную томографию (МРТ) при подозрении на рассеянный склероз, новообразования головного мозга, гематомы и др. После травм выполняют рентгенографию или компьютерную томографию орбиты.

Существует ряд важных измерений, для точной постановки причины и степени птоза:

1. Расстояние край века – рефлекс: это расстояние между краем верхнего века и роговичным отражением света, идущего от офтальмоскопа или любого другого источника света, используемого офтальмологом. (Норма = 4.0 – 4.5 мм.).
2. Высота глазной щели: расстояние между верхним и нижним веком (измерение проводится через зрачок). Край верхнего века обычно расположен на 2 мм. ниже верхнего края лимба, нижнего века на 1 мм. или менее выше нижнего края лимба. У мужчин высота глазной щели меньше (7-10 мм), чем у женщин (8-12 мм). Данное измерение важно для установления факта об одностороннем птозе.
3. Функция леватора.
4. Верхняя пальпебральная борозда: вертикальное расстояние между краем верхнего века и складкой века при взгляде внизу. У женщин около 10мм, у мужчин – 8 мм. отсутствие складки у пациента с врожденным птозом – косвенный признак недостаточности функции леватора.
5. Претарзальное расстояние: расстояние между краем века складкой кожи при фиксации дальнего объекта.

Синдром Маркуса-Гунна

Пальпебромандибулярный синдром, выявляется приблизительно в 5% случаев врожденного птоза, в большинстве случаев он односторонний. Несмотря на то, что этиология заболевания не ясна, предполагают патологическую иннервацию леватора века моторной ветвью тройничного нерва.

Симптомы:

• Ретракция опушенного века при раздражении ипсилатеральной крыловидной мышцы во время жевания, открытия рта, отведение челюсти в противоположенную сторону.
• Из менее распространенных стимуляций можно выделить выдвигание челюсти, улыбку, глотание и сжимание зубов.
• Синдром Маркуса-Гунна не исчезает с возрастом, но пациенты способны его маскировать.

Необходимо решить, является ли синдром и связанным с ним птозом значительным функциональным или косметическим дефектом. Не смотря на то, что при хирургическом лечении не всегда достигаются удовлетворительные результаты, используются следующие методы:

1. Односторонняя резекция леватора в умеренных случаях с функцией леватора в 5 мм или выше.
2. Одностороннее отделение и резекция сухожилия леватора с ипсилатеральном подвешиванием к брови (лобной мышце) в более тяжелых случаях.
3. Двухстороннее отделение и резекция сухожилия леватора с ипсилатеральном подвешиванием к брови (лобной мышце) для достижения симметричного результата.

Синдром блефарофимоза

Синдром блефарофимоза – редкое, врожденное, аутосомно-доминантное заболевание.

Симптомы:

• Симметричный птоз различной выраженности с недостаточностью функции леватора.
• Укорочение глазной щели в горизонтальном направлении.
• Латеральный эктропион нижних век.
• Телекантус и инвертированный эпикантус.
• Слаборазвитая переносица и гипоплазия верхнего орбитального края.

Лечение включает первоначальное исправление эпикантуса и телекантуса, через несколько месяцев выполняют двухстороннюю лобную фиксацию. Также важно лечить амблиопию, которая бывает приблизительно в 50% случаев.

Лечение птоза

Лечение птоза - в подавляющем большинстве случаев - хирургическое. В качестве временных мер могут использоваться подтягивание верхнего века лейкопластырем во время бодрствования для того, чтобы у детей не развивалась амблиопия и косоглазие до того момента, когда возможно осуществить хирургическое лечение.

При неврогенном птозе проводят лечение основного заболевания, местно УВЧ-терапия, гальванизация, парафинотерапия, а при отсутствии эффекта – оперативная коррекция птоза.

Основными видами хирургии птоза являются резекция леватора, резекция мышц Мюллера, операция Фазанелла-Серват и операция по перевязке лобной кости.

Хирургическая операция по поводу резекции леватора проводится у пациентов с легким или умеренным птозом. Пластический хирург-офтальмолог делает небольшой разрез на веке, обычно вдоль естественной складки, обнажая леватор снизу. Часть мышц отделена от ткани, которая формирует и поддерживает веко. Хирург настраивает мышцу, чтобы исправить провисание, прежде чем прикрепить его в новом положении. Эта процедура эффективно укорачивает леватор и позволяет ему поднять веко выше, обнажая большую часть глаза.

Резекция мышц Мюллера, или Мюллерэктомия, является еще одним типом хирургии птоза. Веко вывернуто наизнанку, и мышца Мюллера, которая является еще одной маленькой мышцей, отвечающей за контроль века, аккуратно рассекается от подлежащих тканей. Затем мышца корректируется и снова прикрепляется. Хирург также может внести незначительные изменения в высоту века и точно настроить контур века, когда наложены швы.

Подобный тип операции по поводу птоза называется процедурой Fasanella-Servat. Подобно резекции мышц Мюллера, эта техника включает в себя приближение к веку снизу. В процедуре Fasanella-Servat хирург корректирует как мышцы Мюллера, так и слизистую оболочку и ткани, которые выстилают внутреннюю часть век. Этот тип хирургии птоза подходит только для пациентов с легким птозом.

Фронтальная операция на слинге, предназначенная для тяжелых случаев птоза, включает механическое поднятие века. Хирург делает разрез на веке, а затем использует неабсорбирующуюся нить, чтобы создать стропу для поддержки опущенного века, которая затем прикрепляется к лобной мышце под бровью. Резьбовая опора, прикрепленная к мышце лба пациента, удерживает мышцы век вверх.

Операция при птозе поднимает веко в правильное положение, но не меняет количество кожи и жира, окружающих глаз. Чтобы удалить лишнюю кожу и жир, пациенты иногда проходят процедуру блефаропластики одновременно. Обычно это делается по косметическим причинам, но в некоторых случаях необходимо следить за тем, чтобы лишняя кожа не опускалась, чтобы помешать зрению.

Боль, связанная с операцией птоза и выздоровлением, обычно слабая. После любого типа операции по поводу птоза пациенты будут испытывать отеки, которые могут повлиять на зрение и помешать полностью закрыть веки на одну или две недели. Окончательные результаты процедуры не будут очевидны, пока не исчезнет все воспаление, которое занимает приблизительно три-шесть недель.