Фиброз (fibrosis) — патологический процесс, обусловленный повышенной выработкой коллагена, приводящей к уплотнению и чрезмерному разрастанию соединительной ткани в различных органах.
Выделяют 4 фазы фиброгенного ответа:
- 1 фаза — ответ, обусловленный первичным повреждением органа или ткани;
- 2 фаза — активация эффекторных клеток;
- 3 фаза — выработка внеклеточного матрикса (ВКМ);
- 4 фаза — динамическое осаждение (или недостаточная резорбция) внеклеточного матрикса и прогрессирование фиброза (ремоделирование ткани
Фиброзный процесс — воспалительная реакция с повреждением клеток ткани органа.
- Активация и экспрессия цитокинов и факторов роста (трансформирующий фактор роста β1 (TGFβ1), тромбоцитарный фактор роста β (PDGFβ), фактор некроза опухоли α (TNFα), эпидермальный ростовой фактор и другие).
- Стимуляция различных типов клеток, которые дифференцируются и подвергаются главной фенотипичной трансформации в пролиферативный "миофибробластоподобный" фенотип.
- Продуцирование активированными и трансформированными клетками компонентов ЭЦМ (различные типы коллагена, структурные гликопротеины, протеогликаны, гиалуронан), а также матриксных металлопротеиназ (MMPsи различных факторов роста.
- Повреждение ткани и нарушение ee функции результате сократимости в миофибробластоподобных клеток и гиперпродукции коллагена.
Эпиретинальный фиброз является медленно прогрессирующим состоянием, сопровождающимся образованием тонкой полупрозрачной фиброзно-клеточной пленки в макулярной области — эпиретинальной мембраны (ЭРМ). ЭРМ обладает способностью к сокращению и может приводить к искривлению поверхности витреомакулярного интерфейса. Степень клинических проявлений иЭРМ зависит от толщины мембраны и степени деформации сетчатки, которую она вызывает.
Большинство бессимптомных иЭРМ имеют стабильное течение и не требуют дополнительной медикаментозной терапии. Необходимо проходить осмотры при установлении диагноза 1 раз в год (при бессимптомном течении) с целью выявления возможных клинических и морфологических изменений, которые могут проявиться с течением времени.
Показатели распространенности идиопатического эпиретинального фиброза (иЭРФ) базируются на данных всемирных эпидемиологических исследований, проведенных в различных этнических группах за последние 20 лет. Так Beaver Dam Eye Study проведенное в 1994г. в своих исследованиях отметили преобладание рассматриваемой патологии у лиц старше 60 лет среди населения Австралии, Сингапура и Японии. Распространенность варьирует от низкой (2,2-3,7%) среди населения Китая по данным Handan Eye Study до средней (7-8,9%) у населения Австралии по данным Blue Mountains Eye Study in Australia и до высоких значений (18,8-28,9%) по данным Los Angeles Latino Eye Study in the USA и Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis развитых стран (Klein et al., 1994; Aung et al., 2013). Все эти данные свидетельствуют о том, что иЭРФ потенциально может стать одним из ведущих заболеваний, вызывающих прогрессирующее необратимое снижение остроты зрения.
Этиология и патогенез
- Аномальная ЗОСТ с расслоением задних кортикальных слоев, часть которых остается на поверхности сетчатки
- В результате механической тракции, вызванной ЗОСТ, сетчатка начинает продуцировать различные факторы роста (VEGF, βFGF), вызывая активацию, миграцию и пролиферацию глиальных клеток и гиалоцитов
- Ключевой момент в процессе формирования и прогрессирования ЭРМ — трансдифференциация различных типов клеток в миофибробластоподобные (формирование ЭРМ)
- Выделение маркера дифференцировки гладкой мускулатуры — α-ЅМ актина
- Отложение компонентов ЭЦМ
- сокращение мембраны
- метаморфопсии, снижение остроты зрения
Клеточные элементы — глиальные клетки (клетки Мюллера, астроциты и микроглия), гиалоциты, макрофаги, клетки пигментного эпителия сетчатки, фибробласты и миофибробласты.
Белки внеклеточного матрикса
- Начальная стадия — единичные миофибробластоподобные клетки, клетки Мюллера, слабая адгезия ЭРМ к ВПМ
- Стадия прогрессирования — увеличение миофибробластоподобных клеток, увеличение коллагенов IV-го и VI типов, выраженная адгезия ЭРМ к ВПМ
- Завершение ремоделирования — комбинация V и VI типов коллагенов, единичные клетки, выраженная адгезия ЭРМ к ВПМ, точки фиксации (сращения ЭРМ и ВПМ)
Классификации
По классификации Gass (1976 г.) на основе анализа цветных фотографий глазного дна
- Стадия 0: мембрана полупрозрачна и не сопровождается деформацией на поверхности сетчатки («целлофановая макулопатия»)
- Стадия 1: формирование неровного сморщивания внутренней поверхности сетчатки («гофрированная целлофановая макулопатия»)
- Стадия 2: образование плотной мембраны на поверхности сетчатки, общее сморщивание макулы по всей толщине, которое может сопровождаться макулярным отеком, небольшими кровоизлияниями, появлением ватообразного экссудата («макулярное сморщивание»).
ОКТ классификация эпиретинального фиброза (Hwang 2012 г.). Классификация основана на данных, полученных при проведении ОКТ в зависимости от морфологии центральной ямки сетчатки.
- (1А) ЭРМ с вовлечением центральной ямки сетчатки, истончением периферии сетчатки и минимальными изменениями внутренней мембраны
- (1В) ЭРМ с вовлечением центральной ямки сетчатки и центра сетчатки и с истончением внутренней пограничной мембраны
- (1С) ЭРМ с вовлечением центральной ямки сетчатки с выраженным истончением внутренней пограничной мембраны
- (2A) ЭРМ с формированием макулярных псевдоразрывов
- (2В) ЭРМ с шизисоподобным интраретинальным расслоением
ОКТ классификация эпиретинального фиброза (Konidaris 2015 г.)
- Задняя отслойка кортикальных слоев стекловидного тела
- А — отсутствие тракций на поверхности витреомакулярного интерфейса
- А2 — тракции ЭРМ на поверхности витреомакулярного интерфейса
- А2.1 складчатость сетчатки
- А2.2 отёк сетчатки (диффузный)
- А2.3 кистозный макулярный отёк
- А2.4 ламеллярное отверстие
- Отсутствие полной задней отслойки кортикальных слоев стекловидного тела
- В І — отсутствие тракций на поверхности витреомакулярного интерфейса
- В 2 — витрео-макулярная тракция
- В2.1 с отёком сетчатки
- В2.2 с отслойкой сетчатки
- В2.3 с расслоением сетчатки
ОКТ классификация эпиретинального фиброза (Govetto 2016 г.)
- 1 стадия — отсутствие изменений (фовеальный профиль сохранен, внутренние слои сетчатки хорошо различимы)
- 2 стадия — сглаженность (деформация) фовеального профиля, начальные изменения внутренних слоев сетчатки
- 3 стадия — эктопия внутренних слоев сетчатки
- 4 стадия — дезорганизация слоев сетчатки
Типы эпиретинальных мембран:
- 1 тип
- наличие слоя коллагеновых волокон между ВПМ и слоем пролиферирующих эпиретинальных клеток
- слабая степень адгезии ЭРМ/ВПМ; удаление ЭРМ отдельно от ВПМ
- 2 тип
- адгезия ЭРМ и ВПМ за счет синтеза компонентов внеклеточного матрикса
- сильная степень адгезии ЭРМ/ВПМ; удаление ЭРМ и ВПМ единым блоком
Клиническая картина
Основные жалобы при идиопатическом эпиретинальном фиброзе — жалобы на метаморфопсии (искажения и изломанность прямых линий, проверка на тестом Амслера) и снижение зрения.
Часто метаморфопсии и снижение зрения на больном глазу выявляется случайно при обследовании, в ходе которого закрывают здоровый глаз. Возможны жалобы на затруднение чтения, двоение глазах, повышенную светочувствительность, затуманивание зрения, изменения размеров объекта.
Заболевание чаще встречается в возрасте от 60 до 80 лет.
Офтальмоскопия глазного дна:
- 0 стадия («целофановая макулопатия») — исчезновение фовеального рефлекса, в макулярной зоне на поверхности визуализируется полупрозрачная мембрана с «целлофановым» отблеском над областью желтого пятна, без признаков «сморщивания» (бессимптомное течение).
- I стадия («гофрированная целлофановая макулопатия») — неравномерное сморщивание внутренних слоев сетчатки, определяются тонкие радиальные складки на поверхности сетчатки, исходящие от ЭРМ, возможна чрезмерная извитость тонких капилляров макулярной зоны (симптоматическое течение).
- II стадия — определяется плотная и непрозрачная мембрана, эктопия фовеа, нарушение архитектоники всех слоев сетчатки с увеличением извитости вовлеченных ретинальных сосудов, возможно выявление отека сетчатки сероватого цвета.
Диагностика проводится при помощи офтальмоскопии, микропериметрии, теста Амслера и ОКТ макулярной области.
Показанием для хирургического вмешательства является наличие симптоматического идиопатического эпиретинального фиброза 2-3-ей стадии с наличием метаморфопсий и со снижением остроты зрения. Проведение хирургического лечения 4-ой стадии возможно без гарантий улучшения зрительных функций.
Хирургическое лечение направлено в первую очередь на стабилизацию показателей зрения и возможное улучшение качества зрительных функций.
Результаты лечения зависят от давности процесса и степени морфологических изменений сетчатки.
