При решении вопроса об удалении глаза необходимо всегда помнить о необходимости проведения в последующем протезировании глазной полости. Протезирование глаза имеет огромное психологическое значение. Хорошо подобранный протез преображает больного, избавляет его от ношения повязки. Косметическое значение протеза не подлежит обсуждению, так как отсутствие глаза, который является парным органом, сразу обращает на себя внимание.
Ношение глазного протеза имеет и лечебно-профилактическое значение. Протез защищает культю энуклеированного глаза от раздражающего действия ветра, холода, пыли. При длительном отсутствии протеза верхнее веко опускается, развиваются его атония и птоз. Смещение сводов и слезных точек ведет к постоянному скоплению слезной жидкости, слезотечению и раздражению век. Развивается конъюнктивит, плохо поддающийся лечению, глазная полость уменьшается. Если после энуклеации, особенно в детском возрасте, не надеть протез, полость глазницы отстает в развитии, возникает асимметрия лица. Последующий подбор протеза в этих случаях особенно затруднителен. Таким образом, глазное протезирование является актуальной проблемой и требует постоянного совершенствования.
В глазном протезировании следует выделить следующие разделы
- Подготовка конъюнктивальной полости для последующего протезирования:
- проведение энуклеации с формированием культи;
- формирование культи после ранее проведенной энуклеации;
- коррекция полости для последующего протезирования (пластические операции).
- Подбор протеза
Энуклеация глаза и формирование культи. Энуклеацию глазного яблока чаще всего производят в связи с его травмой. При любой самой тяжелой травме глаза с выпадением оболочек при поступлении больного необходимо произвести обработку раны.
Во-первых, это имеет большое психологическое значение: больной знает, что врач сделал все неооходимое для сохранения глаза, несмотря на тяжесть ранения. Во-вторых, клинический опыт показывает, что обработка тяжелых, казалось бы, безнадежных глаз и последующее интенсивное лечение ведут к тому, что в ряде случаев удается сохранить не только глаз как орган, но и зрение.
В ряде случаев ставится вопрос об удалении атрофированного или субатрофированного глаза перед последующим протезированием. Удалять атрофированный глаз в случае желания больного носить протез следует лишь в тех случаях, когда в анамнезе имеется травма ресничного тела, при наличии непрозрачной роговицы, в случае постоянного или частого раздражения (покраснение) этого глаза. В других случаях от удаления суб- или атрофированного глаза можно воздержаться, так как он является хорошей опорой для протеза.
При глазном протезировании необходимо соблюдать ряд, требований:
- после удаления глазного яблока культя должна быть таких размеров, чтобы отсутствовало западение или выстояние глазного протеза,
- экскурсии протеза должны быть достаточными, а контуры века - нормальными,
- необходимо правильно подобрать форму и цвет протеза.
Ставя вопрос об энуклеации, необходимо четко знать требования, предъявляемые к глазной полости, подлежащей последующему протезированию, а именно:
- наличие полости, куда можно вставить протез,
- хорошо выраженных сводов и наличие хорошей опорно-двигательной культи,
- отсутствие спаек, сращений век при их сохранности, а также воспалительных процессов в орбите.
Бесспорно, это не значит, что при других условиях протез нельзя вставить, однако знание этих требований необходимо для создания наилучших условий для ношения протеза.
Известно, что после энуклеации ткани глазницы протерпевают различные изменения - ретракция мышц кзади достигает 7-10 мм, сразу же после удаления глазного яблока отмечается уменьшение конуса орбитальных тканей. Ретракция прямых и косых мышц приводит к тому, что тенонова капсула стягивается неравномерно, а края ее. выворачиваются. Смещение задних отделов капсулы вперед в сторону носа достигает 10-23 мм. Перемещение жировой клетчатки из верхних отделов орбиты вглубь и к вершине приводит к западению борозды верхнего века и уплощению нижнего свода, а оттянутые кзади прямые мышцы обусловливают незначительное движение культи.
Окулисты издавна стремились улучшить косметические результаты простой энуклеации. Так, Kuhnt (1907 г.), для тогочтобы увеличить подвижность культипосле энуклеации, пришивал прямые мышцы к конъюнктиве. Большое число офтальмологов стремилось улучшить косметические результаты
протезирования, путем введения различных материалов в конъюнктивальную или склеральную полость после энуклеации и эвисцерации. В зависимости от пересаживаемого материала различают:
- аутопластику - имплантацию тканей самого оперированного больного (жир, полоска широкой фасции бедра, кожа с клетчаткой);
- аллопластику - имплантацию тканей другого человека (головка малоберцовой кости, кости плюсны и пясти, хрящ, энуклеированный глаз);
- ксенопластику - имплантацию тканей животных (глаз кролика).
Кроме того, производят имплантацию неживых материалов, которую начали применять с 1885 г., когда Mules предложил вводить после эвисцерации в склеральную полость стеклянные шары. Парафин в качестве пластического материала для формирования объемной культи использовал Hertel (1903 г.). Из других материалов, которые находили применение для формирования объемной культи после энуклеации, можно отметить слоновую кость (Kelmer, 1927 г.), морскую губку (Zindner, 1938 г.), сердцевину бузины. Имплантат из корундовой керамики использовали Н. А. Шатилова и соавт. (1981 г.).
В последнее время в связи с развитием химии высокомолекулярных соединений для изготовления имплантатов широко применяют различные пластмассы. Имплантаты из пластмасс нередко покрываются полностью или частично металлической сеткой из стойкого и инертного металла (нержавеющая сталь, тантал, золото).
В зависимости от степени погружения в тенонову капсулу или склеру имплантаты можно разделить на две основные группы: погружные имплантаты, которые полностью покрыты тканями, и полупогружные, или "интегрированные", имплантаты, частично покрытые тканями и соединенные с протезом системой штифт-канал. Для изготовления погружных вкладышей используют различные пластмассы. Для целей восстановительной хирургии в офтальмологии широкое применение получил полиметилметакрилат (плексиглас, люцит, циакрил).
В последние годы в пластической хирургии находит применение полимер фтористого вяннла - тефлон (фторопласт-4). Определенными достоинствами обладает также нашедший применение в различных областях пластической хирургии - силикон. Низкий удельный вес, безвредность и химическая инертность определяют хорошую переносимость его тканями. Для удобства предложен силиконовый имплантат с уплошенной передней поверхностью, которая покрыта лавсановон сеткой, такой имплантат позволяет пользоваться двустенными глазными протезами как массового, так и индивидуального изготовления и дает хороший косметический эффект протезирования.
Некоторые авторы предпочитают имплантатам из твердых пластмасс пористые вкладыши из губчатых полимеров, синтетических нитей. Низкий удельный вес, наличие пор, в которые врастает соединительная ткань, создают хорошие предпосылки для вживления таких имплантов.
Показания к проведению операции
- Злокачественные опухоли глаза (в т.ч., ретинобластома)
- Тяжелые травмы с разрушением глаза
- Субатрофия, атрофия глазного яблока
- Риск развития симпатической офтальмии
- Терминальная стадия глаукомы
- Удаление слепого глаза в косметических целях
- Некупируемый болевой синдром в слепом глазу
Противопоказания
- Панофтальмит (риск распространения гноя и инфекции в головной мозг)
- Общая инфекция
Энуклеацию по поводу злокачественных внутриглазных опухолей следует рассматривать как отдельную операцию, требующую применения щадяшей техники, высокой квалификации хирурга. Именно поэтому придерживаются ряда следующих правил:
- операцию проводят в условиях общей анестезии, что предупреждает резкие колебания внутриглазного и артериального давления;
- исключены резкие манипуляции инструментами в моменты фиксации глаза и мышц;
- перед неврэктомией до поворота глаза его фиксируют крио-аппликатором. Криофиксация уменьшает деформацию глаза, прекращает кровоток как в сосудах опухоли, так в приводящих и отводящих сосудах, тем самым предотвращая диссеминацию опухолевых клеток во время удаления глаза.
Несмотря на целый комплекс современных методов исследования, до визуального контроля за состоянием склеры невозможно полностью исключить выход опухоли за ее пределы. В связи с этим экстраокулярные мышцы в области сухожилия прошивают петельчатым швом, отсекают кпереди от шва, иглу с нитью выводят через тенонову капсулу на конъюнктиву соответственно месту прикрепления мышц к склере, второй вкол иглы проводят через конъюнктиву (ширина шва не менее 3 мм) и выводят на внутреннюю поверхность теноновой капсулы, где и завязывают шов. При такой методике внутреннее хирургическое пространство открыто для визуального контроля. По окончании операции на тенонову капсулу накладывают непрерывный шов в горизонтальной плоскости, а на конъюнктиву - в вертикальной плоскости. Сразу же в конъюнктивальную полость вставляют предварительно подобранный протез. Давящую повязку накладывают на 1-2 сут.
Техника энуклеации глаза
Осуществляют инфильтрационную и проводниковую (ретробульбарную) анестезию. После того как будет вставлен векорасширитель, захватывают конъюнктиву пинцетом на расстоянии 2-3 мм от лимба и подрезают ее ножницами Стивенса по всей окружности роговицы. При проникающей ране глазного яблока для облегчения выполнения операции рану зашивают. Поскольку от размеров конъюнктивального мешка зависит подвижность протеза, конъюнктиву надрезают у самого лимба. Затем конъюнктиву и тенонову капсулу полностью отсепаровывают от склеры по всей окружности и кзади от места прикрепления сухожилия прямых мышц. При старых ранениях часто имеются сращения конъюнктивы со склерой, которые нужно тщательно рассечь. Перед отсечением мышц на их сухожилия накладываются швы.
Конец мышечного крючка заводят на сухожилие внутренней прямой мышцы в месте его прикрепления к склере. Асистент сильно натягивает сухожилие крючком, а хирург захватывает пинцетом один из краев сухожилия около склеры. Затем сухожилие отсекают от глазного яблока остроконечными ножницами или ножом Джонсона для энуклеации. Межмышечную оболочку, которую разрезают при рецессиях, отделять от мышцы при энуклеации нет надобности. После этого мышечный крючок вводят между склерой и теноновой капсулой в нижненосовом квадранте, проводят его в латеральном направлении и книзу, для того чтобы захватить сухожилие нижней прямой мышцы.
Это сухожилие с полоской склеры отделяют от глазного яблока так же, как сухожилие внутренней прямой мышцы, точно такую же манипуляцию проделывают сначала с сухожилием наружной прямой и затем верхней прямой мышцы. Для того чтобы при отсепаровывании верхней прямой мышцы не затронуть верхнюю косую мышцу, мышечный крючок вводят с височной стороны, что позволяет захватить только сухожилие прямой мышцы. До отсечения верхней прямой мышцы от глазного яблока ее оболочка должна быть полностью отделена от фасции, соединяющей ее с верхней косой мышцей.
Для захватывания сухожилия верхней косой мышцы мышечный крючок проводят между склерой и теноновой капсулой в верхненазальном квадранте и направляют латеральнее. Сухожилие оттягивают кпереди, отделяют его от фасции соединяющей ее с сухожилием верхней прямой мышцы, и отсекают от глазного яблока. Нижнюю косую мышцу отрезают, повернув глазное яблоко в медиальном направлении, для этого мышечный крючок подводят под сухожилие и отсекают его у склеры. Глазное яблоко вытягивают кпереди, либо слегка сблизив щечки векорасширителя, либо потянув яблоко универсальным пинцетом или крючком для склеры.
Для того чтобы добиться скорейшей остановки кровотечения, зрительный нерв до нейрэктомии на несколько минут сдавливают изогнутым гемостатом на несколько мм кзади от яблока. Затем с медиальной или латеральной стороны заводят бранши энуклеационных ножниц нащупывают нерв и "сажают на него верхом" бранши ножниц. Подтягивая глазное яблоко кпереди, бранши ножниц слегка отодвигают в глубину орбиты и пересекают нерв на расстоянии 3-4 мм кзади от яблока. Яблоко вытягивают и рассекают все соединительнотканные тяжи. Если кровотечение продолжается, нужно оказать легкое давление марлевым тампоном. Кровотечение должно быть полностью ликвидировано до зашивания теноновой капсулы или введения имплантата.
В полость вкладывают имплантат. Существуют различные методы укрепления имплантата
- Погружные имплантаты полностью закрываются теноновой капсулой и конъюнктивой и они непосредственного контакта с протезом не имеют.
- Простые погружные сферические имплантаты не имеют приспособлений для фиксации прямых мышц. Непосредственно после энуклеации их вкладывают в тенонову капсулу и покрывают тканями глазницы.
- Погружные подвижные имплантаты имеют в своей конструкции специальные приспособления для прохождения или фиксации прямых мышц, что создает дополнительный рычаг для движения протеза. Чаще других для этой цели используют туннельный имплантат, который имеет специальные каналы для прохождения прямых мышц.
- Ряд хирургов использовали имплантаты из пластмасс, передняя поверхность которых покрыта металлической сеткой из тантала или нержавеющей стали. Фиксация мышц к металлической сетке, а также врастание в нее соединительной ткани способствуют лучшему движению вкладыша и удерживает его в определенном положении.
Перемещение при энуклеации тканей является причиной образования косметических дефектов, нижний свод частично отсутствует, а на верхней косой мышце образуется гребешок. Все прямые мышцы оттягиваются назад и движения соразмерно этому уменьшаются. Протезисты считают, что при выбоое имплантата нужно учитывать контуры лица в области глаза. Для получения выпячивающегося (экзофтальмированного) глаза они советуют брать шарик размерами 18 мм, для среднего глаза наиболее подходящим является шарик размером 17 мм, для глубоко расположенных глаз - 16 мм. Размеры вторично пересаживаемого имплантата должны быть 14-15 мм.
Вторичная и отсроченная имплантация в глазницу. Имплантат может быть введен в полость глазницы в отдаленные сроки после энуклеации (отсроченная, или поздняя, имплантация). Введение имплантата взамен выпавшего или выталкиваемого первичного вкладыша называют вторичной имплантацией. Диаметр имплантатов, применяемых при вторичной и отсроченной имплантации, несколько меньше, чем при первичной, - 12-17 мм. Аутопластические материалы для вторичной или отсроченной имплантации в глазницу при анофтальме в настоящее время не применяют. С этой целью лучше использовать аллохрящ.
Для производства отсроченной имплантации существуют три способа помещения пластического материала в полость глазницы:
- введение имплантата в мышечную воронку посредством разреза конъюнктивы и обоих листков теноновой капсулы
- введение имплантата в отсепарированную полость теноновой капсулы
- введение пластического материала в образованный подслизистый карман
После помещения имплантата в образованную полость тенонову капсулу и конъюнктиву поскойно сшивают в большинство офтальмохирургов не стремятся отыскивать и выделять прямые мышцы.
Глазное протезирование
Раньше полагали, что протез можно вставить через 10-12 дней после произведенной операции. В настоящее время считают целесообразным для лучшего формирования полости вставлять протез через 5-7 дней. При более поздних сроках вставления протеза есть опасение, что глазная полость может сузиться. Кроме того, наступает атония нижнего века со смещением слезных точек, в связи с чем происходит скапливание в полости слезной жидкости, развивается конъюнктивит. Веки краснеют, припухают, начинается выпадение ресниц, а те, которые остаются, покрыты гноем. В результате такого длительного воспаления глазная послость может сузиться настолько, что в нее трудно вставить даже самый маленький протез.
У детей показано раннее вставление протеза, иначе орбита и соответствующая часть лицевого скелета отстают в росте по сравнению с другой стороной.
В тех случаях, когда имеется тенденция к расхождению операционной раны, в первые дни лучше вставить лечебный протез с отверстием в центре. Как только стихают воспалительные явления и отмечается удовлетворительное рубцевание раны, рекомендуется вставить косметический протез.
Следует указать, что нередко после энуклеации отмечаются опущение верхнего и заворот нижнего века, что вызывает у врачей желание задержать введение протеза. Это неправильная тактика. В таких случаях, наоборот, необходимо как можно скорее вставить протез, который ликвидирует указанные выше дефекты.
Часто окулисты, стараясь подогнать орбитальную полость под протез, а не наоборот, производят с этой же целью целый ряд пластических операций, в то время как для этой орбиты можно было бы изготовить протез.
Подбор глазного протеза
Глазной протез является муляжом переднего отдела глаза человека. На нем воспроизведены радужка со зрачком, лимб, а также кровеносные сосуды на склере. Передняя поверхность глазного протеза - выпуклая и соответствует форме живого глаза, а задняя - вогнутая, служит для помещения в нее культи.
По форме различают шаровидные и эллипсовидные протезы. На верхнем крае протеза ближе к носу имеется выемка которая предназначена для блока верхней косой мышцы. По расположению этой выемки можно узнать, для какого глаза предназначен протез. Если держать протез у соответствующей орбиты острым концом к носу, а зарисованной частью кпереди, то вырезка должна быть расположена сверху. Если вырезка при указанном положении протеза обращена книзу, то это значит, что протез предназначен для другого глаза.
