Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) была первой введенной методикой обработки поверхности. При этой процедуре используют эксимерный лазер на фториде аргона с длиной волны 193 нм (ультрафиолетовый диапазон). При такой длине волны один фотон может разорвать углерод-углеродные и углерод-азотные связи, которые образуют пептидную основу молекул коллагена роговицы. С каждым импульсом коллагеновый полимер распадается на более мелкие фрагменты, и ткань удаляется с её поверхности.
ФРК проводится в два этапа. Сначала удаляется роговичный эпителий, иногда с частью боуменовой мембраны, иногда без неё. Затем с помощью лазерного луча модифицируется поверхность роговой оболочки в соответствии с имеющимся нарушением рефракции.
В каких случаях допустимо применение фоторефракционной кератэктомии на глазах:
- Близорукость от -1,0 до -6,0 Дптр.
- Астигматизм от -0,5 до -3,0 Дптр.
- Дальнозоркость до +3,0 Дптр.
В результате ФРК, на поверхностном слое роговицы остается "микроэрозия", которая заживает в течение 24-72 часов с формированием новой оптической кривизны и пока новая поверхность не заэпителизируется новыми клетками пациент ощущает чувство инородного тела, резь до болевых ощущений, обильное слезотечение и светобоязнь.
ФРК изучается с 1980-х годов и было доказано, что методика предсказуема, эффективна и безопасна при лечение миопии слабой и средней степени, гиперметропии и астигматизма. Из за отсутствия необходимости создания лоскута и более толстой остаточной стромы методика может применяться у пациентов с тонкой роговицей, а также у пациентов с синдромом рецидивирующей эрозии роговицы, дистрофией роговицы, высоким внутриглазным давлением, синдромом сухого глаза или пациентов, которые более подвержены риску травмы, как например спортсмены.
Однако реакция на заживление раны, вызванной абляцией центральной части боуменовой мембраны, может в некоторых случаях приводить к образованию субэпителиального помутнения (хейза) или к регрессу до начальной коррекции. В частности, чем выше аметропия, которую необходимо исправить, тем выше вероятность развития помутнения.
Среди существующих на данный момент методик эксимерлазерной коррекции зрения ФРК не является доминирующей. Однако, она занимает стабильное положение, так как обладает определенными преимуществами, такими как: небольшая травматичность, простота выполнения, невысокая себестоимость. Правда, для ФРК свойственны и значимые недостатки: продолжительное восстановление остроты зрения, болевой синдром, риск помутнений роговицы.
Методики выполнения ФРК
Типовая фоторефракционная кератэктомия глаза – это классическая методика. В ней сначала выполняется деэпителизация и удаление боуменовой мембраны. Роговичный слой удаляется химическим и механическим путём в различных комбинациях (М-ФРК, эпи-LASEK, транс ФРК, LASEK, MAGEK). Множество методов фоторефракционной кератэктомии появилось благодаря поискам наиболее оптимального способа вмешательства. Перед специалистами стояла задача получить в итоге стабильный послеоперационный эффект, значительно уменьшить период реабилитации и свести к минимуму вероятность осложнений после вмешательства.
M-ФРК – это фоторефракционная кератэктомия глаза с механическим удалением роговичного слоя, для этой цели используется специальные шпатели – фаски. Этим способом выполнялись самые первые операции ФРК, но он с успехом используется и в настоящее время. Метод этот достаточно травматичный. Более щадящим является транс ФРК, при котором удаление эпителиального слоя роговицы выполняется методом абляции с помощью широкого эксимерного лазерного луча.
Транс-ФРК – это трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия, при которой деэпителизация роговичного слоя выполняется с помощью лазера. У этого метода есть один недостаток, а именно то, что эпителий на всех участках удаляется равномерно. Это может повлиять на результат операции, поскольку на периферии роговой оболочки эпителий значительно толще, чем в её центральной части. Остатки эпителия влияют на точность проведения манипуляции и на конечный результат. Однако эксимерный лазер нового поколения полностью решает эту задачу, благодаря чему технология транс-ФРК обретает новый шанс на широкое применение и интерес со стороны рефракционных хирургов.
Транс ФРК выполняется двумя методами. Бесконтактный способ проводится с использованием эксимерного лазерного луча, который удаляет роговичный эпителий в месте предполагаемого вмешательства, а также выполняет изменение кривизны роговицы. Когда появились первые эксимерлазерные операции, их выполняли с помощью полноапертурного широкого лазерного луча или с помощью лазера со сканирующей щелью. И в том и в другом случае операция выполнялась в два этапа, поскольку требовался контроль со стороны оперирующего хирурга, в какой момент нужно закончить удаление эпителия и перейти к основному рефракционному этапу. Оперирующий офтальмолог следил за образованием участков роговичной стромы на месте вмешательства визуально по изменению характера свечения стромальной ткани, когда на неё направлен луч лазера.
Современные методики проводятся с использованием новейших лазерных технологий за один этап. Программа выполняет наложение рефракционного и эпителиального профиля одномоментно. Благодаря такому подходу, удалось полностью исключить ошибки хирургов и полностью исключить осложнения, которые возникают при перегреве роговицы. Также этот метод позволяет учитывать разницу в коэффициенте абляции эпителия роговой оболочки и ее стромы и тем самым сэкономить энергетический ресурс на периферии оболочки, поскольку из-за её кривизны в других случаях возникают потери энергии.
Ласек – это лазерная фоторефракционная кератэктомия зрения. Для этой операции используется специальное стальное кольцо, его прикладывают к поверхности роговой оболочки по типу чаши, чтобы роговица была дном этой чаши. Поверхность обильно смачивают раствором спирта, а затем кольцо убирают и весь глаз обрабатывают физраствором. Спирт воздействует на роговичный эпителий таким образом, что его связь с боуменовой мембраной разрушается. Поэтому эпителий легко удаляется с помощью шпателя или тупфера. Затем выполняется кератэктомия глаза, а после основной процедуры эпителий возвращают на место.
Эпи-Ласик – для проведения операции используется особый инструмент «эпикератом», с его помощью выполняют деэпителизацию роговичного слоя. Он отходит от боуменовой мембраны «шапочкой», поэтому после окончания операции легко устанавливается на место.
MAGEK – это фоторефракционная кератэктомия, при которой деэпителизация рогового слоя может выполняться любым из существующих способов. Основное отличие этого метода от других заключается в использовании цитостатика Митомицин С. ФРК методом Magek чаще всего выполняется при миопии высокой степени с целью снижения риска помутнения роговицы, которое может возникать после оперативного вмешательства.
Каждая из методик фоторефракционной кератэктомиии имеет свои плюсы и свои минусы. Поэтому оперирующий офтальмолог принимает решение о выборе методик на основании истории болезни пациента, исходя из личных представлений об эффективности методики. Также выбор во многом зависит от оснащённости медицинского учреждения, где выполняется операция. Однако, стандартные этапы лечения характерны для любого из методов ФРК.
Этапы лазерной коррекции при ФРК
- Пациенту в оба глаза капают капли с анестетиком.
- Укладывают пациента на операционный стол, который располагается ниже лазерной системы.
- Чтобы исключить моргание, устанавливается векорасширитель.
- На пациента наводится лазерный луч, который определяет оптический центр глаза и заносит полученные данные в память программы.
- Пациента просят сфокусировать взгляд на ярко-красной точке. Проводится удаление эпителия одним из вышеперечисленных способов, в зависимости от выбранной методики ФРК. В зависимости от степени и вида аметропии, проводится модификация роговой оболочки для того, чтобы сформировать фокус изображения на сетчатке. Если у пациента миопия, то лазер способствует уплощению кривизны роговицы. Если у пациента дальнозоркость, тогда с помощью луча создаётся дополнительная кривизна. При астигматизме выполняется реорганизация роговичного слоя в зависимости от того, насколько неравномерна кривизна роговицы.
- По окончанию рефракции хирург тщательно промывает глаза пациента специальной жидкостью, убирает векорасширитель и закапывает капли с антибиотиком.
Процедура выполняется под местным обезболиванием в амбулаторных условиях или в дневном стационаре. Продолжительность фоторефракционной кератэктомии на обоих глазах составляет не более 5 минут. Послеоперационный период требует наблюдения со стороны медперсонала.
После выполненного вмешательства, чтобы уменьшить неприятные ощущения, которые возникают вследствие повреждения эпителиального слоя и боуменовой мембраны, используется защитная мягкая контактная линза. Слезотечение, светобоязнь жжение в глазах проходят по истечение 3-5 дней с момента проведения ФРК. За это время роговичный эпителий успевает полностью восстановиться. Рекомендуется в этот период использовать солнцезащитные очки. Такой простой совет позволяет не только снизить интенсивность болевых ощущений, но и предотвращает риск развития хейза (помутнение роговицы) после операции.
Пациентов предупреждают, что в первые несколько дней острота зрения не достигнет максимальных значений. Эффект проявится достаточно скоро в нарастающей прогрессии. Также возможно проявление такого явления, как ореолы вокруг ламп освещения в вечернее время или колебания остроты зрения. Примерно через месяц зрение восстановится, побочные симптомы исчезнут. Однако, пациенты должны понимать, что далеко не все могут рассчитывать на то, что зрение с коррекцией с помощью очков и контактных линз сохранится хотя бы на той же самой отметке, которая была до операции. Восстановление зрительной функции после кератэктомии происходит обычно в течение месяца. Всё это время пациент должен быть под наблюдением специалистов, выполнять назначения лечащего врача, а именно закапывать назначенные капли в определенной последовательности.
Плюсы и минусы ФРК
Преимущества фоторефракционной кератэктомии:
- Устойчивый послеоперационный эффект проявляется при малой и средней степенях аметропии;
- Улучшение остроты зрения;
- Операция малотравматичная и непроникающая;
- Механические свойства роговицы полностью сохраняются;
- Благоприятный прогноз заживления в послеоперационном периоде;
- Развитие различных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде сведены к минимуму;
- Операцию по восстановлению зрения можно проводить даже при тонкой роговице.
- После окончания периода реабилитации пациент может вернуться к привычному образу жизни.
Недостатки фоторефракционной кератэктомии:
- Пациент может испытывать неприятные болевые ощущения в течение 24-72 часов после операции;
- Специалисту достаточно сложно дозировать рефракционный эффект операции;
- Период восстановления зрения до 7 дней;
- Сохраняется вероятность недокоррекции или гиперкоррекции (в среднем от 0,25 до 0,75 Дптр);
- Есть риск развития поверхностного помутнения роговой оболочки, но оно быстро проходит;
- Регресс рефракционного эффекта операции на 0,5-3,0 Дптр и составляющего от 2,5% до 10% случаев в зависимости от степени предоперационной аметропии.
В техническом плане ФРК считается несложным оперативным вмешательством. Однако, она требует обязательного скрупулёзного обследования пациента перед операцией, а иногда длительного наблюдения после ФРК.
Состояния после ФРК, которые могут потребовать повторного лечения
В краткосрочной перспективе пациенты могут испытывать боль, задержку сроков визуальной реабилитации и помутнение. Недостаточная или чрезмерная коррекция, регрессия, децентрация, мутность, эктазия роговицы и сухость глаз являются одними из наиболее распространенных долгосрочных осложнений.
Процент пациентов, которым необходимо повторное лечение после ФРК составляет 6,8% (в диапазоне от 3,8% до 20,8%).
- Недостаточная / чрезмерная коррекция и регрессия — основном связаны с аномальным процессом заживления или биомеханическими изменениями в роговице. Регресс рефракции определяется как постепенная, частичная или полная потеря результатов попытки исправления аметропии, в основном из-за эпителиальной гиперплазии и ремоделирования стромы.
- Хейз (менее чем у 2% пациентов с миопией слабой степени и у 8,6% пациентов с миопией высокой степени). В образовании хейза участвуют несколько факторов: большая глубина абляции, необходимая для лечения миопии более высоких степеней, целостность эпителиальной базальной мембраны и отложение аномального внеклеточного матрикса как часть процесса заживления раны роговицы.
- Эктазия роговицы - достаточно редкое осложнение по сравнению с LASIK, встречается у 4% пациентов.
- Другие осложнения: децентрация, маленькая оптическая зона, аберрации, синдром сухого глаза.
Применение последнего поколения лазеров с более «деликатной» абляцией и использование в послеоперационном периоде специальных контактных линз помогает существенно сократить сроки восстановления остроты зрения, уменьшить болевой синдром и исключить раннее помутнение роговицы. Но хейз, как позднее помутнение, остается проблемой до настоящего времени. Из-за этого, большинство офтальмологов предпочитают выполнять коррекцию методом Femto Lasik.
