Флюоресцеин натрия – органическое соединение, относящееся к группе ксантеновых красителей, не существующее в природе, синтезировано в 1871 году фон Бауэром и используется в офтальмологии с 1880 года в виде 1-2% водного раствора. Исторические факты свидетельствуют о применении флюоресцеина для прокрашивания роговицы с конца XIX в. Сегодня данный метод по-прежнему сохраняет свою актуальность.
Флюоресцеин не токсичен, растворенные в воде его молекулы проникают между клетками эпителия через нарушенные межклеточные контакты. Повреждение клеточной мембраны в результате дегенерации, травмы или гибели клеток дает возможность флюоресцеину проникать внутрь поврежденных клеток эпителия роговицы и наглядно их визуализировать, окрашивая в яркий зеленый цвет. Таким образом, с помощью флюоресцеина специалист может увидеть, оценить площадь и глубину повреждения эпителия роговицы.
При использовании флюоресцеина для прокрашивания повреждений конъюнктивы глазного яблока могут возникнуть диагностические трудности из-за наличия красителя не только в поврежденных клетках, но и в некоторых видах здоровых клеток. Также следует учитывать, что окрашивание флюоресцеином слезной пленки в зеленый цвет (эффект флюоресценции слезной пленки) может затруднять исследование состояния окрашенного эпителия роговицы и конъюнктивы глазного яблока, маскируя их дефектные участки.
Объективную биомикроскопию эпителия проводят через 1 минуту после нанесения флюоресцеина. Это время необходимо для устранения окрашенной слезной пленки с глазной поверхности и достаточной диффузии красителя в поврежденные клетки эпителия.
Низкомолекулярный флюоресцеин активно применяется в контактной коррекции зрения для подбора всех типов газопроницаемых линз, включая склеральные и ортокератологические. Для подбора мягких или гибридных контактных линз используется высокомолекулярный флюоресцеин, более крупные и тяжелые молекулы которого не внедряются в структуру материала мягких контактных линз и не окрашивают его.
Кроме флюоресцеина сегодня доступны и другие красители: бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый.
Диагностическое применение
В клинической практике с помощью низкомолекулярного флюоресцеина можно оценить:
- инвазивное время разрыва слезной пленки;
- высоту слезного мениска;
- характер разрывов слезной пленки;
- ландшафт (поверхность) бульбарной и тарзальной конъюнктивы;
- эпителиопатию зоны сквамозного эпителия верхнего века;
- состояние глазной поверхности (степень прокрашивания эпителия роговицы и конъюнктивы);
- клиренс слезы;
- определить место истечения водянистой влаги и уточнить локализацию проникающего ранения роговицы;
- посадку ортокератологических, газопроницаемых роговичных и склеральных линз;
- проходимость слезно-носовых каналов.
Алгоритм использования флюоресцеина при обследовании пациента следующий: оценить инвазивное время разрыва слезной пленки (ИВРСП), высоту слезного мениска и состояние глазной поверхности (степень прокрашивания эпителия роговицы и конъюнктивы).
Техника использования диагностических тест-полосок:
- Сухую полоску с красителем увлажняют с помощью стерильного физиологического раствора и осторожно стряхивают излишки.
- Исследуемого просят посмотреть вниз и кнутри, приподнимая верхнее веко, и влажную полоску осторожно помещают на конъюнктиву выше верхнего лимба в верхнем наружном квадранте.
- Пациента просят моргнуть 1-2 раза, биомикроскопию начинают через 1 минуту с использованием соответствующего красителю барьерного фильтра: для флюоресцеина – синий кобальтовый в комбинации с желтым (для лиссаминового зеленого – желтый фильтр, но возможно исследование и без фильтра; для бенгальского розового фильтры не используются).
Оценка качества слезной пленки
Обследование пациента с флюоресцеином всегда начинают с оценки качества слезной пленки.
Важные правила определения времени разрыва слезной пленки с помощью флюоресцеина:
В первую очередь его оценивают до всех манипуляций, которые могут повлиять на стабильность слезной пленки. Необходимо использовать минимальное количество флюоресцеина, так как избыток красителя вызывает дестабилизацию слезной пленки и увеличивает ее объем. Результат оценивают с помощью щелевой лампы с синим фильтром и желтым Wratten фильтром, сканируя роговицу быстрыми перемещениями узкой щели от лимба к лимбу и измеряя время до появления первых разрывов слезной пленки. Измерения проводят трижды на каждом глазу и определяют среднее значение. Результаты теста в 10 секунд и более оценивают как нормальные, менее 5 секунд – выраженный синдром «сухого глаза» (ССГ).
Тест на ИВРСП позволяет оценить ее качество и стабильность. Оценка состояния слезной пленки – обязательное и необходимое исследование, которое позволяет оценить степень тяжести ССГ и эффективность его лечения, а также прогнозировать комфорт и переносимость контактной коррекции, оценить риск развития осложнений, определить тип рекомендуемых контактных линз.
Техника проведения ИВРСП:
После аппликации небольшого количества флюоресцеина необходимо попросить пациента поморгать несколько раз для равномерного распределения флюоресцеина. При биомикроскопии следует использовать щель 2-3 мм при 16-кратном увеличении. Во время исследования пациент не должен моргать, но при этом глаз не должен быть широко раскрыт, иначе увеличивается испарение слезной пленки. После моргания нужно одновременно засечь время и сканировать узкой щелью всю поверхность роговицы, перемещая ее от наружного лимба к внутреннему до появления первых темных полос или пятен (обычно первые разрывы появляются в нижневисочном квадранте роговицы, где слезный слой самый тонкий). Для определения достоверных результатов теста необходимо рассчитать среднее значение трех близких по значению измерений. Одновременно при проведении теста ИВРСП возможно оценить характер разрывов: линейные вертикальные разрывы в нижнем квадранте роговицы говорят о дефиците липидного слоя и часто встречаются при дисфункции мейбомиевых желез, круглые разрывы характерны для эпителиопатии и соответствуют по локализации участкам с дефектом эпителия.
Следующий этап флюоресцентной биомикроскопии – оценка высоты и протяженности слезного мениска. Высота слезного мениска дает количественную оценку слезной пленке, в норме составляет 0,2 мм и более. Около 75% объема слезы находится в слезном мениске. Снижение высоты слезного мениска говорит о ССГ с дефицитом водной фазы и также является неблагоприятным предиктором в прогнозе ношения контактных линз.
Оценка состояния конъюнктивы
Флюоресцеин, разливаясь по глазной поверхности, заполняет складки и неровности бульбарной и тарзальной конъюнктивы, демонстрируя ландшафт ее поверхности и окрашивая поврежденные клетки.
При исследовании конъюнктивы верхнего века обращают внимание на зону сквамозного эпителия – «щетку» верхнего века. Эпителиопатия «щетки» верхнего века имеет высокую корреляцию с ССГ и часто встречается у пользователей контактными линзами. С помощью флюоресцеина возможно уточнить форму и интенсивность верхнего папиллярного конъюнктивита, стадию эпителиопатии «щетки», оценить выраженность конъюнктивальных складок, параллельных лимбу (тест-LEPCOF), и выявить участки поврежденного эпителия бульбарной конъюнктивы.
Для полноценной диагностики следует использовать двойное окрашивание: аппликацию флюоресцеина проводят дважды с интервалом в 5 минут, через 1-2 минуты лишний флюоресцеин удаляют салфеткой и оценивают выраженность и распространенность повреждений эпителия бульбарной конъюнктивы. Затем выворачивают верхнее веко и в зависимости от интенсивности прокрашивания зоны сквамозного эпителия верхнего века по длине и ширине оценивают стадию эпителиопатии «щетки» верхнего века от 0 до 3.
Техника двойного окрашивания позволяет повысить информативность метода, а в сложных случаях стоит дополнить исследование использованием других витальных красителей.
Оценка состояния роговицы
Прокрашивание роговицы флюоресцеином – признак нарушения целостности эпителия и важный диагностический признак патологии роговицы. Причины прокрашивания следующие:
- инфекционные и воспалительные процессы;
- «подсыхание» роговичного эпителия и/или дистрофические изменения;
- травматические повреждения;
- токсико-аллергические реакции;
- метаболические нарушения при общих соматических заболеваниях (диабет и др.), а также прием некоторых медикаментов.
При использовании флюоресцеина для оценки состояния эпителия роговицы у пользователей мягкими контактными линзами важно не забывать о таком явлении, как транзиторная гиперфлюоресценция. Это бессимптомное интенсивное диффузное мелкоточечное окрашивание роговицы не имеет патологических последствий и представляет собой молекулы красителя на поверхности роговицы, связанные с молекулами консерванта многофункционального раствора, активно высвобождающегося из мягкой линзы обычно через 2 часа после надевания линзы на глаз.
Для оценки эпителия роговицы делают аппликацию флюоресцеина в верхненаружной зоне бульбарной конъюнктивы. Рекомендуется использовать минимальное количество красителя для избегания чрезмерного «заливания» (pooling) глазной поверхности. Избыток флюоресцеина на роговице маскирует поврежденные участки, накапливается в углублениях эпителия и повышает ложную интерпретацию результатов.
Также важно и время экспозиции красителя не менее одной минуты для диффузии флюоресцеина в эпителий роговицы и уменьшения флюоресценции слезной пленки. Обнаруженные прокрашивания роговицы должны быть описаны в медицинской карте, в идеале рекомендуется использовать фото(видео)документацию. Важно оценить прокрашивания роговицы по локализации, глубине и распространенности.
Существует несколько оценочных шкал, по одной из них (шкала CCLRU (Cornea and Contact Lens Research Unit, 1995)), роговица условно делится на 5 сегментов: центральный, назальный, темпоральный, верхний, нижний.
- Локализация прокрашиваний роговицы указывается по сегментам.
- В зависимости от типа, глубины и распространенности прокрашивания выделяют 4 степени.
- Прокрашивания дифференцируются как микроточки, макроточки, сливные макроточки и пятна.
- По глубине прокрашивания они могут быть: поверхностные эпителиальные, глубокие эпителиальные с отсроченной стромальной диффузией, немедленное локальное стромальное окрашивание и немедленное диффузное стромальное окрашивание.
- По площади прокрашивания: 1-15% поверхности, 16-30%, 31- 45%, 46% поверхности и более.
Любые прокрашивания выше 1-й степени (шкала CCLRU) оцениваются как значимые и являются противопоказанием для подбора контактных линз или требуют их отмены у пользователей до момента решения проблемы.
Прокрашивания эпителия роговицы могут быть истинными (флюоресцеин проникает в поврежденные или погибшие клетки эпителия) и ложными (скопления флюоресцеина в углублениях эпителия от пузырьков воздуха и муциновых шариков). Кроме этого, выделяют позитивные прокрашивания (яркие флюоресцирующие зеленые участки, которые соответствуют месту повреждения или гибели роговичного эпителия) и негативные прокрашивания (черные участки поверхности роговицы, лишенные флюоресцеина, которые возникают на возвышающихся местах здорового эпителия, способствующих быстрому разрыву слезной пленки). Негативные прокрашивания роговицы наблюдаются при нерегулярной роговице и ее рубцовых изменениях, наличии корнеальных стрий, дистрофии базальной мембраны эпителия, при воспалительных инфильтратах, микроцистах, а также в ортокератологии (мозаичное прокрашивание). Микроцисты являются проявлением гипоксических осложнений контактной коррекции. В наружном слое эпителия близко к поверхности они дают негативное (черное) окрашивание, которое можно наблюдать в виде кольца в среднепериферической части роговицы у пользователей мягкими контактными линзами с миопией. При выходе на поверхность роговицы микроцисты дают истинное (зеленое) позитивное мелкоточечное прокрашивание эпителия.
Прокрашивания эпителия роговицы при инфекционно-воспалительных процессах могут определяться как:
- точечные эпителиальные эрозии (PEE-punctate epithelial erosions) — визуализируются как мелкие зеленые точки;
- точечный эпителиальный кератит (PEK-punctate epithelial keratitis) – центральный воспалительный позитивно окрашенный инфильтрат внутри эпителия с зоной негативного окрашивания вокруг;
- субэпителиальный инфильтрат (SEI) – находится под эпителием и не окрашивается. Сочетание PEE-PEK-SEI характерно для аденовирусных кератитов и других кератитов вирусной или иной природы, например, herpes zoster, herpes simplex, chlamydia, rosacea.
Для микробного кератита характерны стромальные инфильтраты, интенсивно окрашенные флюоресцеином. Для кератита, вызванного синегнойной инфекцией, характерны крупные быстро развивающиеся язвы с плотными глубокими стромальными инфильтратами. В случае акантамебного кератита наблюдается дендритическая эпителиальная эрозия или кольцевидный тип инфильтрата. Использование флюоресцеина в случаях инфекционно-воспалительных заболеваний роговицы помогает уточнить диагноз, оценить глубину и распространенность воспалительного процесса, а также контролировать его динамику на фоне лечения.
Незаменим флюоресцеин для дифференциальной диагностики различных видов дистрофий роговицы. Без применения флюоресцеина подбор газопроницаемых роговичных, склеральных и ортокератологических линз невозможен. Только оценивая наличие / отсутствие и толщину подлинзовой части слезной пленки, можно добиться адекватной посадки газопроницаемых линз (ГПЛ). Биомикроскопию с флюоресцеином проводят до подбора ГПЛ для оценки состояния слезной пленки и глазной поверхности, в процессе подбора – для оценки их посадки и, конечно, для контроля состояния эпителия конъюнктивы и роговицы в ходе динамического наблюдения пациента.
Флюоресцеиновый паттерн – это картина окрашенного в зеленый цвет слезного слоя под ГПЛ. В разных зонах линзы толщина подлинзового слоя разная и окрашивается с разной интенсивностью. Минимальная видимая толщина слезного слоя – 20 микрон. Толстый слезный слой окрашивается в ярко-зеленый цвет, тонкий слой выглядит более темным, зона отсутствия слезного слоя под линзой выглядит черной и называется «касанием». В случае подбора сферических и торических ГПЛ добиваются «параллельной» посадки, при этом флюоресцеин под линзой распределяется равномерным тонким слоем с небольшим увеличением в краевой зоне линзы для адекватного обмена слезы. При подборе ГПЛ для коррекции кератоконуса добиваются более толстого слезного слоя над зоной верхушки конуса, более тонкого – в среднепериферической части линзы с небольшим увеличением в краевой зоне для адекватного обмена слезы. При подборе ортокератологических линз (ОКлинз) флюоресцеиновый паттерн оценивают по зонам линзы. ОК-линзы имеют зональную конструкцию и толщина слезного слоя в разных зонах различная. В центральном отделе при адекватном подборе толщина слезного слоя составляет 8 микрон, наблюдается в виде темной округлой зоны 4-5 мм в диаметре и называется оптической зоной. Самый толстый слезный слой наблюдается в виде ярких замкнутых зелёных колец, соответствующих возвратной зоне слезного резервуара и краевой зоне ОК-линзы.
Для оценки флюоресцеинового паттерна при подборе роговичных ГПЛ и ОК-линз нужно использовать минимальное количество красителя, так как его избыток приводит к увеличению объема слезы и ложной оценке посадки линзы. Удерживая линзу между веками и ограничивая ее движение, оценивают статическую посадку линзы. Динамический флюоресцеиновый паттерн оценивают при моргании и движении линзы на поверхности роговицы. При подборе склеральных ГПЛ пациенту надевают линзу, наполненную стерильным физиологическим раствором, окрашенным полоской флюоресцеина в зеленый цвет. Наблюдая при биомикроскопии оптический срез склеральной линзы, окрашенный флюоресцеином подлинзового слоя и роговицы, проводят оценку клиренса слезного слоя в разных зонах склеральной линзы: в центре, на средней периферии и в зоне лимба. Добиваясь оптимальной посадки, изменяют саггитальную высоту линзы и ее параметры в разных зонах, тем самым увеличивая или уменьшая толщину слезного слоя под линзой, что вызывает изменение флюоресцеиновой картины. Высокомолекулярный флюоресцеин используют для оценки посадки и обмена слезы при подборе мягких и гибридных контактных линз. Его молекулы имеют большой размер, поэтому не проникают в полимерный материал мягких линз и не окрашивают их. На глаз с надетой контактной линзой наносят аппликацию небольшого количества флюоресцеина в верхней височной части бульбарной конъюнктивы и исследуют распределение флюоресцеина под линзой в синем свете щелевой лампы с желтым фильтром для увеличения контраста.
Таким образом, врач-офтальмолог, применяя в своей практике биомикроскопию с использованием флюоресцеина, имеет возможность более точного позиционирования локализации и распространенности повреждений конъюнктивы и роговицы, что определяет последующую тактику ведения пациента.
