Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) - редко наблюдаемое аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся полиморфными изменениями со стороны центральной нервной системы, кожи и глаз, а также формированием опухолей в различных органах и тканях.
Гамартомы сетчатки необходимо дифференцировать от ретинобластомы и амеланоцитарной меланомы хороидеи.
Генетические исследования
Частота туберозного склероза в популяции 1:10 000. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью. В литературе нередко сообщается о спорадических случаях туберозного склероза. Почти в 70 % описанных случаев он является результатом новых мутаций. Заболевание является гетерогенным как генетически, так и фенотипически. Одна из форм туберозного склероза кодируется геном, локализующимся на дистальном участке длинного плеча 9-й хромосомы - 9q33-q34, другая - геном, располагающимся на 11-й хромосоме - 11q23.
Клинические проявления
Клинически туберозный склероз представлен следующей симптоматической триадой:
- судороги (наблюдаются у 90% пациентов);
- отставание в психическом развитии различной выраженности (у 60-70 % больных);
- ангиофибромы лица (более чем у 80% больных).
Заболевание характеризуется полиморфными поражениями различных органов. Диагноз туберозного склероза устанавливают при наличии у пациента типичных клинических проявлений. Сложности в диагностике возникают при осмотре детей раннего возраста, у которых первичные симптомы слабо выражены или отсутствуют.
Диагностические (первичные) критерии туберозного склероза
Патогномоничные признаки туберозного склероза (наличие одного или более первичных признаков достаточно для установления окончательного диагноза) (выявляют при патоморфологических или нейрорадиологических исследованиях):
- Кортикальные гамартомы
- Множественные субэпендимальные глиальные узелки
- Субэпендимальная-интравентрикулярная гигантоклеточная астроцитома в области одного или обоих отверстий Монро
- Гамартома сетчатки, даже если она унифокальная
- Множественные ангиофибромы лица
- Фибромы в области околоногтевого ложа
- Фиброзные бляшки на лбу/скальпе
- Множественные ангиомиолипомы почек, одно- или двусторонние
В возрасте 2 лет клинические проявления определяют лишь у 25 % больных с туберозным склерозом. В возрасте 10 лет клинические проявления отмечаются уже у 60% детей с туберозным склерозом, а в 20 лет - не менее чем у 82 % больных.
Дополнительные (вторичные) диагностические критерии туберозного склероза
Презумптивная диагностика туберозного склероза (наличие у пациента двух и более вторичных признаков достаточно для установления презумптивного диагноза. Если у больного имеется только один из перечисленных ниже симптомов, то высказывается подозрение в отношении туберозного склероза):
- Инфантильные спазмы
- Миоклонические, тонические или атонические судороги
- Локальные области повышенной эхогенности в коре мозга или мозжечка при нейроэхографических исследованиях
- Интракраниальные кальцификаты
- Гипомеланотические пятна (пятно) в виде листьев рябины
- "Шагреневые" бляшки (бляшка)
- Перипапиллярная гамартома сетчатки.
- Фибромы десен.
- Дефекты зубной эмали.
- Множественные опухоли почки.
- Двусторонний поликистоз почек.
- Рабдомиосаркома сердца.
- Легочный лимфангиомиоматоз.
- Рентгенологический симптом "сотового легкого".
- Наличие близкого родственника с туберозным склерозом.
Офтальмологические проявления
Офтальмологические нарушения выявляют приблизительно у 70 % больных с туберозным склерозом. Они включают гамартомы сетчатки, атрофию зрительного нерва, колобомы диска зрительного нерва, хороидеи и радужки, нарушения пигментации радужки и глазного дна, изменения сосудов сетчатки, катаракту, субконъюнктивальные узелки и ангиофибромы век.
Гамартомы сетчатки при туберозном склерозе образуются более чем у 50% больных. Возможны как одно-, так и двусторонние гамартомы. Билатеральные поражения отмечаются примерно у половины пациентов. У некоторых больных гамартомы сетчатки могут быть первым и единственным клиническим проявлением туберозного склероза.
Существуют три типа ретинальных гамартом
- Гамартомы первого типа - практически прозрачные плоские округлые образования с гладкой поверхностью. Эти образования являются наиболее распространенным видом офтальмологических нарушений: их обнаруживают у 64% больных туберозным склерозом с вовлечением в патологический процесс глаз.
- Гамартомы второго типа - более крупные проминирующие блестящие образования, часто содержащие кальций, - диагностируют у 46% пациентов с изменениями глаз на фоне туберозного склероза. Они имеют несколько ассоциативных названий: "волчья ягода", "кетовая икра" и др. Диаметр гамартом второго типа варьирует от 0,5 до 4 РД, высота может достигать 2,2 мм.
- Гамартомы третьего типа объединяют признаки гамартом первого и второго типов. Такие гамартомы наблюдаются примерно в 14% случаев.
У 30-35 % пациентов на одном глазу могут развиться несколько гамартом различного типа. Гамартомы всех типов характеризуются эндофитным ростом. В ходе гистологических исследований установлено, что гамартомы сетчатки представляют собой сеть глиальных астроцитов и кровеносных сосудов, локализующихся в ее наружных или внутренних слоях. В некоторых случаях с течением времени гамартомы подвергаются кистозной дегенерации, в них формируются гиалиновые и кальциевые включения.
Крайне редко у больных с туберозным склерозом выявляют гигантоклеточные астроцитомы сетчатки, состоящие из крупных клеток с изобильной цитоплазмой и плеоморфными ядрами, и по морфологическому строению напоминающие субэпендимальные образования. Гигантоклеточные астроцитомы обычно локализуются в перипапиллярной области, диаметр их достигает 5-6 РД, высота - до 4 мм.
Диагностика
Диагностика туберозного склероза основывается на результатах терапевтического, дерматологического, офтальмологического и неврологического исследований, включающих КТ и/или МРТ головного мозга и органов брюшной полости, эхографию почек и эхокардиографию, а также на данных семейного анамнеза.
У некоторых пациентов с туберозным склерозом изменения кожи, в частности очаги гипопигментации, называемые за внешнее сходство пятнами в виде листьев рябины, выявляются лишь при специальном дерматологическом исследовании с использованием лампы Вуда.
Единичные или множественные рабдомиомы сердца обнаруживают у 30% больных туберозным склерозом. У 60% пациентов выявляют ангиомиолипомы почки.
При КТ головного мозга у 95% пациентов определяют склеротические бугорки (кортикальные гамартомы), субэпендимальные глиальные узелки и/или перивентрикулярные кальцификаты. Иногда субэпендимальные-интравентрикулярные гигантоклеточные астроцитомы могут достигать значительных размеров, закупоривая межжелудочковое отверстие.
Лечение
В лечении офтальмолога больные с туберозным склерозом, как правило, не нуждаются, так как гамартомы сетчатки обычно не влияют на центральное зрение. Если у больного в процессе длительного наблюдения отмечено постепенное увеличение размеров ретинальной гамартомы, целесообразно провести ее лазерную коагуляцию.
