Анестезия - уменьшение чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии.
Пациентов офтальмологических отделений часто относят к трём основным группам риска:
- Гериатрические пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, например ИБС, перенесённым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, заболеваниями лёгких.
- Дети, включая новорождённых: часто глазные болезни у детей относятся к симптомам другого заболевания: например инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, токсоплазмоза, краснухи, или связаны с врождёнными пороками развития (например, церебральными нарушениями).
- Экстренные пациенты: чаще среднего возраста (повреждения глаз, отслойка сетчатки).
Внутриглазное давление и наркоз
Нормальный показатель ВГД - 14-20 мм рт.ст. Длительное повышение ВГД приводит к помутнению роговицы или повреждению соска зрительного нерва, понижение ВГД - к кровоизлиянию в стекловидное тело или отслойке сетчатки.
Причины повышения ВГД
- интубация,
- увеличение ЦВД,
- гиповентиляция (увеличение концентрации СО2),
- затруднение венозного оттока из-за нефизиологического положения головы,
- кашель, натуживание, рвота,
- использование при ИВЛ режима ПДКВ (линейное повышение ВГД),
- введение суксаметония хлорида (листенон), кетамина, недостаточная глубина наркоза.
Причины снижения ВГД
- введение ингибиторов карбоангидразы (например, ацетоламида (диамокс)), осмотических диуретиков,
- увеличение концентрации О2 (существенно только при гипербарической оксигенации),
- гипервентиляция (падение уровня СО2),
- введение седативных препаратов, транквилизаторов, ингаляционных анестетиков (зависит от дозы), барбитуратов, пропофола (диприван), этомидата (гипномидат).
Методы анестезии в офтальмологии
Местная анестезия
Показания
- По желанию пациента (насколько возможно),
- необходимость взаимодействия с пациентом во время операции,
- непродолжительные операции (<45 мин),
- операции без ожидаемых осложнений.
Топическая аппликационная анестезия - Применяют преимущественно в США, при необходимости взаимодействия с пациентом. Ретробульбарная анестезия - Фиксация глазного яблока вследствие выключения ресничного ганглия.
Техника
- Подготовка как при общей анестезии.
- Иглу вводят через кожу нижнего века в дистальном височном квадранте глазницы по направлению к её нижней щели.
- Используют канюлю с закруглённым концом.
- Исключают подвижность века при дополнительной инфильтрации в его наружном углу, в области выхода лицевого нерва прямо перед ушной раковиной или с помощью инъекции под скуловую кость.
- Давление на глазное яблоко окулопрессором. Для анестезии чаще применяют мепивакаин (2% раствор скандонест) и бупивакаин (0,5% раствор карбостезина) в соотношении 1:1 (3-10 мл).
Ретробульбарная анестезия в сочетании с аналгоседацией («Stand-by») - во избежание обусловленного стрессом нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, аритмии) всё чаще вместо местной анестезии применяют анестезию «Stand-by».
Осложнения
- Артериальное или венозное кровотечение в области глазницы, перфорация глазного яблока при внутриглазном кровотечении или интраокулярной инъекции.
- Преходящее повреждение зрительного нерва (при блокаде проведения местными анестетиками) или постоянное вследствие прямого травматического воздействия.
- Прямое повреждение ЦНС при стволовой анестезии (тактика: интубация и ИВЛ, вплоть до окончания действия анестетика).
- Растормаживание окулокардиального рефлекса.
- Аллергическая реакция на местные анестетики.
- Прямое воздействие местных анестетиков при внутрисосудистой инъекции: церебральные судорожные припадки, апноэ, коллапс, брадикардия, асистолия.
«Stand-by» применяют как при изолированной ретробульбарной анестезии без седации, так и при блокаде с аналгоседацией из-за возможных побочных эффектов местных анестетиков и угнетения дыхания и кровообращения. Индивидуальный подбор интраоперационной седации для надёжной фиксации и взаимодействия с пациентом. Достаточная оксигенация пациента под операционным стерильным бельём с помощью дополнительной подачи кислорода.
Пара- или перибульбарная анестезия
По сравнению с вышеописанными данная методика имеет меньший риск, поэтому её широко используют.
Техника
- Иглу вводят в области нижнего края глазницы на границе латеральной и средней трети. Направление прокола - около 45о по направлению к заднему полюсу глаза.
- Для фиксации глаза с целью снижения опасности перфорации глазного яблока пациента просят сфокусировать взгляд на одной точке.
- Ввести смесь анестетиков, например, 3 мл 0,5% раствора бупивакаина (карбостезин), 2 мл 2% раствора лидокаина (ксилокаин) и 300 МЕ гиалуронидазы.
Осложнения: риск перфорации твёрдой мозговой оболочки и повреждения зрительного нерва снижается при использовании более короткой иглы по сравнению с ретробульбарной анестезией. Остальные осложнения, как при ретробульбарной анестезии.
Общая анестезия
Интубационный наркоз
Показания:
- желание или беспокойство пациента,
- экстренная операция по поводу травмы,
- заторможенный, неконтактный пациент,
- осложнения при предыдущих вмешательствах,
- отсутствие одного глаза,
- анестезия в педиатрии,
- длительная операция.
Интраоперационные и послеоперационные особенности
- Миорелаксация: при интраокулярных вмешательствах ввести недеполяризующие миорелаксанты (например, панкурония бромид, векурония бромид, атракурия безилат).
- Аналгезия: с использованием интубационного наркоза или ларингеальной маски с введением ремифентанила (ултива). Из-за своего непродолжительного действия этот препарат хорошо поддаётся контролю и рекомендован при оперативных вмешательствах на органе зрения.
- Во время операции обеспечить достаточно глубокий наркоз, для того чтобы не подвергать опасности успех вмешательства (повышение ВГД).
- Экстубировать в наркозе, для того чтобы предотвратить кашель и натуживание. Пациент должен дышать спонтанно и достичь необходимого объёма вдоха (300 мл).
Ларингеальная маска
Преимущества: гемодинамическая стабильность, релаксация не требуется, отсутствие кашля и натуживания, так как нет раздражения трахеи, простота применения даже при анатомических особенностях, незначительное повышение ВГД.
Недостатки: риск аспирации, неплотное примыкание при высоком давлении ИВЛ, затруднение коррекции положения маски во время операции.
Мониторинг во время операции
Трудность мониторирования в офтальмологии:
- нет доступа к области головы после закрытия её стерильным материалом,
- часто применяют затемнение в операционной: невозможность наблюдения за трубками, шлангами и соединениями. Из-за этого необходимо: ЭКГ-монитор, измерение АД, пульсоксиметрия, капнометрия, релаксометрия.
- Введение в наркоз: важно как можно быстрее достичь фазы глубокого наркоза (внимание: повышение ВГД), за 3 мин до интубации вводят лидокаин в дозе 1-1,5 мг/кг для предотвращения повышения ВГД.
- Выведение из наркоза: для предохранения дыхательных путей рекомендовано использовать трубки Wendl или Guedel.
