Методика рентгенлокализации по Комбергу-Балтину

Протез-индикатор Комберга-БалтинаПри локализации инородных тел по этой методике выполняют два снимка во взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой.

Лимб маркируют с помощью протеза-индикатора Балтина (из алюминия). Протез дезинфицируют в 96° спирте в течение 40 минут. Перед введением в конъюнктивальную полость его ополаскивают дистиллированной водой или физиологическим раствором.

После трехкратной инсталляции 0,5% раствора дикаина в конъюнктивальную полость на глазное яблоко накладывают протез так, чтобы роговая оболочка «вписалась» в отверстие протеза, а свинцовые метки соответствовали лимбу по меридианам 3-9, 6-12 часов. Затем выполняют прицельные снимки глазницы травмированного глаза, диафрагмируя пучок лучей до 10 мм (на снимке должно получиться изображение орбиты с небольшим захватом периорбительной области).

В МНИИГБ им. Гельмгольца методика Комберга-Балтина применяется в модифицированном виде (Л. Я. Ициксон): прямой снимок орбиты выполняют в задней проекции.

Методика исследования глазниц в задней прямой проекции

  • Больной лежит на спине, слегка приподняв подбородок.
  • Голову больного укладывают так, чтобы исследуемая глазница соответствовала центру кассеты, а сагиттальная плоскость глазницы была бы строго перпендикулярна плоскости кассеты и параллельна ее сагиттально направленным краям.
    Для этого можно воспользоваться простым приемом, сущность которого заключается в следующем: врач мысленно соединяет линией наружные углы глазных щелей больного, и эта линия должна быть параллельна соответствующему краю кассеты.
  • Взор исследуемого глаза должен быть направлен перпендикулярно кассете.
    • Для этой цели можно использовать любые фиксаторы шора, которые не дают дополнительных теней на снимке (в частности так называемый переносной фиксатор взора, рабочая часть которого выполнена из плексигласа). 
    • Можно просто укапать больному какую-либо точку на кожухе рентгеновской трубки, которую он фиксировал бы взором во время выполнения снимка.
    • У больных с полным пли почти полным отсутствием форменного зрения обоих глаз можно и качестве фиксатора взора пепользопать их указательный палец, который они, конечно, не видят, но чувствуют его положение и устремляют взор и направлении пальца.
  • Рентгенограмму в задней прямой проекции выполняют при фокусном расстоянии 90 см.

Описанная укладка головы больного наверх лицом удобна тем, что дает возможность врачу контролировать положение глаза и протеза-индикатора на глазном яблоке во время выполнения снимка.

Методика исследования глазниц в передней и прямой проекции

Выполняется при положении больного лицом вниз, если у него имеется форменное зрение и нет тяжелых повреждений мягких тканей и костей лица.

При данной методике исследования для фиксации взора под раненым глазом устанавливают какую-либо метку. Можно воспользоваться зеркалом размером 6х7 см, которое располагают под раненым глазом на снимочном столе и в котором хорошо виден глаз с наложенным на него протезом.

Под контролем зеркала врач стеклянной палочкой поправляет протез. Фокусное расстояние при данной укладке головы равно 60 см.

Локализационный снимок в боковой проекции выполняют точно так же, как и обзорный, но только с наложенным на глаз протезом-индикатором.

Оценка правильности локализации

Схема фронтального снимка левой орбиты с наложенным на него измерительным шаблоном На правильно выполненном локализационном снимке в передней или задней прямой проекции должна быть видна слабо-контрастная тень протеза-индикатора в виде равного кольца, расположенного в центре орбиты; свинцовые точки протеза должны располагаться по меридианам 3-9, 6-12 часов.

  • Если точки слегка смещены по часовой стрелке пли против нее по отношению к указанным меридианам, но тень протеза все же располагается в центре глазницы, это означает, что положение глаза во время съемки было правильным, а протез слегка повернулся вокруг своей оси. Такой снимок можно считать пригодным для последующих расчетов, в процессе которых необходимо будет внести соответствующую поправку.
  • Если же на снимке протез имеет форму опала и смещен в какую-либо сторону, это означает, что во время съемки или глаз, или протез находились в неправильном положении. Делать расчеты локализации по такому снимку нельзя - они заведомо будут ошибочными. В этом случае снимок необходимо повторить.

На идеально выполненном боковом снимке должны определяться три тени индикационных точек протеза, т. к. две точки по меридиану 3-9 часов должны слиться в одну. Причем, тени этих трех точек должны находиться на одной прямой линии, мысленно проведенной через них.

  • Если на снимке определяются все же 4 точки, но они также расположены на одной прямой, такой снимок вполне пригоден для расчетов, т. к. во время выполнения снимка протез был повернут лишь вокруг своей оси, при этом плоскость лимба и соответственно ей плоскость отверстия протеза были перпендикулярны плоскости кассеты.
  • Если же тени индикационных точек, соответствующие меридиану 3-9 часов, расположены не на одной прямой, такой снимок необходимо переделать.

Рентгенологическое исследование в боковой проекции

 

Расчеты локализации

Расчеты местонахождения осколка по выполненным снимкам производят с помощью измерительных схем-шаблонов, представляющих собой целлулоидную пленку с нанесенными на нее схемами центральных сечений глазного яблока - фронтального и сагиттального.
На схеме фронтального разреза глаза нанесены 15 концентрических окружностей, разделенных на 4 сектора двумя основными взаимно перпендикулярными меридианами. Точка пересечения этих меридианов соответствует проекции анатомической оси глаза. Отмечены также по часовой стрелке и промежуточные меридианы.
На боковой схеме изображено сагиттальное сечение глазного яблока, разделенное па мелкие квадратики горизонтальными и вертикальными линиями с цифровыми обозначениями.

Схемы выполнены с учетом проекционного увеличения глазного яблока соответственно фокусным расстояниям 90 и 60 см, коэффициент увеличения для фронтальной схемы - 1,24, для боковой - 1,11; каждое деление на схеме соответствует 1 мм в натуре.

Расчеты производят следующим образом:

  • На снимок орбиты в прямой проекции накладывают фронтальную схему-измеритель так, чтобы меридианы 3-9, 6-12 часов на схеме совпадали с соответствующими тенями точек протеза-индикатора на снимке.
  • Затем отсчитывают количество окружностей от точки пересечения основных меридианов до инородного тела, точнее - до обеих границ его: центральной и периферической. Количество окружностей укажет в миллиметрах отстояние осколка от анатомической оси.
  • Одновременно по этой схеме определяют меридиан залегания инородного тела. При этом необходимо неукоснительно соблюдать следующее правило: рентгенограмму следует держать таким образом, чтобы изображение глазницы на ней соответствовало противоположному глазу врача (например, изображение правой глазницы как бы находится против левого глаза врача). Несоблюдение этого правила обязательно приведет к грубой ошибке в расчетах, чреватой неудачей во время операции (за исключением редких случаев, когда осколок находится точно по меридиану 6-12 часов).

Если тень протеза-индикатора на пленке окажется слегка повернутой вокруг оси, измерительную схему надо наложить на снимок так, чтобы она оказалась тоже слегка развернутой вокруг своей оси, но в противоположном направлении и в такой степени, чтобы горизонтальный и вертикальный меридианы схемы были параллельны соответствующим краям пленки. При этом тени индикационных точек на снимке должны располагаться на одинаковом расстоянии от соответствующих им меридиональных линий схем. Эта поправка необходима лишь при определении меридиана залегания осколка.

Поскольку попрапка в расчетах путем смещения схемы субъективна, можно рекомендовать практическим врачам общепринятую ранее методику локализации осколков, при которой производят рентгенографию не одной, а обеих орбит для того, чтобы иметь возможность воспользоваться анатомической горизонталью для корректировки схемы-измерителя относительно положения протеза. В этом случае схема-измеритель должна быть наложена таким образом, чтобы горизонтальная линия схемы была бы параллельна анатомической горизонтали. Центр схемы совмещается с местом перекреста линий, соединяющих тени свинцовых точек.

Сагиттальную схему-измеритель накладывают на боковую рентгенограмму так, чтобы нулевая линия схемы, обозначающая плоскость лимба, прошла позади теней индикационных точек протеза, касательно к ним, а осевая линия, обозначающая одновременно и анатомическую ось и осевую горизонтальную плоскость глаза,- через тень средней индикационной точки, образованной от слияния точек протеза на 3 и 9 часах.

Если последние видны отдельно друг от друга, но все же расположены на одной линии, то осевая линия схемы должна пройти но середине между ними. Затем по числу делений между линией лимба на схеме и тенью инородного тела определяют состояние осколка от плоскости лимба.