Синдром "красного глаза"

Синдром "красного глаза"Как такового синдрома "красного глаза" не существует, это искусственно созданное понятие, включающее в себя широкий ряд офтальмологических заболеваний различной природы, объединенных по наличию всего лишь одного признака – покраснения глаза, вызываемого расширением поверхностных кровеносных сосудов.

В абсолютном большинстве случаев диагноз при покраснении одного или обоих глаз основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Чрезвычайно важно, чтобы врач общей практики (ВОП) мог различать безобидные состояния, сопровождающиеся покраснением глаза и серьезные заболевания (особенно кератит, иридоциклит и глаукому), требующие безотлагательной помощи узкого специалиста.

Заболевания, входящие в "синдром красного глаза"

  1. Блефариты (простой, чешуйчатый, язвенный): шелушащиеся отечные края век с наличием гиперемии свода (при наличии пузырьков и везикул предполагать герпетический генез).
  2. Ячмень / халязион
  3. Подкоъюктивальные кровоизлияния (например, передозировка препаратов, уменьшающих свертывание крови)
  4. Кератиты / кератоконъюктивиты
  5. Склерит / эписклерит
  6. Конъюнктивиты (часто двусторонний процесс), поверхностное покраснение в области свода, слезотечение, ощущение зуда, жжения, инородного тела по типу “песка в глазах”, склеивание век экссудатом, насморк. Конъюнктивит преимущественно имеет вирусную природу (аденовирус), кроме случаев, когда имеются гнойные выделения (бактериальный конъюнктивит) или зуд, чихание, насморк в комбинации с аллергическим ринитом или астмой (аллергический, атопический конъюнктивит). При зуде дифференцировать с контактной аллергией (косметика, капли в глаза, средства ухода за контактными линзами). Сухой конъюнктивит (сonjunctivitis sicca): ощущение песка в глазах либо жжения у престарелых пациентов.
  7. Иридоциклиты
  8. Острый приступ глаукомы (резкое и очень болезненное повышение внутриглазного давления, что приводит к зрительным нарушениям)
  9. Дакриоадениты / адениты
  10. Отечный эндофтальм

Другие причины:

  1. покраснение глаз возможно при утомлении глаз; 
  2. при физическом воздействии - попадание в глаза частиц пыли, песка, дыма, косметики и.т.п., неправильное использование контактных линз 
  3. при химическом воздействии (хлорированная вода, косметические препараты, мыло, химические реагенты и т.п.
  4. при воздействие аллергенов; 
  5. при синдроме сухого глаза. 
  6. Кластерные головные боли (глаз часто налит кровью, зрачок временно сужается, зрение может быть расплывчатым, веко на пораженной стороне головы опускается и может выглядеть отёкшим)
  7. Синдром Шегрена (Вследствие нарушения секреции слезной жидкости у больных возникает хроническое воспаление внешних оболочек глаза – конъюнктивы и роговицы. Пациентов беспокоит красный цвет белков глаз, резь и жжение, ощущение инородного тела в глазу, зуд, светобоязнь. При плаче слеза не выделяется)

Дифференциальная диагностика

Жалобы пациента

  • Боль. Одной из характерных жалоб при синдроме «красного глаза» является боль, сопровождающаяся светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом. Это одна из тех жалоб, которая служит показателем остроты процесса. Именно эта жалоба является ключевой для таких неотложных состояний в составе синдрома "красного глаза" как: острый приступ глаукомы, кератит, аденовирусный конъюнктивит. Анализ характера боли в сочетании с данными анамнеза, клинического исследования и данными дополнительных методов исследования позволяет поэтапно исключить ряд патологий, остановившись на единственно правильном варианте.

    • Согласно схеме, одной из первых и неотложных патологий в составе синдрома «красного глаза» является острый приступ закрытоугольной глаукомы. Ведущими признаками разыгравшегося приступа являются прежде всего выраженная боль с иррадиацией в соответствующую половину головы и плечо, а также диффузная застойная инъекция конъюнктивальных сосудов, мутная отечная роговица, ригидный зрачок. Отсутствие отделяемого и достаточно редкая встречаемость данной патологии служат дополнительным подтверждением в пользу острого приступа. Данные анамнеза о наличии глаукомы у ближайших родственников являются фактором риска для проявления этой патологии. Однако наиболее значимым дифференциальным признаком, объективно подтверждающим острый приступ глаукомы, является наличие высокого внутриглазного давления (ВГД).
    • При кератитах интенсивность боли может варьировать от умеренной до выраженной. Характерным признаком при этом является нарушение целостности эпителия роговицы, сопровождающееся выраженной перикорнеальной инъекцией, гнойным или слизисто-гнойным отделяемым, иногда инфильтрацией роговицы. Вторичным подтверждением могут служить данные анамнеза о недавно перенесенном стрессе или травме. Дифференциальным признаком в данном случае будет являться наличие дефекта эпителия роговицы при окрашивании раствором флюоресцеина и выявление микроорганизмов при бактериологическом исследовании.
    • Одной из наиболее распространенных патологий с достаточно острым началом является аденовирусный конъюнктивит (АВК). Интенсивность боли менее выражена (от умеренной до слабой), чем при вышеописанных патологиях, однако в совокупности с интенсивным слезотечением, светобоязнью приносит значительные неудобства пациентам. Как и для конъюнктивитов других этиологии, для АВК характерно наличие серозного отделяемого, диффузной инъекции. Но ключевыми признаками данного процесса (хотя и не всегда проявляющимися) являются характерные пленки на конъюнктиве век и инфильтраты на роговице. Недавно перенесенные ОРВИ или контакт с пациентом с АВК в анамнезе могут служить дополнительным подтверждением в пользу этого процесса. Дифференциальным признаком может служить характерная динамика клинического течения заболевания: яркое начало, постепенное вовлечение в процесс второго глаза, региональный лимфаденит, соматическое недомогание.

  • Зуд. Менее распространенной, но не менее значимой является жалоба на ощущение зуда. Чаще всего она сопряжена с аллергическим поражением глаз. Однако зуд может сопутствовать и другим глазным заболеваниям воспалительного характера, таким как АВК.

    • Эта жалоба является ключевой уже на раннем этапе дифференциальной диагностики конъюнктивитов. Сочетание ощущения зуда с признаками: диффузным мелким фолликулезом конъюнктивы и резкой отечностью при биомикроскопии и с данными анамнеза: характерной сезонностью (весна или осень) является специфическим для аллергического конъюнктивита. Безусловно, возможны различные вариации течения заболевания в зависимости от тяжести и остроты процесса. При этом если острый аллергический процесс редко вызывает сомнения, то хроническая аллергия (особенно вследствие нерациональной фармакотерапии) требует тщательного анализа. В этом случае дифференциальным признаком можно считать быстрое (от нескольких минут до нескольких дней) купирование клинических признаков антигистаминными препаратами.
    • Однако зуд может сопровождать течение и АВК. Дифференциальная диагностика затруднительна на начальном этапе развития АВК до проявления характерных клинических признаков (образования пленок на конъюнктиве и появления точечных инфильтратов на роговице). В отличие от аллергического процесса, при АВК основным признаком является более выраженная гиперемия конъюнктивы, иногда с мелкими петехиальными кровоизлияниями. В сочетании с данными анамнеза (недавно перенесенное ОРВИ или контакт с вирусоносителем) результаты биомикроскопии наводят на мысль о вирусном характере воспалительного процесса. Дифференциальным признаком, окончательно определяющим природу процесса, является дальнейшая характерная этапность заболевания со специфической клинической картиной и вовлечением второго глаза в процесс.
    • Жалобы на зуд часто встречаются и при сочетании синдрома «сухого глаза» с блефароконъюнктивитом. Признаками, характерными именно для этого процесса, являются видимое при биомикроскопии отсутствие «слезного мениска» (признак «сухого глаза») и наличие муфт и чешуек вокруг корней ресниц (признак блефароконъюнктивита). Данные анамнеза указывают на значительную длительность процесса, продолжающегося иногда годами. Дифференциальным признаком будет жалоба пациента на нестабильность остроты зрения при моргании.
  • Отделяемое. Важной для дифференциальной диагностики является жалоба на наличие отделяемого. Характер отделяемого разнится в зависимости от этиологии процесса. Следует учитывать, что пациенты часто описывают появление любого отделяемого выражением «гноятся глаза». Чтобы реально оценить характер данной жалобы, следует уточнить, какого цвета отделяемое: зеленого, желтого, белого или бесцветное. Также важна и консистенция - твердые засохшие песчинки, слизистая или пенистая. 

    • Для аллергического конъюнктивита характерно отделяемое в виде тяжей серозно-слизистого типа.
    • Дифференциальным признаком для бактериального конъюнктивита служит гнойное отделяемое.
    • При аденовирусном конъюнктивите характер отделяемого будет серозный.

Данные анамнеза

Для большей достоверности предполагаемого диагноза, помимо жалоб, важно проанализировать данные анамнеза.

  • Начало заболевания. Указания на характер начала заболевания могут служить ориентиром для дифференциальной диагностики уже на этапе опроса пациента. Острое начало характерно для острого приступа глаукомы, АВК, кератита, в том числе и герпетической этиологии, а также - для бактериальной язвы роговицы. Постепенное начало отличает синдром «сухого глаза». А при бактериальном и аллергическом конъюнктивитах начало заболевания может быть как острым, так и постепенным.
  • Характер течения заболевания или периодичность обострений. Ярким и информативным дополнением в анализе данных анамнеза является характер течения заболевания. При этом дифференциальным признаком по этому показателю при синдроме «сухого глаза» можно считать постоянный вялый характер течения заболевания. При аллергическом процессе характерным является сезонность обострений: весна, осень. Развитию герпетического поражения предшествует как правило стрессовая провокация (физический, эмоциональный стресс, переохлаждение, перегревание). Особенно хотелось бы отметить отсутствие регулярности обострений при хламидийной инфекции, что создает определенные трудности в диагностике. Распространившиеся в последнее время среди пользователей контактными линзами акантамебные поражения отличаются периодическими обострениями с нарастающей симптоматикой при каждом последующем обострении.

Данные осмотра

Завершающим этапом подтверждения предполагаемого диагноза является анализ данных осмотра пациента. 

При осмотре пациента с помощью биомикроскоиии в первую очередь необходимо оценить интактность роговицы. Поражения роговицы могут носить различный характер.

  • Мелкие точечные инфильтраты характерны для АВК.
  • Поражение в виде "веточки" соответственно ходу нервного окончания говорит о герпетическом кератите.
  • Белый округлый инфильтрат с наиболее частой паралимбальной локализацией указывает на аллергическую этиологию процесса.
  • Округлый инфильтрат с желтоватым центром является признаком бактериального процесса.
  • Если же при биомикроскопии определяется эрозия роговицы с рваными краями, это говорит либо о травматическом поражении, либо о герпетическом более глубоком поражении по типу "картообразного" кератита.

В том случае, если поражение роговицы не определяется, необходимо обратить внимание на состояние конъюнктивы век. Характер фолликулеза является определяющим для ряда патологий.

  • Так, наличие крупных однородных фолликулов, расположенных рядами в своде нижнего века, чаще всего является проявлением хламидийного конъюнктивита.
  • Средний или смешанный (средний в сочетании с мелким) фолликулез говорит в пользу АВК.
  • Выявление множественных мелких фолликулов - характерный признак аллергического процесса или синдрома «сухого глаза».
  • Наличие жалоб при практически отсутствии клинической картины фолликулеза часто встречается при длительно текущем синдроме «сухого глаза».
  • Фолликулез может полностью отсутствовать при бактериальном конъюнктивите.

Представленный алгоритм дифференциальной диагностики может служить только лишь основой экспресс-анализа данных осмотра. Для полноценной и грамотной диагностики необходима совокупность этапного анализа данных опроса пациента (жалобы, анамнез) и результатов осмотра.

Обследования

  1. Необходимо тщательно осмотреть измененный глаз и веки: обратить внимание на наличие экссудата, покраснения, состояние роговицы и передней камеры глаза. При обнаружении поверхностно расположенного инородного тела – удалить, при попадании химически активных жидкостей - тщательно промыть глаз большим количеством воды.
  2. Определение остроты зрения, по таблице Сивцева
  3. Прямая и непрямая реакция зрачка на свет
  4. Офтальмоскопия
  5. Исследование проходящим светом (розовый рефлекс): наличие турбулентных включений в роговице, передней камере глаза, стекловидном теле
  6. Офтальмоскопия с фиолетовым фильтром после окрашивания роговицы флюоресцином (для диагностики повреждений роговицы)
  7. (при необходимости) исследование реакции фотофобии и боли после закапывания местного анестетика
  8. Офтальтонометрия 
  9. Движения глаз и положение глазных яблок (только при тупой травме глаза)

Оценка полученной информации:

  1. Снижение остроты зрения: кератит, иридоциклит, глаукома либо травма.
  2. Помутнение роговицы: кератоконъюнктивит.
  3. Задерживание контраста (капель флюоресцина) на роговице: эрозия  или язва роговицы при кератоконъюнктивите при поверхностной травме.
  4. Древовидное изъязвление роговицы:  герпетический кератит.
  5. Узкий зрачок, иногда теряющий сферическую форму, может быть  помутнение в передней камере глаза, гипопион, изменение окраски радужки –  иридоциклит. Нарушение прямой или непрямой реакции на свет; боль, не проходящая после добавления местного анестетика; изменение остроты зрения и световосприятия сопровождают иридоциклит.
  6. Сильная головная боль, тошнота, рвота, покраснение глаза, снижение остроты зрения, помутнение роговицы и широкий застывший в одном положении зрачок: острый приступ глаукомы. При сомнениях необходимо пальпаторно сравнить внутриглазное давление с другим глазом.
  7. В случае тяжелой травмы глаза отмечаются: снижение остроты зрения, изменения со стороны зрачков, кровь в передней камере глаза, помутнение прозрачных сред глаза, изменение движений глазных яблок и положения глаз.

Дифференциальный диагноз:

  1.  у новорожденных гонорейный конъюнктивит, начиная с  третьего дня жизни и хламидийный или герпетический - с десятого дня; при длительном и значительном скоплении гнойного экссудата предполагать врожденное нарушение оттока слезной жидкости;
  2. эписклерит (локализованное покраснение, глубоко и поверхностно расположенное, с локальной болезненностью при пальпации, при интактности конъюнктивы;
  3. субконъюнктивальное кровоизлияние (резко ограниченное цвета красного лака безболезненное покраснение глазного яблока).

 

Конъюнктивит

Иридоциклит

Кератиты

О. приступ глаукомы

По виду инъекции

Поверхностная

Смешанная , прямые, кровенаполненные сосуды.

Глубокая, тонкие, расширенные сосуды

Глубокая с синевой

Жалобы

Роговичный синдром

Роговичный синдром

Роговичный синдром

Роговичный синдром

ВГД

N или ↓

↑↑

N или ↑

↑↑↑

Роговица

N (прозрачная, блестящая, сферичная, зеркальная, высокочувствительная)

 

Мутная, на задней поверхности преципитаты (напр. при туберкулезе они большие и сальные). Все остальные показатели в норме.

Утрата сферичности, прозрачности, зеркальности и блеска (становится сухая и мутная). Чувствительность ↑ (искл. – герпетический кератит - ↓↓)

Роговица отечна, мутная.

Передняя камера

-

Преципитаты, сосуды радужки расширены (идут радиально).

N или гипопион (гной, фибрин)

Более мелкая, чем в N

Радужка

-

Пропитывание экссудатом и клеточная инфильтрация ткани радужки. Цвет меняется на «грязный», ажурность исчезает.

-

Дистрофические

 изменения 

Зрачок

 -

Миоз и деформированность (за счет спаек с передней капсулой хрусталика)

 -

Мидриаз овальной формы и отсутствие реакции на свет, а также изменение цвета зрачка

 

 

Хрусталик

-

Фибрин

-

-

Сетчатка

Диск в N

Диск в N

Диск в N

Диск в отёчен, но мы его не видим из-за отёчности роговицы

Основные аспекты информирования пациента:

  1. Вирусные конъюнктивиты – это чаще всего неопасные, заразные заболевания, проходят при простой терапии или без нее.
  2. Атопический конъюнктивит – повышение чувствительности к раздражителям, жалобы обычно уменьшаются с возрастом.
  3. Конъюнктивит в результате контактной аллергии - необходимо методом проб и ошибок выявить аллерген.
  4. Сухой конъюнктивит – при отсутствии специфической причины связан со старением.
  5. Блефарит -причины не ясны, требуется тщательный уход за веками.
  6. Эписклерит - чаще всего это неопасное воспаление оболочек глаза, спонтанно проходит в течение нескольких недель.
  7. Субконъюнктивальное кровоизлияние  ликвидируется без лечения за 7-14 дней.
  8. Лазогенный кератит - кератит при сварочных работах (проходит самостоятельно в течение нескольких дней).
  9. Попадание кислоты (щелочи) в глаз – необходимо быстро и тщательно промыть глаз большим количеством воды.

Лечение и контроль за течением заболевания

Диагноз

Терапия

Контроль за течением заболевания

Вирусный конъюнктивит

Не нужна

При отсутствии улучшения в течение 2-3 дней повторно обратиться к врачу.

Бактериальный конъюнктивит

Капли сульфацил-натрий 20% 4-6 раз в день детям (30% для взрослых) или

Капли левомицетин 0.5% 4-6 раз в день, закапывать в течение еще 2-х дней после исчезновения симптомов

Герпетический кератит

Herpes simplex conjunctivitis

3% глазная мазь ацикловира 5 раз в день, применять еще в течение недели после исчезновения симптомов

Контролировать каждые три дня, оценивать состояние роговицы флюоресцином.

Аллергический конъюнктивит

Кромогликата натрия (глазные капли) по 1-2 капле 4-6 раз в день.

При недостаточном эффекте: Левокабастин (глазные капли) 2-4 раза в день по 1 капле.

 

Блефарит

Тщательно очищать края век от гнойных корочек ватным тампоном, смоченным в детском шампуне; закладывание за веки глазной тетрациклиновой мази на ночь длительно.

Состояние отличается упорным течением.

 

Эписклерит

При выраженных жалобах: закапывание капель 0.5% преднизолона по 1 капле три раза в день в течение трех дней.

 

 

«Сухой конъюнктивит», синдром «сухого глаза»

 

Инстилляция готовых препаратов типа «искусственной слезы»  4-6 раз в день длительно

 

Лазогенный конъюнктивит:

«конъюнктивит при сварочных работах»

0.4% раствор оксибупрокаина, либо 2% раствор лидокаина использовать не дольше 12 часов

 

Эрозия роговицы без наличия инородного тела или поверхностные ожоги

1% глазная тетрациклиновая либо

1% левомицетиновая мазь применять 4 раз в день

 

Поверхностная эрозия роговицы после удаления инородного тела

При незначительном повреждении – однократно 1% тетрациклиновую глазную мазь

В других случаях – см. предыдущий пункт

Травма глаза

 

Необходим ежедневный контроль специалиста офтальмолога.

 

"Красный глаз" без снижения зрительных функций

Развивается при:

  1. острые воспалительные и другие заболевания век и слезных органов (наружный и внутренний ячмень, халазион, блефарит, абсцесс века, аллергический дерматит век, острые дакриоаденит и дакриоцистит);
  2. заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты - острые бактериальные и вирусные, хронические),
  3. заболевания эписклеры и склеры (эписклериты и склериты);
  4. микротравмы конъюнктивы и роговицы (поверхностные инородные тела, эрозии);
  5. повреждения придатков глаза.