Туберкулёзный увеит

• Патогенез туберкулёзных увеитов
• Классификация туберкулёзных увеитов
• Клинические особенности туберкулёзных увеитов
• Передний увеит
• Срединный увеит
• Задний увеит
• Генерализованный увеит
• Диагностика туберкулёзных увеитов
• Лечение увеитов туберкулёзной этиологии
• Основные противотуберкулезные препараты
• Хирургическое лечение

Увеиты одна из основных причин инвалидности по зрению, что обусловливает социальную значимость этой группы заболеваний. Для туберкулёзных увеитов характерно длительное рецидивирующее течение, отсутствие эффекта от традиционной антибактериальной и противовирусной терапии с развитием тяжелых осложнений. При туберкулезном поражении увеального тракта необходимо длительное комплексное лечение в основе, которого лежит применение специфических противотуберкулезных препаратов. Также следует отметить, что не менее сложная задача это диагностика туберкулезных увеитов.

В клинической структуре туберкулезного воспаления сосудистой оболочки наиболее часто встречается задний и генерализованный увеит (78%),  значительно реже – передний увеит. Туберкулезное поражение органа зрения может развиваться в любом возрасте.

Этиология: Возбудитель туберкулезного увеита -  Mycobacteria tuberculosis, представляет собой тонкую кислотоустойчивую палочку длиной от 0,8 до 3–5 мкм и шириной от 0,2 до 0,5 мкм. Микобактерии самостоятельным движением не обладают, могут располагаться внутри- и внеклеточно, устойчивы к физическим и химическим агентам, сохраняют жизнеспособность при низких температурах, повышение температуры до +80°С выдерживают в течение 5 минут.

Патогенез туберкулёзных увеитов

В зависимости от механизма развития целесообразно выделить метастатический (гематогенно- диссеминированный) и туберкулезно-аллергический увеит. Гематогенно-диссеминированный увеальный туберкулез является  следствием  инфекции, которая при неблагоприятных для макроорганизма условиях распространяется, в сосуды хороидеи по системе кровообращения из внеглазных фокусов, которые могут располагаться в легких в виде рубцов или петрификатов, а также в других органах, где микобактерии туберкулеза находятся в неактивном состоянии в течение многих лет.

Возбудитель, попадая в увеальный тракт и распространяясь в окружающие ткани, приводит к формированию воспалительного очага, представляющего собой туберкулезную гранулему. В основе туберкулезно-аллергического увеита лежат иммунные реакции типа антиген-антитело. Заболевание развивается у больных, организм и ткани глаза которых имеют сенсибилизацию к туберкулезному антигену, причем аллергическое воспаление может носить гиперергический характер. Этот тип увеита всегда возникает на фоне активной туберкулёзной инфекции внеглазной локализации (в лимфатических узлах или в лёгких) и не содержит морфологических элементов туберкулёзной гранулёмы. Встречается, как правило, у детей. Следует отметить, что изолированная глазная форма туберкулезного увеита встречается крайне редко. 

Факторы риска развития туберкулёзных увеитов

Риск заражения туберкулезом определяется наличием контакта с больным открытой формой туберкулеза, выделяющим возбудителя туберкулеза в окружающую среду и повышенной восприимчивостью организма к инфекции.

• Наличие перенесенного в прошлом туберкулеза
• Наличие резистентных к терапии микобактерий туберкулеза
• Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, пиелонефрит, гломерулонефрит и др.).
• ВИЧ инфекция или первичный иммунодефицит
• Иммуносупрессия при длительной терапии  глюкокортикоидами, анти-ФНО препаратами и цитостатиками
• Недавние хирургические вмешательства
• Период полового созревания
• Неполноценное питание с недостатком витаминов
• Неблагоприятные социальные и экологические условия жизни
• Алкоголизм, курение, наркомания
• Хроническая усталость, переутомление, стрессы

Классификация туберкулёзных увеитов

Общепринятой классификации туберкулезных увеитов не существует. В России используют Международную статистическую классификацию  болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (ВОЗ, 1995) (МКБ 10) в соответствии, с которой была адаптирована российская клиническая классификация. 

Вместе с тем, в МКБ-10 не предусмотрено кодирование ряда существенных признаков, которые используются в клинической практике для характеристики туберкулезных увеитов.

По анатомической локализации

• Передние - ирит, циклит передний (передняя порция цилиарного тела), иридоциклит, увеасклерит, увеакератит
• Срединные- циклит задний, парспланит
• Задние (по наличию очаговых изменений: фокальный, мультифокальный, диссеминированный) - хориоидит, хориоретинит, ретинит, ретиноваскулит, ретинохориоидит, эндофтальмит.
• Генерализованные (панувеит)

По механизму развития

• Метастатический (гематогенно- диссеминированный)
• Туберкулезно-аллергический
• Изолированный глазной

По преобладающему типу воспалительной реакции

• Пролиферация без выраженного воспаления
• Выраженное воспаление с активной экссудацией
• Смешанный

По течению: острое, хроническое, рецидивирующее.

По фазам: активная, обратного развития (стихание), ремиссия, клиническое выздоровление, рецидив.

По отношению к микобактериям туберкулеза при различных формах туберкулеза

• С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)
• Без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)
• С формированием лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам

Клинические особенности туберкулёзных увеитов

Туберкулезные  поражения  увеального тракта отли­чаются большим полиморфизмом, который зависит от различной вирулентности возбудителя, резистентности к нему больного, а также той или иной степени выраженности аллергического компонента.

В связи с тем, что достоверный диагноз туберкулез­ного увеита в обычной поликлинической и клинической практике устанавливается относительно редко, больные, перед тем как они поступают в специализированные лечебные учреждения, получают широкий спектр препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, массивные дозы кортикостероидов и др.) и клиническая картина измене­ний хориоидеи теряет свою специфичность. Считавшиеся ра­нее в определенной мере патогномоничными для опыт­ного клинициста черты туберкулезного увеита, сейчас в значительной степени утрачены и диагноз, основывающийся только на биомикроскопических или офталь­москопических данных, должен вызывать обоснованные сомнения. Однако, обнаружение во внутриглазных жидкостях и тканях глаза микобактерий туберкулеза позволяет со стопроцентной уверенностью поставить этиологический диагноз.  

Жалобы. Обусловлены стадией процесса,  его выраженностью и анатомической локализацией. Так при остром переднем увеите пациенты предъявляют жалобы на покраснение глаза, затуманивание, боли в области цилиарного тела, при повышении внутриглазного давления - в лобно-височной области, при вовлечении макулярной зоны отмечают снижение остроты зрения. При заднем увеите с локализацией воспалительных фокусов в заднем полюсе пациенты отмечают появление тумана и быстрое снижение зрения. При периферических воспалительных очагах больные могут предъявлять длительно жалобы на плавающие точки перед глазом. Резкое снижение зрения нередко обусловлено появлением интравитреальных геморрагий, окклюзией ретинальных вен и развитием неврита зрительного нерва. Таким образом, можно констатировать, что при туберкулезных увеальных процессах специфические жалобы отсутствуют.

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие у пациента туберкулеза в прошлом, длительный контакт с больными туберкулезом, особенно с открытой формой, имеющиеся сопутствующие заболевания (ВИЧ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, воспалительные поражения печени и почек, а также неблагоприятные социально-экономические факторы, курение, наркомания, алкоголизм). Необходимо уточнить, получал ли ранее больной длительную кортикостероидную или иную иммуносупрессивную терапию. Также следует отметить не входит ли пациент в группу риска заболевания туберкулезом (бывший заключенный, шахтер, медицинский работник и др.), не находился ли в регионах эндемичных по туберкулезу.

При описании разновидностей проявления туберкулеза увеаль­ного тракта следует учитывать, что их типичность, укладывающаяся в определенную клиническую картину, может утрачиваться как в связи с изменением рези­стентности и степени аллергии, так и в зависимости от изменения структуры первичных поражений, происходя­щих под влиянием проводившегося лечения. Первичные по­ражения увеального тракта редко локализуются в радужной оболочке, значительно чаще - в хориоидее, особенно в ее задней половине, в области распределения задних цилиарных артерий.

Передний увеит

Включает в себя ирит, передний циклит (при страдании передней порции цилиарного тела) и иридоциклит.

Для острого туберкулезного иридоциклита характерна  перикорнеальная инъекция, мощные роговичные преципитаты, сочетающиеся с множественными  ма­ленькими серовато-желтыми узелками на радужке, особенно вблизи ее корня.  Иногда воспалительный процесс начинается с диффузного ирита, кото­рый трудно дифференцировать с неспецифическим, лишь позже могут появиться характерные узелки.

Хронический туберкулез радужной оболочки имеет длительное и относительно доброкачественное течение. Строма радужки покрыта множественны­ми нодулярными гранулемами, которые часто со­бираются в области малого артериального круга, вбли­зи зрачкового края или угла передней камеры глаза. Их появлению обычно предшествует диффузный экссудативный ирит, иногда с геморрагическими экстравазатами. Может наблюдаться диффузная экс­судация, которая иногда переходит в гипопион. В легких случаях воспалительный процесс опреде­ляется с трудом. Так, на фоне почти бессимптомного начала появляются небольшие серые образо­вания в строме радужной оболочки, которые постепен­но увеличиваются в диаметре до 1-2 мм. При этом цвет их изменяется до желтого и развивается поверх­ностная неоваскуляризация. Процесс может оканчиваться разрешением (узелки подвергаются полному рассасыванию) или по­терей глаза как функционального органа через несколь­ко месяцев.

При  значительной деструкции ткани выявляются атрофические участки стромы и мелкие гиалинизированные или фиброзные рубцы (пятна Михеля). Иногда заболевание начинается с выраженного пластического ирита, но чаще симптомы выражены слабо и процесс не диагностируется до тех пор, пока не станет клинически очевидным, однако это соответствует уже далеко зашедшей стадии. При исследовании определяются легкая цилиарная инъекция, немного больших жирных роговичных преципитатов и обычно 1-2 полупрозрачных узелка Кеппе по зрачковому краю. Заболевание имеет вялое течение, вызывая небольшое снижение зрения, осложняется вторичной глаукомой.

Конглобированный туберкул клинически выявляется в виде желтой массы, растущей из стромы радужной оболочки. Представлен пролиферирующими и сливающимися между собой туберкулезными узелками, образующими значительных размеров гранулему, которая может быть ошибочно принята за злокачественную опухоль. Конглобированный туберкул интенсивно васкуляризируется поверхностными сосудами и медленно  прогрессирует, постепенно заполняя переднюю камеру. Появляется серозно-фибринозный экссудат, геморрагии и казеозный гипопион. При вовлечении в процесс угла передней камеры развивается резистентная к лечению вторичная глаукома. Процесс  может остановиться даже в выраженной стадии. Гранулема частично рассасывается, оставляя после себя атрофичную радужную оболочку. Однако чаще заболевание продолжает развиваться. Направление его движения почти всегда вперед, так как цилиарная мышца играет роль барьера для его задней экспансии и таким образом защищает хориоидею и супрахориоидальное пространство. При таком распространении инфекции происходит инфильтрация каналов дренирования внутриглазной жидкости.

Аллергический передний туберкулезный увеит. Эта форма вызывает сомнения при диагностике. Обычно поражаются оба глаза. По характеру клинического течения различают острый пластический увеит, встречающийся главным образом в возрасте до 30 лет и хронический рецидивирующий увеит, типичный для лиц более старшей возрастной группы. Для острого переднего пластического увеита характерен симптомокомплекс иридоциклита, но с наличием пластического экссудата и быстрым развитием задних синехий. Гранулематозные узелки отсутствуют. Хронический рецидивирующий передний увеит типичен для людей пожилого возраста, особенно женщин старше 50 лет. Иридоциклит протекает со значительной экссудацией, крупными хлопкообразными преципитатами на задней поверхности роговицы, массивными синехиями. Отмечается тенденция к развитию окклюзии зрачка. Если в процесс вовлекается хориоидея, то в ней, как правило, обнаруживаются диссеминированные фокусы и заболевание становится генерализованным.

Увеакератит развивается при заносе микобактерий туберкулеза из очагов, находящихся в цилиарном теле и радужке в роговую оболочку.

Увеасклерит формируется при распространении специфического процесса на склеру.

Срединный увеит

Срединный увеит (задний циклит, парспланит). Цилиарное тело является анатомической зоной локализации относительно доброкачественных хронических форм туберкулеза. Обычно заболевание начинается во внутреннем слое сосудов, находящихся на внутренней поверхности цилиарной мышцы в районе плоской части или короны цилиарного тела. Туберкулезные узелки при их росте разрушают эпителий и проникают в заднюю камеру глаза. Их распро­странение может проходить по двум направлениям.

• Движение инфекции вперед во влагу передней камеры глаза с образованием роговичных преципитатов и появлением картины прогрессирую­щего иридоциклита, при переходе процесса на радужную оболочку.
• При распространении инфекции в заднем направлении через стекловидное тело и периваскулярные пространства ретинальных вен формируется периваскулит с повторяющимися геморрагиями.
• Процесс может переходить и на зрительный нерв, тогда развивается папиллит.

Поскольку в ранних стадиях заболевания тубер­кулезные узелки не видны, диагностика может быть осуществлена только при распространении инфекции на другие участки глаза.

Задний увеит

Задний увеит (хориоидит, хориоретинит, ретинит, ретиноваскулит, ретинохориоидит, эндофтальмит). При туберкулезе хориоидеи видны туберкулезные узелки в виде единичных или множественных серо-белых пятен со стушеванными краями под отечной сетчаткой. Сосуды, проходя по их поверхности, проминируют. Узелки варьируют от точечных до 0,5–2 мм в диаметре. Иногда мелкие фокусы сливаются, формируя большие образования.

Поражение может захватывать любую часть хориоидеи, при распространении инфекционного процесса на сетчатку формируется хориоретинит. Наиболее типично наличие узелков в перипапиллярной области. При успешном лечении зона перифокального отека уменьшается, края узелков становятся чет­кими, принимают желтый оттенок, на них скапливается пигмент.

Известны случаи тубер­кулеза хориоидеи с поражением сетчатки и развитием панофтальмита. В таких случаях в тканях были обнаружены микобактерии туберкулеза. При заднем туберкулезном увеите возможно появление больших солитарных туберкулов хориоидеи, которые встречаются довольно редко. Солитарный туберкул может локализоваться в различных отделах глазного дна, иногда в макулярной области или около диска зрительного нерва, но чаще – на крайней периферии. В начальной фазе развития он виден как очаг серовато-белого цвета со стушеванными границами. Затем туберкул постепенно растет и принимает вид проминирующей опухоли белого или желтого цвета. Туберкул хориоидеи иногда похож на меланобластому. Однако, круглая форма этой белой, как бы пористой массы, указывает на воспалительное происхождение. На поверхности туберкула могут быть небольшие геморрагии, сетчатка натягивается, образуя складки, что приводит к ее отслойке. Прогрессирование медленное, сопровождается воспалительными изменениями стекловидного тела и слабо выраженным хроническим передним увеитом с небольшим количеством роговичных преципитатов. Гранулема может прогрессировать в течение нескольких месяцев, а затем подвергаться обратному развитию, образуя белый хориоретинальный рубец, окруженный зоной пигмента; при рецидивах по краям рубца появляются свежие узелки.

При диссеминированном туберкулезном хориоидите в хориоидее определяются множественные серо-желтые круглые фокусы, сетчатка над ними некротизируется. Заболевание часто ассоциируется с витреальными помутнениями и воспалительной реакцией цилиарного тела. При разрешении процесса на глазном дне остаются атрофические пигментные участки. Такое поражение обычно встречается во втором и третьем десятилетии жизни, редко позже. Как правило, в процесс вовлекаются оба глаза. Если диссеминированный хориоидит начинается в юности, то может протекать относительно стационарно при достижении среднего возраста (иногда позднее), происхо­дит внезапная активизация, с появлением свежих очаговых измене­ний, что свидетельствует о снижении общей резистентности организма.

Аллергический туберкулезный увеит может поражать не только передние, но и задние отделы увеального тракта. В этом случае в хориоидее выявляются экссудативные фокусы, чаще одиночные, возникают преимущественно на периферии, их величина до 1 PD, в некоторых случаях больше. В начале заболевания помутнения стекловидного тела незначительны, затем становятся интенсивнее и плотнее. Появление роговичных преципитатов и задних синехий указывает на вовлечение в процесс переднего сегмента увеального тракта. После стихания воспаления остаются атрофические и пигментированные хориоретинальные очаги. При рецидивах заболевания возникают активные фокусы по краю зарубцевавшегося первичного очага или вблизи него.

Туберкулезный ретинит развивается при эндогенной диссеминации из внеглазного очага. Воспалительные изменения формируются в сосудистых сплетениях сетчатки и могут иметь две формы развития. При первой форме образуются небольшие ретинальные туберкулы, которые в дальнейшем подвергаются обратному развитию. При второй форме отмечается прогрессирование заболевания с образованием обширных серовато-белых фокусов и распространением процесса на хориоидею (ретинохориоидит). В этом случае нередко отмечаются тяжелые изменения стекловидного тела, вплоть до эндофтальмита. Перифлебит сетчатки может быть проявлением туберкулезной инфекции, которая нередко приводит к развитию тромбоза центральной вены сетчатки. Следует отметить, что воспалительные изменения ретинальных сосудов могут быть следствием гиперчувствительности к туберкулину.

Юкстапапиллярный хориоретинит Иенсена развивается, когда туберкулезная гранулема в сосудистой оболочке располагается вблизи зрительного нерва. Клиническая картина характеризуется перифокальным отеком сетчатки, прикрывающим гранулему и распространяющимся на зрительный нерв. Заболевание сопровождается появлением секторальной скотомы, соответствующей поражению сетчатки и зрительного нерва. Вовлечение зрительного нерва может сопровождать увеит или туберкулезный менингит, либо являться следствием его прямой инфильтрации.

Генерализованный увеит

При хроническом туберкулезном увеите в воспалительный процесс вовлекается весь увеальный тракт. Заболевание протекает с систематическими обострениями и ремиссиями в течение ряда лет, пока зрение не начинает серьезно страдать из-за экссудации в область зрачка, медленного развития компликатной ка­таракты или поражения макулярной зоны. В ряде та­ких случаев отмечается депигментация радужной обо­лочки, напоминающая гетерохромный циклит. В клинической картине фигурируют узелки по краю зрачка, точечные роговичные преципитаты и негрубые помутне­ния стекловидного тела.

При диффузном генерализованном увеите в радужной оболочке появляется тотальная инфильтрация со значительным утолщением ее ткани, образованием на дне передней камеры глаза экссуда­та, напоминающего гной. Обнаружение узел­ков в радужной оболочке облегчает диагностику. В хориоидее также протекает диф­фузный воспалительный процесс, обычно поражающий обширную зону заднего полюса глазного дна. При небла­гоприятном течении может развиться подострый панофтальмит.

Диагностика туберкулёзных увеитов

1. Офтальмологические методы обследования
• визометрия, периметрия, тонометрия при необходимости тонография, биомикроскопия, офтальмоскопия глазного дна (прямая и обратная)  при максимальном медикаментозном мидриазе, в том числе с применением бинокулярного офтальмоскопа и трехзеркальной линзы Гольдмана
• Флюоресцентная ангиография глазного дна
• Ретинотомография
• Ультразвуковое исследование оболочек, сред глаза и окружающих тканей
• Электрофизиологическое исследование
2. Стандартные лабораторные гематологические и биохимические исследования
3. Лучевая диагностика
• Флюорография органов грудной полости
• Обзорная рентгенограмма легких
• Рентгенограмма придаточных пазух, черепа
4. Иммуноферментный анализ (кровь, слезная жидкость, внутриглазные жидкости) - позволяет определить специфические антитела в крови, влаге передней камеры, стекловидном теле, включая антитела к микобактериям туберкулеза.
5. Полимеразная цепная реакция (кровь, слезная жидкость, внутриглазные жидкости) - выявляет нуклеиновые кислоты в крови, влаге передней камеры, стекловидном теле, оболочках глаза, в том числе и микобактерий туберкулеза.
6. Проба Манту
7. Диаскин-тест - метод диагностики туберкулеза путем инъекции специального раствора, содержащего рекомбинантный белок CFP10-ESAT6. Противопоказания к проведению Диаскинтеста: хронические и острые инфекционные заболевания с высокой температурой, острая фаза заболевания, выраженная аллергия,  эпилепсия, карантин по детским инфекциям, после любых профилактических прививок прошло менее месяца.
8. Квантифероновый тест
9. Консультация фтизиатра

При имеющихся клинических изменениях органа зрения, к полученным положительным однократным результатам, при обследовании больного на туберкулез, необходимо относиться с осторожностью и продолжить углубленное обследование в условиях специализированного медицинского учреждения.

Лечение увеитов туберкулёзной этиологии

Лечение туберкулеза – процесс длительный и за­висит от многих факторов, например, таких как: вирулентность возбудителя, чувствительность его к антибиотикам, состояние иммунной системы макроорганизма. Можно сформулировать основные принципы терапии  больных с туберкулезными увеитами:

• Комплексное длительное лечение пациентов, основу которого должно составлять сочетание   препаратов,  подавляющих  микобактерии туберкулеза, угнетающих воспалительную реакцию, а  также нормализующих иммунный статус.
• Индивидуальный подход к лечению больных с туберкулезными увеитами, который  обусловлен  локализацией, распространенностью и активностью как глазных, так и внеглазных очагов.
• Снижение количества общих и глазных осложнений в ходе проводимого лечения

Лечение туберкулезных увеитов проводится в стационарных условиях и практически ничем не отличается от лечения туберкулеза иной локализации. Однако, следует отметить, что в связи с развитием резистентных к антибиотикам форм  микобактерий, схемы терапии стали более агрессивными.

Лечение увеитов туберкулезной этиологии можно разделить на местное и системное.

Местная терапия:

• мидриатики в инстилляциях (тропикамид) или субконъюнктивально (атропин, мезатон)
• кортикостероиды в инстилляциях (максидекс, дексаметазон и др.), субконъюнктивально (дексаметазон 1 мг), парабульбарно (дексаметазон 2-4 мг)
• изониазид 0,5 парабульбарно № 15-20

Для приготовления раствора изониазида 3 % из ампулы с раствором изониазида 10 % в шприц набирается 0,3 мл  и добавляется 0,7 мл  0,5 % новокаина. Из полученной смеси вводится 0,5 мл парабульбарно.

У пациентов  с рецидивами  туберкулёзных увеитов и с перерывами в лечении местная этиотропная химиотерапия состоит из изониазида и препарата фторхинолонового ряда: п/б инъекции изониазида 3% раствора по 0,3-0,5 мл на курс № 30-40. Между курсами изониазида можно местно применять инстилляции 0,3 % раствора офлоксацина (флоксал), 0,5 % раствора моксифлоксацина (вигамокс), 0,3 % раствора ципрофлоксацина (ципромед) или 0,5 % раствора левофлоксацина (офтаквикса) по 1 капле 8 раз в день в течение 7-14 дней.

Системное противотуберкулезное лечение должно основываться на общих положениях химиотерапии туберкулеза и назначается фтизиатром.

Основные противотуберкулезные препараты

Стрептомицин (S) – бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, продуцируемый Actinomyces globisporus streptomycini. Активен в отношении быстроразмножающихся МБТ. Проникая внутрь бактериальной клетки, угнетает синтез белка в микобактерии посредством связывания её рибосом, что приводит к остановке роста клетки. Показан для лечения впервые выявленного и рецидивного туберкулёза в комбинации с другими противотуберкулёзными препаратами. Не используется у пациентов с поражением слухового нерва или вестибулярными расстройствами. Назначается в/м однократно в суточной дозе 16 мг/кг массы тела. При хронической почечной недостаточности и у лиц пожилого возраста суточную дозу снижают до 8 мг/кг. Длительность применения не более 3-х месяцев.

Изониазид (Н) - препарат из группы гидразидов изоникотиновой кислоты (ГИНК), активен в отношении МБТ. Изониазид является про-лекарством, которое не действует на МБТ пока не окислится каталазой /пероксидазой. Препарат ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу и останавливает синтез миколовой кислоты, явяляющейся структурным компонентом клеточной стенки микобактерии. Бактерицидно действует на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно в любом органе.  Препарат хорошо проникает во все физиологические жидкости - спинномозговую, плевральную, асцитическую. Показан для лечения впервые выявленного и рецидивного туберкулёза в комбинации с другими противотуберкулёзными препаратами. Изониазид применяют внутрь после еды в суточной дозе 5-8 мг/кг массы тела больного ежедневно, а также в интермиттирующем режиме – через день или 2 раза в неделю в дозе 10-15 мг/кг массы тела, но не более 750 мг в сутки. Длительность курса не ограничена. Внутримышечное и внутривенное введение показано при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, уклонении пациентов от приёма перорально или контролируемом лечении на амбулаторном этапе. Вводят медленно   10 % раствор изониазида  из расчёта 10 мг/кг массы тела больного. Через 30 мин после введения изониазида внутримышечно вводят 2 мл витамина В6.

Рифампицин (R) – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Подавляет активность ДНК – зависимой  РНК-полимеразы в чувствительной к нему бактерии. При этом он не подавляет активность указанного фермента в организме хозяина. Препарат хорошо всасывается (но пища снижает биодоступность) и распределяется, проникает в клетки, проходит через гематоэнцефалический барьер. Используется для лечения впервые выявленного и рецидивного туберкулёза в комбинации с другими противотуберкулёзными препаратами. Совместим со всеми противотуберкулёзными препаратами, кроме циклосерина. Не рекомендуется назначение рифампицина при лечении других инфекций. Противопоказаниями для назначения рифампицина являются недавно перенесенный  (менее 1 года) инфекционный гепатит, беременность и лактация, повышенная чувствительность к препарату. Назначается рифампицин в суточной дозе 8-12 мг/кг массы тела больного, обычно 450-600 мг в сутки однократно утром за 30-60 мин. до завтрака ежедневно или 3 раза в неделю. Длительность приёма не ограничена.

Рифабутин (Rb) - производное рифампицина (полусинтетический антибиотик широкого спектра). Препарат ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу, чувствительных к нему возбудителей, не влияя на соответствующий фермент организма хозяина. Считается, что препарат оказывает прямое ингибирующее действие на синтез ДНК бактериальной клетки ,чем и объясняется его активность в отношении микобактерий, устойчивых к рифампицину. Препарат показан для лечения туберкулёза и микобактериозов у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом. Назначается однократно в суточной дозе 300 мг, при плохой переносимости суточная доза делится на 2 приёма по 150 мг. При почечной недостаточности коррекции дозы не требуется.

Пиразинамид (Z) – амид пиразинкарбоновой кислоты, синтетический туберкулостатик ,в больших дозах оказывает бактерицидное действие. Пиразинамид также как и изониазид является про-лекарством, которое в МБТ активируется пиразинамидазой, после чего превращается в пиразиноевую кислоту, обладающую бактерицидным действием. Препарат хорошо проникает в инкапсулированные очаги и не утрачивает активность в кислой среде казеозных масс и очагах острого воспаления. Назначается при лечении впервые выявленного и рецидивного туберкулёза в комбинации с другими препаратами. Требуется осторожность при назначении препарата больным с сопутствующим сахарным диабетом. Назначается ежедневно внутрь в суточной дозе 1,5-2 г (25-30 мг/кг массы тела больного), при применении 3 раза в неделю суточная доза увеличивается до 35 мг/кг массы тела больного. Длительность приёма не ограничена.

Токсическое действие препаратов обусловливает ухудшение общего состояния и самочувствия  больного, но на этом фоне чаще всего выявляются симптомы органной патологии, наиболее характерной для каждого препарата. Примерами этого являются

• поражения почек, слуха и вестибулярного аппарата от стрептомицина, канамицина, капреомицина;
• нейрооптикопатия, периферические невриты и психоневрологические расстройства – от изониазида, циклосерина, протионамида;
• поражения печени – от рифампицина, изониазида, этионамида, пиразинамида;
• сердечно-сосудистых нарушений – от стрептомицина, канамицина, капреомицина ,изониазида, циклосерина;
• изменений в гемограмме – лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз, сдвиг лейкограммы влево, анемия, тромбоцитопения – от разных препаратов.

Аллергические реакции характеризуются стереотипностью, независимостью от химической структуры, иногда  и дозы препарата. Классические симптомы: сыпь, зуд,  подъёмы температуры, эозинофилия в крови, ринит, бронхоспазм, отёк Квинке. Эти симптомы могут быть самостоятельными или сопровождаются недомоганием, вегетативными реакциями (тахикардия, головокружение, головная боль), снижением аппетита, тошнотой.

Токсико-аллергические реакции отличаются разнообразием и многосимптомностью: одновременно аллергических проявлений и нарушений, характерных для фармакологических свойств препаратов. Наиболее типичными клиническими вариантами таких осложнений проявляются токсико-аллергические – гепатит, нефрит, миокардит, различные невриты, гематологические сдвиги, диспепсии, сочетающиеся с аллергическими симптомами. Токсико-аллергическое побочное действие чаще приобретает затяжное течение и труднее поддаётся корригирующей терапии.

Системная кортикостероидная терапия: применение кортикостероидов при лечении туберкулезных увеитов показано при выраженных экссудативных, пролиферативных и аллергических процес­сах.

Из стероидных препаратов системно назначается дексаметазон, преднизолон, кеналог, метипред, медрол, солу-медрол и др.. При впервые выявленном активном туберкулезном процессе системно стероиды целесообразно назначать не ранее 4 недель после начала антибиотикотерапии.

Метилпреднизолон в дозе 250 мг вводится внутривенно капельно 3 раза в неделю через день, затем, при необходимости доза снижается до 125 мг и вводится также 3 раза в неделю. Для проведения прерывистой внутривенной терапии можно использовать дексаметазон, который назначается по 16-20 мг в день внутривенно капельно либо через день, либо - через 2 дня на 3-й. Обычно препарат вводился 3 раза, затем его доза уменьшалась до 16-8 мг, и лечение продолжается по той же схеме.

В качестве растворителя метилпреднизолона и дексаметазона ис­пользуется изотонический раствор хлорида натрия в объеме 100-200 мл, реополиглюкин в объеме 200 мл.

Прочие препараты в лечении туберкулезных увеитов

• иммуномодуляторы (полиоксидоний, ликопид). Полиоксидоний используется на начальном этапе лечения. Разовые и курсовые дозы составляют 6 мг 2 раза в неделю курсом 10-15 инъекций внутримышечно. Ликопид применяется в интенсивную фазу химиотерапии. Схемы приёма ликопида различаются в зависимости от клинической формы туберкулёза и сопутствующей патологии. При поражениях глаз можно назначать по 1 таблетке 10 мг утром натощак 10 дней подряд двумя курсами с перерывом в 2 недели.
• антиоксиданты системно: цитохром С по 5 мл внутримышечно ежедневно № 10 по 2-3 курса с перерывом в 1-2 недели; натрия тиосульфат 30% - 10 мл внутривенно № 10 – 12 через день.

В фазу затихания целесообразно использование ферментов, расщепляющих коллаген, поскольку этиотропные препараты, применяемые местно (изониазид и стрептомицин) способствуют развитию фиброза в зоне воспалительной гранулёмы. Используется коллализин по 50 КЕ в виде п/б инъекций или электрофорезом курсом 10-15 процедур через день. Для этих же целей возможно применение базового препарата системной энзимотерапии - вобэнзима курсом по 5 табл. 3 раза в день в течение месяца.

В неактивную фазу туберкулёзного увеита применяются средства противодистрофического и ангиопротекторного действия в виде периокулярных инъекций. Эмоксипин 1% - 0,5 мл № 10-15 процедур; тауфон 4% - 0,5 мл  № 10 – 15; трентал по 0,5 мл № 10-15.  При остаточных дегенеративно-дистрофических изменениях на глазном дне показано применение ретиналамина и гистохрома. При появлении аллергической реакции на любой из препаратов, применяемых местно, используются антигистаминные глазные капли: лекролин, сперсаллерг, опатанол.

При  наличии увеальной гипертензии в комплексном лечении используются в каплях β-блокаторы (тимолол – малеат, окумед, офтан-тимолол, бетоптик), ингибиторы карбоангидразы (трусопт, азопт) и комбинированные препараты (косопт, фотил, азарга). Простагландины не применяются. Непосредственными причинами повышения офтальмотонуса при увеитах являются задние синехии, гониосинехии, нарушение проницаемости трабекулы, реже – повышение продукции водянистой влаги (за счёт простагландинов). Таким образом, офтальмогипертензия и глаукома при туберкулёзном увеите имеют в основе органическую блокаду угла передней камеры.

Хирургическое лечение

Витрэктомия при туберкулёзных увеитах  показана в неактивную фазу увеита, при исходах с выраженным фиброзом стекловидного тела для повышения остроты зрения и профилактики тракционной отслойки сетчатки. Пациентам, которым планируется витрэктомия  необходимо обязательно проводить этиотропную химиотерапию системно и местно как перед операцией, так и в послеоперационном периоде не менее 2-х месяцев.

Экстракция увеальной осложнённой катаракты целесообразна в неактивной фазе туберкулёзного увеита при условии отсутствия рецидивов не менее 2-х лет. В послеоперационном периоде наряду с неспецифической противовоспалительной и антибактериальной терапией необходима местная этиотропная химиотерапия как при впервые выявленном туберкулёзном увеите.

При вторичной глаукоме с бомбажем радужки показана лазерная иридэктомия. При неэффективности лазерной иридэктомии вследствие заращения колобомы, целесообразна гипотензивная фистулизирующая операция с базальной иридэктомией или без неё. В послеоперационном периоде обязательна местная химиотерапия наряду с неспецифическими противовоспалительными препаратами.