Катаракта – частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, заболеваемость катарактой составляет 47% от общего числа глазной патологии, являясь наиболее частой причиной излечимой слепоты в мире. Начальная степень помутнения хрусталика определяется у 8 из 10 человек, старше 50 лет.
Учитывая постепенно возрастающую продолжительность жизни, особенно характерную для экономически развитых стран, прогнозируется увеличение численности больных катарактой с 20 млн. в начале века до 40 млн. человек к 2020 году.
При сенильной катаракте наблюдаются конформационные изменения белков хрусталиковых волокон в результате развития окислительных реакций, приводящих к образованию дисульфидных и других ковалентных связей между белками. При этом мембраны хрусталиковых волокон теряют проницаемость. Изменения мембран, в свою очередь, приводят к повышенной проницаемости клеток с последующей их гидратацией и набуханием волокон.
Факторы риска
Эпидемиологические факторы и распространенность катаракты на территории РФ, обусловлены этногеографическими и экологическими аспектами, связанными с различной территориальной принадлежностью и воздействием таких факторов, как инсоляция (УФ лучи спектра В), ионизирующее излучение и ряд других менее значимых. Это определяет неравномерное распределение заболеваемости катарактой на территории РФ.
Повреждение мембран хрусталиковых волокон путем фотоокисления белков интенсивно изучалось. Оно рассматривалось в качестве первичной причины повреждения мембран. При этом уделялось внимание роли хронического воздействия ультрафиолетового света и влиянию фотосенсибилизирующих агентов, поступающих в организм с продуктами питания или с лекарственными препаратами. Окислительное повреждение уменьшает количество естественных антиоксидантов в хрусталике типа глютаминил-цистеинил-глицина, гексагидрогексаоксибензола и аскорбиновой кислоты.
Индивидуальные факторы риска: сахарный диабет, курение табака, длительное местное или системное применение кортикостероидов, предшествующая внутриглазная хирургия.
Классификация
В большинстве случаев градация катаракты производится с учетом изображений, получаемых при исследовании патологического хрусталика в свете щелевой лампы.
В зависимости от локализации помутнения вещества хрусталика выделяют основные виды катаракты: ядерная, корковая, спицeвидная, субкапсуляpная (передняя и задняя) и смешанная. Каждый видов катаракты имеет определенные анатомические особенности, патологические изменения и факторы риска развития.
- при ядерных катарактах помутнение локализуется в центре хрусталика, что способствует снижению центрального зрения и может сопровождаться изменением окраски ядра (от серо-белой до бурой, или их сочетанием). Ядерная катаракта, как правило, прогрессирует медленно, снижая остроту зрения вдаль, больше, чем вблизи.
- при корковой̆ катаракте помутнение локализуется в центральных или периферических слоях кортекса и снижает чувствительность к световосприятию, создает блики в пределах источника света.
- задняя субкапсулярная катаракта приводит к существенным нарушениям зрения, при наличии помутнения в пределах оптической̆ зоны и характеризуется жалобами пациентов на блики, ореолы вокруг источников света, плохое зрение при ярком освещении, ухудшение зрения вблизи по сравнению со зрением вдаль.
Классификация катаракты по плотности ядра (по Буратто):
- 1 степень – мягкое ядро прозрачное или светло-серого оттенка,
- 2 степень – ядро малой плотности, серовато-желтого или светло-серого оттенка;
- 3 степень – ядро средней плотности с желтым или серым оттенком;
- 4 степень – плотное ядро янтарно-желтого цвета;
- 5 степень – очень плотное ядро от янтарного до черного цвета
По степени зрелости катаракта бывает начальной, незрелой, зрелой и перезрелой.
Начальная катаракта
Vis = 0,7-1,0 Первые признаки помутнения хрусталика возникают в кортикальных слоях на периферии. Центральная его часть длительное время сохраняет прозрачность. Возникающие помутнения развиваются в виде радиальных штрихов либо секторообразных полос, с широким основанием, направленным к экватору, что обусловлено строением хрусталика. При обследовании в проходящем свете, их обнаруживают, как черные полосы на красном зрачковом фоне. Первыми симптомами на этой стадии становятся "мушки" и пятна перед глазами, желание протереть глаза.
Также характерно оводнение хрусталика. Пропитываясь водой, он, как бы наливается, появляются водяные щели - радиарные черные полосы. Ткани хрусталика по периферии расслаиваются, возникают спицеообразные помутнения. При начинающейся катаракте, понижение зрения возможно только, если помутнения дошли до области зрачка. В этом случае говорят о "миопизации" - зрение пациента в даль ухудшается. Пациенты, у которых развилась миопия, обусловленная оводнением хрусталика, отмечают, что им больше не нужно пользоваться плюсовыми очками, так как зрение улучшилось или необходима меньшая плюсовая коррекция при чтении.
Для диагностики предкатарального состояния хрусталика применяют биомикроcкопию, которая выявляет:
- Диссоциацию коры, при которой она словно рассечена, с появлением темных прослоек воды, локализованных между хрусталиковыми волокнами;
- Зияние швов, или признак образования водяных щелей с жидкостью в пространстве между зонами раздела;
- Вакуоли под передней и задней капсулами - вакуолизация хрусталика. Появление воды в хрусталике приводит к его помутнению, но без снижения остроты зрения.
Начинающаяся катаракта долгое время может оставаться словно законсервированной, однако рано или поздно начинается ее прогрессирование, которое переходит в стадию незрелой катаракты.
Незрелая катаракта
Vis = 0,2-0,6 На этой стадии помутнения увеличивается, сливаясь между собой и постепенно закрывая зрачок. Цвет их становится серо-белым, швы ядра мутнеют. Из-за набухания мутнеющих волокон хрусталик увеличивается в объеме. При этом его передняя камера становится несколько мельче, что провоцирует повышение внутриглазного давления в сравнении со вторым глазом. Правда, на этой стадии мутнеют не все кортикальные слои, передние слои остаются достаточно прозрачными. При этом, степень зрелости катаракты определяют по тени, которая видна, если создано боковое освещение и от зрачкового края радужки (с освещенной стороны) на хрусталик падает тень. Принято считать, что чем больше ширина передних прозрачных слоев хрусталика и шире тень от радужки, тем катаракта менее зрелая. Прогрессирование катаракты постепенно снижает остроту зрения. Чем катаракта более зрелая, тем ниже становится предметное зрение. Иногда оно снижается до степени невозможности увидеть предмет даже на весьма близком расстоянии. Набухший хрусталик может стать причиной возникновения факоморфической глаукомы.
Зрелая катаракта
Vis = 0,01-0,1 Хрусталик, теряя воду, становится грязно-серого цвета, все его кортикальные слои, до передней капсулы, мутнеют. Помутнение хрусталика происходит равномерно, при боковом освещении тени от радужки не видно. Начинает углубляться передняя камера, ко времени созревания, хрусталик, теряя воду, уменьшается в размерах. Обследование в проходящем свете при расширенном зрачке, выявляет отсутствие его свечения. Полностью утрачивается предметное зрение, остается только светоощущение. Под капсулой, на фоне гомогенного помутнения могут возникать субкапсулярные бляшки. Старческая катаракта созревает медленно: от года и до трех лет. Наиболее медленно зреют те из форм, при которых помутнение развивается с ядра либо со слоев, к нему прилежащих.
Перезрелая катаракта
Vis = Светоощущение Как правило, перезревание катаракты идет двумя путями. В первом случае, хрусталик отдает воду, уменьшается в объеме и сморщивается. Кортикальные мутные массы становятся плотными; капсула хрусталика накапливает холестерин и известь, что образует на ней белые, блестящие бляшки.
Во втором случае, что происходит более редко, мутное кортикальное вещество с хрусталиковыми массами приобретают жидкую консистенцию, молочного оттенка. Распад белковых молекул ведет к росту осмотического давления, влага проникает под капсулу хрусталика, увеличивая ее в объеме, а поверхностная капсула мельчает. Подобное состояние называют молочной катарактой. Таким образом, в стадии перезревания, происходит дегидратация хрусталика. Первым признаком перезревания можно считать появление складчатости хрусталиковой капсулы, постепенное уменьшение его объема. Разжижается при перезревании и кора, с опущением ядра книзу. Перезревание мутного хрусталика и опущение ядра называют морганиевой катарактой. Сквозь верхнюю зону подобного хрусталика можно увидеть рефлекс, а при плюсовой коррекцией сверху, возможно и зрение пациента.
При отсутствии хирургического вмешательства в подобных случаях, капсула больного начинает пропускать хрусталиковый белок. Что может стать причиной возникновения факогенного иридоциклита или факотоксической глаукомы, связанной с накоплением в углу передней камеры глаза хрусталикового белка.
Лечение
Возможности профилактики развития катаракты, а также её медикаментозного лечения дискутабельны. Большинство исследований не выявили достоверной реверсии процесса катарактогенеза в результате перорального приема поливитаминов и минеральных добавок. Следует также подчеркнуть, что действенность инстилляций препаратов, содержащих комплексы микроэлементов и антиоксидантов с целью профилактики развития и/или прогрессирования катаракты, до настоящего момента не подтверждена с применением методов доказательной медицины, соответствующих мировым стандартам.
Показания к оперативному лечению катаракты
Выбор оптимальных сроков хирургического лечения катаракты связан со степенью снижения остроты зрения. Учитывая, что с каждым годом возраст пациентов с катарактой становится моложе, одним из важных показателей к принятию решения о сроках операции является снижение качества жизни и ограничение трудоспособности, которое может наблюдаться даже при относительно высоких показателях максимально корригированной остроты зрения. Исходя из этого, можно сделать вывод о том, что степень зрелости катаракты не является определяющим фактором к проведению хирургического лечения. Решение вопроса о целесообразности факоэмульсификации принимается хирургом на основании данных осмотра и результатов проведенных обследований.
Наряду с этим, показаниями к хирургическому лечению катаракты являются также:
- клинически значимая анизометропия при наличии катаракты;
- помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;
- вторичная глаукома;
- наличие других сопутствующих заболеваний глазного яблока (например факогенного увеита - гетерохромный циклит Фукса и др.).
Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать острый инфаркт или инсульт.
Хирургия катаракты
Единственным действенным способом лечения катаракты является хирургическое вмешательство, которое заключается в замене помутневшего хрусталика на искусственный. Среди многообразия разновидностей хирургических операций, наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация. И это закономерно, поскольку данная технология обеспечивает ряд принципиальных преимуществ включая атравматичность, отсутствие необходимости наложения швов, уменьшение степени индуцированного астигматизма, высокие функциональные результаты и сокращение сроков реабилитации пациента.
В России в среднем 3/4 катаракт удаляется данным методом, в остальных случаях хирурги делают выбор в пользу методик традиционной экстра- или интракапсулярной экстракции (ЭЭК, ИЭК).
Подготовка к операции, сбор анализов
Затуманивание зрения с последующим постепенным его снижением – характерные симптомы помутнения хрусталика. Однако данная симптоматика может также быть связана и с рядом других глазных заболеваний. С целью подтверждения, что основной причиной нарушения зрительных функций и жалоб пациента является катаракта необходимо провести комплексное обследование пациента (включая сбор анамнеза, диагностику и медицинский осмотр).
При первичном обследовании больного с катарактой следует:
- определить этиологию процесса с учетом сопутствующих факторов риска,
- оценить психихо-физическое состояние пациента;
- в условиях мидриаза уточнить локализацию очагов помутнения вещества хрусталика, их распространенность и степень;
- выявить сопутствующие и системные заболевания, способные привести к снижению зрения или повлиять на прогрессирование заболевания, на ход хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода, или конечный результат лечения;
- определить показания и противопоказания к операции;
- установить оптимальную тактику лечения
- оценить прогноз восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.
Этап подготовки пациента к операции является традиционным и включает полное офтальмологическое обследование: проверку остроты зрения, поля зрения, уровня внутриглазного давления, кератометрию, определение размеров глазного яблока (биометрию).
Применение электрофизиологических исследований (порог электрической чувствительности, лабильность зрительного нерва), гониоскопию, оптическую когерентную томографию, как правило выполняют у пациентов с сопутствующей патологией структур глазного яблока для оценки зрительного потенциала и определении целесообразности выполнения оперативного вмешательства.
Современным стандартом биометрии является оптический метод. Он может быть основан на лазерной оптической интерферометрии, либо оптической низко-когерентной рефлектометрии с использованием суперлюминесцентного диода, сравнимых по своей точности. Необходимость выполнения ультразвуковой биометрии возникает в случае невозможности использовать оптический метод - как правило, при зрелой катаракте и интенсивных помутнениях, сконцентрированных в непосредственной близости от задней капсулы хрусталика. Предпочтение в таких случаях следует отдать иммерсионному ультразвуковому исследованию, при котором контакт датчика прибора опосредован емкостью, заполненной физиологическим раствором. Применение В-метода ультразвукового сканирования целесообразно у пациентов со зрелыми катарактами и на фоне витрео-ретинальной патологии для исключения отслоек сетчатки и патологических изменений стекловидного тела.
Одним из основных этапов предоперационной подготовки является расчет оптической силы интраокулярной линзы. Таковой выполняют при помощи номограмм и/или компьютерных программ, основанных на формулах расчета. К ним следует отнести формулы: SRK-T, Holladay 1,2, Haigis, Hoffer Q, Olsen, Haigis и др. Применение данных формул обеспечивает высокую прогнозируемость рефракционного результата с ошибкой не выходящей за пределы 0,2 дптр (при неосложненной катаракте).
Вопрос набора диагностических и лабораторных исследований и консультаций специалистов (терапевт, невропатолог, стоматолог, ЛОР и др.) в рамках подготовки к хирургии катаракты регламентируется соответствующими нормативными актами, определяется исходя из соматического статуса конкретного пациента и вида анестезиологического пособия.
Техника хирургии катаракты
Существует ряд разновидностей хирургических операций, суть каждой сводится к удалению помутневшего хрусталика и замене его на искусственный.
Наиболее распространены в настоящее время:
- Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) - её рекомендуется выполнять при выраженной патологии связочного аппарата хрусталика, когда сохранение капсульного мешка представляется технически невозможным.
- Традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) - предполагает выведение хрусталика целиком или фрагментарно через роговичный или склеро-роговичный доступ, требует герметизации разреза швами и, как правило, сопровождается индукцией послеоперационного астигматизма.
- Ультразвуковая факоэмульсификация (УЗФ) - основана на фрагментации вещества хрусталика и эвакуации его из полости глазного яблока ирригационно-аспирационным методом. Представляет собой наиболее малоинвазивную методику и является современным стандартом хирургического лечения катаракты.
Ультразвуковая факоэмульсификация имеет ряд преимуществ, среди которых определяющими являются:
- Высокие функциональные результаты
- Краткие сроки реабилитации пациента
- Уменьшение степени операционной травмы
- Отсутствие необходимости наложения швов
- Снижение индуцированного астигматизма
В план предоперационной медикаментозной подготовки проводимой непосредственно в день операции, входят мидриатики (М-холинолитики и альфа-адреномиметики) - по 1 капле 3-4 раза в течение часа до операции, нестероидные противовоспалительные препараты - по 1 капле дважды в течение 30 минут до операции и антибиотики (фторхинолоны, аминогликозиды) - по 1 капле 2-х кратно за 30 мин до операции.
В ходе анестезиологического пособия выполняют 3-х кратные инстилляции анестетика за 10-15 мин до операции с интервалом в 3-5 минут. Проводниковую анестезию - перибульбарные инъекции анестетика и блокаду лицевого нерва - выполняют по показаниям, для обеспечения более глубокой анальгезии и акинезии глазного яблока. Целесообразность общего обезболивания решается в индивидуальном порядке, в ходе совместной консультации с анестезиологом.
Для антисептической обработки операционного поля, 10% раствором повидон-йода (бетадин), обрабатывают кожные покровы. Целесообразно выполнять изоляцию ресниц специальными самоклеящимися полимерными пленками.
Основные этапы ИЭК+ИОЛ:
- выполнение основного роговичного или склеро-роговичного разреза и парацентезов (при необходимости),
- введение вискоэластика,
- удаление хрусталика вместе с капсульной сумкой при помощи соответствующего инструмента (криоэкстрактор, петля, пинцет и пр.),
- выполнение передней витрэктомии (в случае выпадения стекловидного тела)
- имплантация ИОЛ,
- удаление вискоэластика,
- шовную герметизацию разреза.
Основные этапы ЭЭК+ИОЛ:
- выполнение основного роговичного или склеро-роговичного разреза и парацентезов (при необходимости)
- введение вискоэластика,
- вскрытие передней капсулы,
- удаление хрусталика целиком или частями (после предварительной фрагментации),
- аспирацию хрусталиковых масс
- имплантация ИОЛ,
- удаление вискоэластика,
- шовная герметизация разрезов.
Основные этапы оперативного вмешательства УЗФ+ИОЛ:
- выполнение парацентезов (1 или 2-х),
- введение вискоэластика,
- формирование основного клапанного разреза,
- передний непрерывный круговой капсулорексис,
- гидродиссекция и гидроделинеация,
- ультразвуковая фрагментация ядра хрусталика,
- ирригация – аспирация кортикальных масс,
- полировка передней и задней капсул хрусталика,
- имплантация интраокулярной линзы,
- вымывание вискоэластика,
- герметизация разрезов.
Величина разреза (роговичного либо склеро-роговичного) при использовании современной техники факоэмульсификации, как правило, не превышает 3.0 мм и обеспечивает практически полную профилактику индуцированного астигматизма. Защиту наиболее деликатных тканей переднего отрезка глаза (роговичный эндотелий, радужка, цилиарное тело) обеспечивают использованием на этапе УЗФ дисперсивных вискоэластиков, создающих на их поверхности защитный слой до определенной степени стойкий к вымыванию.
Ультразвуковую фрагментацию хрусталика выполняют в сочетании с механической фрагментацией ядра (методики фако-чоп, быстрый чоп, стоп-и-чоп, "разделяй и властвуй" и т.д.). Использование значений мощности и типов модуляции УЗ энергии (микропульс, гиперпульс, поперечные и боковые колебания УЗ иглы и пр.), а также уровней ирригации, аспирационного потока и вакуума, обуславливаются конкретной моделью прибора-факоэмульсификатора. Аспирацию хрусталиковых масс осуществляют коаксиальным или бимануальными наконечниками.
Клинические особенности катаракты обосновывают выбор оптимальной модели ИОЛ в каждом отдельном случае, с учетом возраста пациента и сопутствующей патологии глазного яблока. Предпочтение следует отдавать эластичным ИОЛ из гидрофильных или гидрофобных акриловых материалов. Интраокулярную коррекцию афакии выполняют с использованием ИОЛ, доставляемых в глаз при помощи инжектора. Стандартом фиксации ИОЛ является её расположение в капсульной сумке, что исключает контакт линзы с реактивными структурами глаза и позволяет добиться максимальных зрительных функций. Альтернативные виды фиксации линз (в углу передней камеры, за радужку, в зрачке, в цилиарной борозде и др.), используют в осложненных случаях или при нестандартном течении операции.
По завершении операции с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления, используют инстилляции или субконъюнктивальные инъекции антибиотика и кортикостероида. Местная доставка антибактериального препарата позволяет существенно снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита.
В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибиотиков (по 1 капле 3-4 раза в течение 7-ми дней при выполнении склеро-роговичного разреза и 10-14 дней - при выполнении роговичного тоннельного разреза), кортикостероидов (по 1 капле 3 раза в день на протяжении 2-4 недель) и нестероидные противовоспалительные препараты (по 1 капле 4 раза в день в течение 4-6 недель).
При неосложненном течении операции, пациента в обязательном порядке осматривают на 1-е и 7-е сутки и через 1 месяц после операции.
Геморрагические осложнения
К геморрагическим осложнениям хирургии катаракты следует отнести субконъюнктивальное и ретробульбарное кровоизлияния, экспульсивное и отсроченное супрахориоидальные кровоизлияния, гифему.
В большинстве случаев невысокая гифема в передней камере рассасывается самостоятельно. Однако резорбция крови может быть длительной, в частности, в случаях ее импрегнации в грыжу стекловидного тела или остатки вискоэластика. Следствием длительного рассасывания крови обычно являются повышение ВГД и реже – имбибиция роговицы. Развитие офтальмогипертензии в данной ситуации требует назначения стандартной гипотензивной терапии.
Для ускорения рассасывания гифем применяют раствор йодистого калия 3% в виде глазных капель. В качестве гемолитического средства используют 12,5% этамзилат натрия в виде субконъюнктивальных инъекций 0,5 мл. Большой объем излившейся крови, отсутствие положительной динамики в рассасывании крови в течение 2-3 дней служат основанием к хирургическому вмешательству – промыванию передней камеры и, при необходимости, механическому удалению сгустков крови.
Отсроченная гифема является редким осложнением и связана с нестабильным положением либо фиксацией ИОЛ в цилиарной борозде, приводящими к травме сосудов радужки, цилиарного тела и развитию синдрома Эллингсона «увеит-глаукома-гифема». В данном случае показано хирургическое лечение – репозиция или замена ИОЛ.
Эндокапсулярная гематома, выявляемая между ИОЛ и задним листком капсулы хрусталика, при отсутствии признаков рассасывания требует проведения ИАГ-лазерной дисцизии.
В редких случаях в позднем послеоперационном периоде наблюдают гифему, источником которой служат новообразованные сосуды внутреннего края разреза (Swan’s syndrome). Данный диагноз устанавливают на основании данных гониоскопии, лечебные мероприятия заключаются в проведении аргон-лазерной фотокоагуляции зоны васкуляризации.
