Удаление глазного яблока

Актуальным остается вопрос, какой способ удаления глазного яблока оптимален для создания наиболее физиологичной и подвижной опорно-двигательной культи, удобной в последующем для глазного протезирования.

Удаление глаза производится двумя основными способами: энуклеации или эвисцерации. Бытующий термин "эвисцероэнуклеация" этимологически не состоятелен, поскольку глазное яблоко может быть либо вылущено (энуклеация), либо вычищено (эвисцерация) Отличительным признаком "эвисцероэнуклеации" считают пересечение зрительного нерва или удаление его части вместе со склерой заднего полюса, но к "вылущиванию" глазного яблока это не имеет отношения. Что касается невротомии, то она рекомендуется при любой эвисцерации.

Удаление глаза может преследовать лечебно-профилактическую или косметическую цель. И в том, и в другом случае косметический результат имеет очень важное значение. Операция может быть проведена под для местной анестезией, но при этом требуется хороший пролонгированный препарат с добавлением эпинефрина.

Энуклеация

Простая энуклеация

Выполняется при отказе больного от имплантации, при наличии внутриорбитальной инфекции, невозможности должного ухода за глазом после операции.

Техника операции. Перилимбальный разрез конъюнктивы, пересечение экстраокулярных мышц, захват зрительного нерва зажимом, невротомия дистальнее зажима, удаление глазного яблока, ушивание раны. Следует обращать внимание на фиксацию мышц и ушивание конъюнктивы. Если в будущем планируется отсроченная пластика культи, рекомендуется отсечь экстраокулярные мышцы без прошивания, если нет - подшить мышцы к конъюнктиве в области сводов.

Существует кажущееся противоречие: если заранее планируется отсроченная пластика культи с обязательным подшиванием мышц, то почему на первом этапе мышцы отсекают без какой-либо фиксации? Бытует мнение, что пересеченные прямые мышцы безвозвратно уходят в глубь орбиты. На самом деле они остаются фиксированными перимускулярными фасциями на месте своего естественного расположения - вдоль орбитальных стенок (это подтверждает КТ) и обнаружить их там не составляет особой сложности. "Неподшивание" мышц на первом этапе уменьшает количество рубцов, которые на втором этапе мешают выделять ткани и упаковывать имплантат.

Ушивание раны заключается только в наложении непрерывного горизонтального шва на конъюнктиву.

Протезирование. На операционном столе в полость вставляют стандартный протез среднего размера, толщиной 5-6 мм. 

Осложнения. Расхождение раны встречается крайне редко. Если это произошло, вторичное заживление проходит достаточно быстро, не требуя наложения швов.

Энуклеация с имплантацией аллохрящевого имплантата

Техника операции. Выполняют перилимбальный ладьевидный разрез конъюнктивы, отступив от лимба на 3 и 9 часах 4-5 мм. Разрез данной формы позволяет при ушивании раны на последних этапах операции не стягивать конъюнктиву кисетным швом, а более физиологично ушить ее непрерывным горизонтальным швом или отдельными узловыми швами. Затем конъюнктиву и тенонову капсулу полностью отсепаровывают от склеры по всей окружности и кзади от места прикрепления сухожилия прямых мышц. Прямые мышцы прошивают (викрил, ПГА 6-0) и отсекают от склеры. Пересекают косые мышцы.

Зрительный нерв зажимают в 5-6 мм от склеры и пересекают дистальнее зажима. Удаляют глазное яблоко.
Необходимо приготовить имплантат достаточного объема. Для этого нужны два широких фрагмента реберного хряща, выкроенные из части, прилежащей к грудине. Оба фрагмента сшивают вместе и придают конструкции шаровидную форму диаметром 20-22 мм с уплощенной передней поверхностью. Рекомендуем сшивать фрагменты двумя матрацными швами, которые пересекаются на передней поверхности в виде креста, каждый с шагом 6 мм.

Прямые мышцы подшивают к передней поверхности имплантата. Чтобы не прошивать плотную хрящевую ткань, мышцы можно фиксировать к имеющемуся крестообразному шву.

Далее требуется трехэтажная упаковка имплантата.

  • Кисетным швом (викрил, ПГА 6-0) захватывают тенонову оболочку в межмышечных промежутках и завязывают.
  • Второй этаж также стягивают кисетным швом, захватывая субконъюнктивальную ткань в проекции прямых мышц.
  • Третий слой ушивания - непрерывный горизонтальный шов на конъюнктиву.

Протезирование. На операционном столе в полость помещают пластмассовый протез толщиной 3 мм. По величине протез должен быть достаточным, чтобы предотвратить пролабирование отечной конъюнктивы после операции, но не растягивать конъюнктивальную рану.

Осложнения. Для профилактики инфекционных осложнений назначают системное применение антибиотиков. Расхождение раны может иметь место в случае неполноценного ушивания, изначальной несостоятельности конъюнктивальной ткани, применения протеза избыточного размера.

При раннем выявлении расхождения раны (5-7 дней) рекомендуется не пользоваться протезом и проводить местное лечение (актовегин-гель, антибактериальные капли, закладывание пены пантенола). В большинстве случаев небольшая рана зарастает, после этого можно пользоваться небольшим протезом.
Если обнажение происходит через 2-3 недели и позже, а лечение не приносит результата, целесообразно произвести ушивание раны в два этажа, предварительно широко подсепаровав ее края. Рана, оставленная без ушивания, приводит к постепенному рассасыванию хряща. Сначала в центре хряща появляется углубление, которое медленно (в течение нескольких месяцев) увеличивается в размерах, и имплантат приобретает форму бокала. Этот процесс не сопровождается тяжелыми клиническими симптомами, но объем культи заметно уменьшается.

Поверхность имплантата бывает неровной. Тем не менее конъюнктива не реагирует на неровности хряща так, как она реагирует на выступающие углы синтетических имплантатов. Поэтому протезирование проходит спокойно.

Энуклеация с пластикой культи карботекстимом

Техника операции. Выделение глазного яблока, отсечение экстраокулярных мышц, удаление глаза производят так же, как описано выше.

Этапы энуклеации с имплантацией карботекстима:

  • оценка состояния конъюнктивы;
  • перилимбальный разрез конъюнктивы ладьевидной формы;
  • наложение матрацного шва между прямой мышцей и конъюнктивальным сводом;
  • концы шва (например, викрил, ПГА 6-0) завязываются на конъюнктиве;
  • пересечение сухожилий прямых и косых мышц;
  • поворачивая глазное яблоко вокруг сагиттальной оси, можно определить наличие перибульбарных рубцовых сращений, чтобы рассечь их;
  • подготовка стандартного имплантата из карботекстима (4 диска диаметром 18, 22, 22, 18 мм со срезанными ребрами для придания сферичной формы);
  • глубокое погружение имплантата в полость теноновой капсулы;
  • наложение двухэтажного кисетного шва на тенонову капсулу (рассасывающийся материал 6-0);
  • непрерывный шов на конъюнктиву (тот же материал);
  • установка протеза, некровавая блефарорафия.

Прямые мышцы фиксируют над имплантатом различными способами: в центре с перекрытием 5-8 мм кисетным швом попарно друг с другом с диастазом 5-10 мм или матрацными швами к конъюнктиве с диастазом 6-12 мм. Наиболее физиологичным считается прикрепление прямых мышц к конъюнктиве в проекции их анатомического прикрепления, которое в последующем выражается в лучшей подвижности культи и протеза. Следующий немаловажный момент - стабилизация нижнего свода, профилактика его пролапса. Для этого рассекают связи между нижней прямой мышцей и конъюнктивой, накладывают матрацный шов (ПГА 6-0) на нижнюю поверхность мышцы, концы шва выводят на конъюнктиву в глубине нижнего свода и завязывают. Старая методика с проведением П-образного шва через нижний свод на кожу не рекомендуется.

Затем мягкие ткани ушивают послойно в три этажа. Тенонову капсулу захватывают в секторах, свободных от прямых мышц, и стягивают кисетом. Накладывают второй кисетный шов на субконъюнктивальные ткани и непрерывный горизонтальный шов на конъюнктиву. Обязательно вводят антибиотики в ткани орбиты.

Протезирование. По окончании операции конъюнктивальную полость протезируют стандартным тонким (2-3 мм) пластмассовым или одностенным стеклянным протезом. Для предупреждения отека тканей орбиты накладывают давящую монокулярную повязку на 3 дня. Через 2 недели протез меняют соответственно уменьшению отека тканей, через 2 месяца подбирают более косметичный протез; на индивидуальное протезирование пациента направляют через 4-6 месяцев после операции.

Осложнения. Расхождение операционной раны и обнажение имплантата в первую очередь обусловлены неправильной техникой упаковки вкладыша. Основной критический момент - наложение первого кисетного шва. Нельзя допускать сколько-нибудь значительного натяжения переднего листка теноновой капсулы. Он должен быть настолько полно мобилизован и распределен впереди имплантата, чтобы края теноновой капсулы сходились вместе совершенно свободно без помощи инструментов.

Существует вероятность инфицирования культи. Чаще это случается при возникновении острой респираторной инфекции в послеоперационном периоде, реже - эндогенным путем из очага хронического воспаления в организме.

Профилактически всем пациентам после операции назначают системное применение антибиотиков. Если через 3-4 дня воспалительные явления не стихают, необходимо сменить препарат. В том случае, когда антибактериальная терапия не помогает и в культе скапливается гной, необходимо хирургическое лечение: вскрытие культи, удаление имплантата, тщательная санация полости (рану не зашиают) и продолжение системной антибиотикотерапии.

В отдаленном периоде (больше 4-6 месяцев) существует вероятность истончения конъюнктивы над имплантатом (обычно в верхненаружном квадранте), когда через слизистую оболочку просвечивает темный материал. Это происходит по причине недостаточно плотной упаковки имплантата и подбора протеза с утолщенным и загнутым верхненаружным краем, который оказывает давление как раз в том месте, где тоньше всего прослойка субконъюнктивальной ткани.

Небольшой участок истончения (или обнажения) конъюнктивы можно закрыть местными тканями: веретенообразным разрезом резецируется тонкая конъюнктива, широко подсепаровывается вся толщина мягких тканей вокруг дефекта, рана ушивается в 2 этажа. Если несостоятельный участок больше 5 мм в диаметре, рекомендуется иссечь его и заместить свободным полнослойным трансплантатом слизистой губы.

Энуклеация с пластикой культи сферичным имплантатом

Выбор имплантата. На сегодняшний день доступны следующие материалы: гидроксиапатит, ПТФЭ, силикон, гидрогель. Диаметр сферы варьирует от 16 до 24 мм.

Удаление глазного яблока выполняется по традиционной методике. В ходе операции прямые мышцы фиксируют швами-держалками. Имплантат помещают в мышечный конус под передний листок теноновой капсулы. Целостность заднего листка, как правило, во время манипуляции нарушается. Простой вариант закрытия раны заключается в 4-слойном ушивании.

Первым слоем соединяют прямые мышцы. Это строгое требование, когда используются имплантаты из монолитных материалов. Существует несколько способов их сшивания:

  • наложение кисетного шва;
  • двухшовное попарное сшивание, когда каждые две противолежащие мышцы соединяются одним швом;
  • четырехшовное ушивание, когда мышцы распластывают на поверхности имплантата с нахлестом друг на друга и накладывают узловые швы, которые располагаются на боковых частях мышц, и каждый из них захватывает все 4 мышцы. При этом в центре имплантат оказывается закрытым довольно широким квадратом распластанных и наложенных друг на друга мышц, а швы располагаются по углам квадрата. Иногда в отдаленном периоде гладкий имплантат мигрирует между мышцами, деформирует культю и приближается к поверхности конъюнктивы. Поэтому возникает необходимость его стабилизации. Это достигается с помощью биологических прокладок. Перед введением имплантата его переднюю поверхность закрывают аллотрансплантатами склеры, фиброзной капсулы яичка, твердой мозговой оболочки. Покрытие должно занимать 2/3 поверхности сферы. В центре передней поверхности рекомендуется сделать метку, чтобы в процессе фиксации имплантат находился в правильном положении. Прямые мышцы в этом случае подшивают к биопокрытию. 

Вторым этажом с помощью кисетного шва соединяют мобилизованную из глубины тенонову капсулу. Третий этаж повторяет предыдущий на уровне переднего листка теноновой капсулы и субконъюнктивальной ткани. Последний шов накладывают на конъюнктиву. Все ушивание рекомендуется производить синтетическими рассасывающимися нитями с периодом деградации 3-4 недели.

Протезирование. Подбор протеза рекомендуют осуществлять после окончательного заживления операционной раны. Эти виды имплантатов характеризуются более высоким риском обнажения и отторжения, чем описанные выше, поэтому требуют щадящего отношения в послеоперационном периоде. Протезы должны быть тонкими, даже за счет цветной части (роговица, передняя камера, радужка, зрачок). В противном случае протез будет проминировать.

Осложнения.Из данного набора материалов своими физическими качествами выделяется гидроксиапатит. Это твердый материал с шершавой поверхностью, что обусловливает риск перфорации конъюнктивы. С целью повышения надежности операции имплантат требует плотного изолирующего покрытия либо собственными тканями (склера, тенонова капсула, конъюнктива), либо дополнительными материалами (аллотрансплантатом склеры, твердой мозговой оболочкой или другим плотными биологическими материалами). При обнажении в ранние сроки выполняется ревизия раны, тщательная санация полости, хорошая мобилизация теноновой капсулы, под которую укладывают оболочку из аллотрансплантата и плотно послойно ушивают рану. При обнажении в поздние сроки рекомендуется удалить вкладыш, дождаться заживления и провести реимплантацию в более глубокие слои.

Особенностью монолитных непрорастаемых сферических имплантатов является склонность к миграции в мягких тканях, чаще всего в межмышечные промежутки. Покрытие биологическими оболочками, к которым фиксируются прямые мышцы, снижает риск такого осложнения.

Энуклеация с сохранением кольца склеры

Кольцо в половину толщины склеры выкраивают таким образом, чтобы прямые мышцы остались на своих местах, ширина кольца составляет 10-12 мм. Остальную часть глазного яблока энуклеируют. Способ применяют, когда форма глаза сохранена и в качестве имплантата используется дерможировой аутотрансплантат. В области переднего среза склерального кольца располагается деэпителизированная дерма трансплантата. Рана должна быть хорошо закрыта, чтобы обеспечить прорастание вкладыша со стороны окружающих тканей.

Протезирование. Первый небольшой протез рекомендуется ставить через неделю после операции. По мере уменьшения отека протез меняют на больший.

Осложнения. В случае расхождения раны как можно раньше начинают консервативное лечение, протезом больной не пользуется до полного заживления раны.

Энуклеация со "склеральными ушками"

Техническая особенность этой методики, известной с начала XX века, заключена в том, что прямые мышцы не просто отсекают от склеры, а отделяют вместе с послойным лоскутом склеры, выкроенным вокруг прикрепления сухожилия.
Фиксация склеральных лоскутов зависит от вида имплантата Если материал позволяет наложить на него швы (хрящ, медпор, тефлон им-плантат Шифа или силикон с сетчатыми клапанами), то склеральные лоскуты подшивают к вкладышу. Если это невозможно - их сшивают между собой край в край.

Такая модификация энуклеации предполагает более правильное распределение мышц и более надежную упаковку имплантата.

Энуклеация подшиванием косых мышц

Отличие данной методики заключается в том, что после отделения прямых мышц таким же образом поступают и с косыми мышцами.
Фиксируют мышцы к задне-наружной поверхности имплантата. После этого подшивают прямые мышцы на обычном месте.

Результат такой операции несколько отличается: культя немного больше проминирует благодаря действию косых мышц и сама по себе обладает немного большей подвижностью. Но это лишь в незначительной степени влияет на положение и подвижность протеза.

Эвисцерация

Простая эвисцерация

Цель операции - удаление патологических внутриглазных тканей. Эвисцерация без введения имплантата проводится либо при наличии активной инфекции, либо при полной незаинтересованности пациента в хорошем протезировании.

Техника операции. Веретенообразным разрезом вскрывается конъюнктива, иссекается роговица, в косых меридианах делается 4 насечки склеры, содержимое глаза тупым путем отделяется от склеры и удаляется. Все манипуляции проводятся под хорошим визуальным контролем. Сосудистая оболочка убирается с особой тщательностью. Грубые хорио-склеральные сращения рассекаются ножницами или лезвием таким образом, чтобы на склере не осталось пигментной ткани.

Зрительный нерв удерживает склеральную культю в глубине орбиты, в связи с этим дно конъюнктивальной полости втягивается в центре, что часто провоцирует запрокидывание протеза. Для обеспечения небольшего проминирования культи рекомендуется пересечь зрительный нерв. Это можно сделать как с интраокулярной стороны через разрез склеры медиальнее зрительного нерва, так и с внешней - доступом между конъюнктивой и склерой. Исключение составляют случаи эндофтальмита, когда невротомия не выполняется. Для предупреждения распространения инфекции не следует открывать дополнительные ходы в орбиту. Рану склеры необходимо ушить достаточно плотно, в противном случае операционная рана откроется из-за того, что склеральная оболочка, как пружина, распирает ее. Конъюнктиву ушивают отдельно.

Протезирование. На операционном столе в полость помещают протез среднего размера и толщины с умеренно выраженной втяжкой.

Осложнения. Расхождение краев склеры возникает при слабом ушивании или неушивании раны. Вторичное закрытие раны происходит в сроки до нескольких месяцев. Это сопровождается продолжительной экссудацией из полости. Поэтому рекомендуется наложить вторичные швы, соединив края склеры.

Эвисцерация с имплантацией карботекстима и удалением заднего полюса

Техника операции: веретенообразный разрез конъюнктивы, квадратный разрез склеры вокруг роговицы лезвием и ножницами, удаление роговицы, меридиональные насечки склеры, начиная от углов квадратного разреза, длиной 5-6 мм, отслаивание сосудистой оболочки от склеры тупым путем, иссечение острым путем плотно сращенных оболочек, захват зубчатым зажимом склеры тотчас медиальнее диска зрительного нерва, рассечение склеры медиальнее зажима, пережатие зрительного нерва вторым зажимом в 5 мм от склеры, невротомия между зажимом и склерой, иссечение и удаление склеры заднего полюса с частью зрительного нерва. После этого склера легко выворачивается, что помогает тщательно очистить ее от остатков внутренних оболочек и пигмента. По краям заднего отверстия склеры делается 3-4 насечки длиной 4-5 мм. Снимается зажим со зрительного нерва.

В полость склеры укладывается имплантат из 4 дисков углеродного войлока, оформленный как сфера с плоской передней поверхностью . Прямоугольные края склерального разреза сшиваются попарно: верхний с нижним, правый с левым (ПГА 6-0). Накладываются 2-3 шва (6-0) на тенонову капсулу и субконъюнктивальную ткань, затем непрерывный шов на конъюнктиву.

Протезирование. На операционном столе ставят протез. Он должен быть тонким, с удлиненными верхним и нижним краями. По величине протез больше, чем тот, который ставится после энуклеации, так как конъюнктивальные своды значительно глубже. Смену протеза выполняют через 1-2 недели и через 2 месяца, индивидуальное протезирование назначают через 4-6 месяцев.

Осложнения. Истончение оболочек над имплантатом возможно в том случае, если они были патологически изменены изначально в результате травм, операций или длительной внутриглазной гипертензии с развитием стафилом.

Эвисцерация с сохранением роговицы

Сохранение роговицы преследует следующие цели:

  • минимизировать или даже исключить вскрытие переднего полюса глаза;
  • избежать уменьшения объема культи, которое возникает при стягивании раны склеры, особенно на фоне субатрофии;
  • сократить время операции.

Варианты операции различаются по месту разреза склеры

  1. Через паралимбальный разрез склеры удаляют содержимое глазного яблока и вычищают заднюю поверхность роговицы. Имплантация лиофилизированного гидрогелевого вкладыша может быть проведена через тот же разрез благодаря его небольшому размеру. Если используется вкладыш из материала стабильного объема, его вводят через резецированное окно заднего полюса склеры. Чтобы уменьшить риск расплавления роговицы, рекомендуют деэпителизировать ее и покрыть мобилизованной бульбарной конъюнктивой.
  2. По второму варианту проводят конъюнктивальный доступ к склере в нижне-наружном квадранте, разводят экстраокулярные мышцы, рассекают склеру, удаляют внутренние оболочки, вводят имплантат, ушивают рану склеры.
  3. Чтобы получить более широкий и удобный доступ к заднему полюсу глаза, делают перилимбальный разрез конъюнктивы в наружной половине, прошивают и отсекают наружную прямую мышцу, выворачивают глазное яблоко. Эвисцерацию и имплантацию проводят теми же методами, как во втором варианте.

Протезирование. Как правило, протез подбирают через несколько дней или даже недель, когда уменьшится послеоперационный отек и хорошо заживет рана. Поскольку культя имеет выпуклую форму, подбирать необходимо тонкие пластмассовые или одностенные стеклянные протезы.

Осложнения. Из осложнений можно отметить расплавление роговицы, образование субконъюнктивальных или интрасклеральных кист. Прорастание имплантата (если он из пористого материала) быстрее происходит в том случае, если задний полюс открыт, участок склеры удален.