Шовный материал

Шовный материал своим существованием и процессом в наибольшей степени обязан полимерным соединениям, практически все шовные нити, используемые в настоящее время в хирургии, имеют полимерную природу. 

На протяжении всего развития хирургии большое внимание уделялось поиску «идеального» шовного материала, к необходимым качествам которого еще Н.И. Пирогов причислял следующие:

  • шовный материал должен вызывать минимальные нарушения и воспаление в тканях;
  • шовная нить должна иметь гладкую, ровную поверхность, чтобы не травмировать ткани при ее протягивании;
  • швы не должны абсорбировать содержимое раны, набухать, вызывать брожение и становиться источником заражения;
  • нить при достаточной прочности и эластичности не должна растягиваться, быть объемной и склеиваться с окружающимитканями
  • шовный материал должен легко подвергаться стерилизации, не теряя при этом исходных свойств,
  • шовный материал также должен обеспечивать формирование надежного узла

В настоящее время поиск шовного материала, отвечающего конкретным задачам хирургии, продолжается.

Основными являются следующие четыре направления: 

  • разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных швов с точно известными сроками деструкции;
  • создание нерассасывающихся шовных нитей с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреждающим действием на ткани;
  • получение антибактериального шовного материала;
  • разработка шовных нитей, стимулирующих процессы репарации тканей. 

Структура глаза

Цель применения шовного материала

Рекомендуемый шовный материал

Название нити

Номер нити

 

 

 

Роговица

Адаптация краев раны «направляющими» швами

1. Шелк

2. Нейлон, супрамид, другие нерассасывающиеся монофиламентные волокна

1. 8,0-9,0

2. 9,0-10,0

Герметизация раны непрерывным швом

Нейлон, полиэстр, этилол, другие нерассасывающиеся монофиламентные волокна

10,0-11,0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Склера

Адаптация краев раны «направляющими» швами

Шелк, нейлон, супрамид, мерсилен, другие нерассасывающиеся поли- и монофиламентные волокна

 

7,0-8,0

Окончательная герметизация раны

Нейлон, супрамид, этилон, шелк (покрытый конъюнктивой!), другие нерассасывающиеся поли- и монофиламентные волокна

 

 

8,0-10,0

Фиксация лоскутов при антиглаукомных вмешательствах

 

Викрил, PGA, БиоСорб, PSD и т.п.

 

8,0-9,0

Погружная фиксация пломб и т.п. конструкций, рифление склеры

Мерсилен (плетеный), супрамид, лавсан, нейлон

4,0-6,0

Фиксация глазных каркасных колец

Шелк, нейлон, супрамид и т.п.

6,0-8,0

Фиксация заднекамерных (сулькусных) ИОЛ

Полипропилен, пролен, нейлон

10,0

Фиксация эксплантантов:

1. Постоянных (склеропластика)

2. Временных (β-аппликаторов и др.)

 

  1. Викрил, PGA, БиоСорб, PSD и т.п.
  2. Шелк, нейлон, супрамид и т.п.

 

  1. 8,0-9,0
  2. 6,0-8,0

 

 

Радужка

Иридопластика

Нейлон, этилон, пролен, полипропилен, мерсилен и т.п. монофиламентные нити

10,0-11,0

Фиксация ИОЛ

Нейлон, пролен, мерсилен и т.п. монофиламентные нити

10,0

 

Конъюнктива, влагалище глазного яблока

1. Ушивание ран, пластика

2. Герметизация конъюнктивы после антиглаукоматозных вмешательств «фильтрирующего» типа»

 

Викрил, PGA, БиоСорб, PSD и т.п. 

 

 

8,0

 

 

 

Кожа век

Узловые швы при пластике с натяжением тканей

Шелк, мерсилен, пролен и т.п.

5,0-6,0

Узловые швы при пластике без натяжения тканей

Шелк, нейлон, мерсилен, пролен и т.п.

6,0-8,0

Внутрикожный непрерывный шов

Викрил, PGA, БиоСорб, PSD, кетгут и т.п.

 

6,0-8,0

 

Свободный край, хрящ века

Ушивание разрывов век, постоянная блефарорафия

Шелк, нейлон, пролен, а при отдельном ушивании конъюнктивально-хрящевого лоскута – рассасывающиеся швы

6,0-8,0

Временная блефарорафия

Шелк и т.п.

4,0-6,0

 

Подшивание связки век к надкостнице

Нейлон, плетеный мерсилен и т.п.

5,0

 

Слёзный мешок

Фиксационный шов на стенку мешка при дакриоцисториностомии

Кетгут, викрил и т.п.

4,0

Ушивание стенки мешка

Викрил, PGA, БиоСорб и т.п.

8,0-10,0

 

 

Слезные канальцы

Проведение нити проводника

Этилон, пролен, другие нерассасывающиеся монофиламентные волокна

2,0-4,0

Ушивание стенки канальца при его разрыве

Викрил, PGA, БиоСорб

8,0-10,0

 

Глазодвигательные мышцы

Фиксация мышц в требуемом положении

Хромированный кетгут, викрил, PDS, БиоСорб

6,0-7,0

Временная иммобилизация глазного яблока

 

Шелк, нейлон, супрамид и т.п.

 

4,0-6,0

По сравнению с прочими областями хирургии офтальмомикрохирургия потребовала разработки новых типов шовного материала. Последний, наряду с перечисленными выше качествами, должен быть очень тонким (до 15 мкм и даже меньше), прочным в различных биологически активных средах, эластичным, а также достаточно легко скользить при протягивании нити сквозь ткани. 

Наряду со «специфическими» свойствами таких нитей, шовный материал также должен отвечать и всем уже рассмотренным требованиям, предъявляемым к полимерным материалам, предназначенным для введения в организм. 

Однако «введение в организм» шовных нитей обычно сопровождается большим механическим воздействием на ткани, сквозь которые их проводят. Интенсивность такого воздействия зависит от толщины и упругости нити, количества ее перехлестов и узлов, а также силы стягивания швом тканей. 

Основным показанием к применению шовных нитей в офтальмохирургии является потребность в соединении тканей (в том числе и неоднородных), перевязке (лигировании) отдельных анатомических структур в ране, во временной иммобилизации глазного яблока или век в требуемом положении. Кроме того, швы используют также для временной или постоянной фиксации к тканям различных имплантатов, для отметки опознавательных пунктов на поверхности глаза, для дренирования передней камеры, интубации слезных канальцев и т. д. 

В зависимости от этих обстоятельств и выбирают шовный материал, намечают глубину и особенности проведения шва. Все шовные нити обладают общими свойствами, основными из определяющих направления их практического использования являются толщина (номер нити), внешняя структура, прочность, 
эластичность и биостабильность. 

Рассмотрение основных параметров шовного материала мы начнем с толщины нити. В настоящее время принято унифицированное обозначение диаметра шовной нити.

Номер нити

Пределы диаметра нити, мкм

Пределы диаметра затянутого узла, мкм

U.S.P., США

Eur.Ph., Европа

Минимальный

Максимальный

Нерассасывающиеся нити

Рассасывающиеся нити

11,0

0,1

10

19

5

-

10,0

0,2

20

29

16

25

9,0

0,3

30

39

36

50

8,0

0,4

40

49

60

70

7,0

0,5

50

69

110

140

6,0

0,7

70

99

200

250

5,0

1,0

100

149

400

680

4,0

1,5

150

199

600

950

3,0

2,0

200

249

960

1770

2,0

2,5

300

339

1440

2680

0

3,5

350

399

2160

-

Примечание: Нити тольше 8,0 классифицируются как микрохирургические.

Согласно распространенному правилу хирургии, следует стремиться использовать нить наименьшего диаметра, способного адекватно удерживать еще не зажившие ткани. Это позволяет минимально травмировать ткани при наложении швов. При этом диаметр нити, как правило, обратно пропорционален скорости рассасывания и скорости потери прочности швов. 

Если нити толщиной до 6,0 закономерно используются преимущественно на вспомогательных органах глаза, то при операциях на различных структурах глазного яблока уже необходим более тонкий шовный материал (до 10,0 и даже тоньше), при этом выбор толщины нити обосновывается как требующемся натяжением тканей и следовательно швов, так и уязвимостью тканей (морфологической и функциональной) по отношению к швам.

В частности толщина нити должна возрастать пропорционально степени натяжения тканей, это обусловлено как увеличивающаяся прочностью (на разрыв) более толстых нитей, так главным образом, и устойчивостью тканей к прорезыванию швов большого диаметра.

Например, если для герметизации склеральные раны оптимальна нить 8,0-9,0, то  для погружной фиксации пломбы на склере необходимы уже швы около 5,0.

Указанное справедливо также при проведении пластических операций на веках в отношении зашивания ран кожи с различной степенью натяжения последней.

Наиболее уязвимые в морфофункциональном отношении ткани сшивают, как правило, более тонкими нитями. Так, на роговицу (особенно в ее оптической и параоптичсскоЙ зонах) и на радужку обычно накладывают швы 10,0-11,0. В то же время более плотные и функционально менее важные ткани прошивают соответственно и более толстыми швами. В частности, вссьма удобны «адаптирующие» корнеосклеральные и склеральные 
узловые швы, швы-держалки при поэтапном ушивании склеры 8,0 и 7,0. 

Нитями такой же толщины сшивают влагалище глазного яблока, реже - конъюнктиву. 
Еще менее уязвимую в морфофункциональном отношении кожу век и глазодвигательные мышцы фиксируют швами 5,0-6,0. 

Другим параметром шовного материала является его внешняя структура, обеспечивающая легкость протягивания нити сквозь ткани и вносящая своеобразие в характер их сшивания. 
В офтальмохирургии нашел применение так называемый атравматичный шовный материал, когда нить впаяна в иглу и является как бы ее продолжением. 

Атравматичная иглаДля прикрепления нити к игле используют несколько способов, отличающихся по степени сложности, дороговизне выполнения и прочности сцепления. 

  • Самым распространенным (простым и дешевым) способом является изготовление канала на тупом конце иглы, помещение в него нити и зажим нити в канале. Вместе с тем таким путем не всегда удастся достичь прочного прикрепления нити к игле.
  • Другим способом является просверливание отверстий в тупом конце иглы алмазными борами.

    Однако оба рассмотренных способа соединения нити с иглой осуществимы только при использовании микроигл из относительно мягкой стали, которые подвержены деформации при прошивании плотных (например, фиброзная капсула глаза) тканей.  

  • Довольно дорогой, но одновременно точной и надежной методикой прикрепления нити к игле является способ с изготовлением отверстий для нити с помощью лазерного сверления. Такая методика применяется при изготовлении игл из высокопрочной стали. Диаметр иглы так адаптирован к диаметру нити, что обеспечивает мягкий переход от иглы к нити.
    Безусловно, в таких случаях каждому диаметру нити подбирают иглу соответствующсго размера. При увеличении или уменьшении диаметра нити увеличивается или уменьшается диаметр иглы. Преимуществом такого подхода является достижение максимального соотвстствия размеров нити и иглы.

Максимальное сопоставление размеров нити и иглы позволяет минимизировать неоправданную травму, наносимую тканям при их прошивании. Поскольку диаметр иглы в любом случае больше диаметра нити, то чем меньше разница между ними, тем меньше повреждение тканей. 

И, наконец, при изготовлении тончайших шовных нитей иглы иногда делают путем напыления металла на нить. 
Большое значение имеет также скольжение нити в канале шва, оказывающее влияние на реактивность и даже на целость прошиваемьк тканей. 
Идеально скользят в тканях гладкие цельные (монофиламентные) нити (нейлон, перлон и др.), несколько хуже - некрученые полифиламентные биологические волокна, представляющие собой плотный тонкий пучок из нескольких цельных монофиламентных нитей (например, микрохирургический шелк).

Значительно уступают им плетеные нити (например, плетеный лавсан) и скрученные нити. Они также состоят из множества тончайших цельных волокон, соединенных в одну нить путем сплетения или скручивания.

Такие нити при протягивании увлекают за собой более поверхностные и мягкие ткани в глубокий прокол и удерживают их там. 

Многочисленные выступы и углубления на поверхности такого шовного материала, его неравномерная толщина, с одной стороны, затрудняют прошивание тканей, однако, с другой - обеспечивают 
большую прочность узла. Поэтому там, где сближение тканей осуществляется со значительным натяжением нити (укорочение склеры и т. п.), предпочтения заслуживает плетеный шовный материал, например прочная дакроновая или мерсиленовая нить. 

Следует, вместе с тем, отметить, что все полифиламентные крученые и плетеные нити обладают неровной, шероховатой поверхностью. При прохождении такой нити через ткань возникает «распиливающий» эффект, который приводит к значительному повреждению прошиваемых тканей и, соответственно, вызывает воспалительную реакцию их. Только монофиламентные нити лишены этого свойства. Поэтому именно моноволокна используют для наложения швов на тонкие и легкоуязвимые ткани глаза: роговицу, радужку и пр.

Монофиламентные нити легко завязьваются, но при манипуляциях с ними нужно быть крайне осторожным вследствие опасности образования "слабых точек", подверженных разрыву. 
С поверхностными свойствами нити связано и скольжение ее в узле. Большинство современных нитей выпускают с полимерным (обычно силиконовым) покрытием, которое снижает пилящий эффект, улучшает скольжение нити. Для этого шовный материал погружают в силиконовую ванну, встряхивают для удаления излишков силикона, после чего запекают в печи для прочного прикрепления силикона к игле. 

Однако не следует забывать, что эти покрытия, как правило, снижают надежность узла. 
Прочность шовных нитей закономерно зависит от полимерного материала. Наиболее прочной является нить из плетеного дакрона, монофиламентного мерсилена, нейлона. Менее прочным оказался шовный материал из кетгута, викрила и шелка. 

Очень важным свойством современных шовных нитей (в большей степени это касается полипропиленового и нейлонового моноволокна) является их эластичность при растяжении в петлях. Так, по данным R. Kratz (1989), проленовая (полипропиленовая) нить 10,0 способна растягиваться без потери эластичности до 140% от ее первоначальной длины, нейлоновая - до 134%, а мерсиленовая - до 120%. 

После операции при набухании краев раны петли шва растягиваются, а при уменьшении отека сокращаются, удерживая, таким образом, края разреза в контакте с примерно одинаковой силой. Однако, с другой стороны, при затягивании таких швов весьма сложно правильно оценить степень стягивания краев зашиваемой раны. В связи с этим высокоэластичные нити, особенно при герметизации глаза, следует затягивать, по возможности, туже. Правда, при этом несколько снижается прочность шовной нити. 

Примечательно, что рассматриваемые современные высокоэластичные нити настолько тонки, что оказываемое ими давление на ткань не способно вызвать некроз.

Рассасывающиеся нити и шелк уступают по эластичности рассмотренным выше волокнам: нити из викрила, PDS и дексона растягиваются не более чем на 15%, а из шелка и кетгута - на 5%.

В соответствии с потребностями офтальмохирургии все существующие в настоящее время нити следует разделить на две группы:

  • рассасывающиеся или сорбирующиеся (кетгут, биошвы, нити из гетерогенной брюшины, целлюлозы, коллагеновые, некоторые синтетические нити и т. д.)
  • нерассасывающиеся (шелк, волос, большинство синтетических нитей). Их изготавливают соответственно из биолабильного и биостабильного полимерных материалов. 

Более подробное рассмотрение основных видов шовного материала мы начнем с нерассасывающихся нитей. 

Нерассасывающиеся нити

При разработке нерассасывающегося шовного материала исследователи стремятся обеспечить хорошие манипуляционные качества нити, атравматичность при низкой реактогенности или 
полном ее отсутствии. Несмотря на то, что такие нити не способны рассасываться и выводиться из организма, они находят широкое применение в офтальмохирургии благодаря своей дешевизне, удобству в работе, большой прочности. Есть области хирургии, например фиксация в тканях имплантатов, где без 
нерассасывающихся швов обойтись просто невозможно. 
Самым распространенным из нерассасывающихся шовных материалов до настоящего времени является шелк - природный полимер, который примемяют как в натуральном виде, так и в обработанном, в том числе и с добавлением других полимеров.

Из хирургов впервые его применил Е.Т. Кохер (E.T. Kocher) в 1887 г..Позже, в 1913 г., методика использования шелка была усовершенствована В. Холстедом (W. Halsted). «Пик» широкого использования шелка в хирургии переднего отдела глаза приходится на 60-е-70-е годы XX в. 

Этот шовный материал имеет вид крученой поливолоконной нити различной толщины. Такие нити для офтальмохирургии изготовляют из коконов шелкопрядов (тутового и дубового). Наиболее широко используют нити тутового шелкопряда, с которыми обычно и связывают свойства натурального шелка. 

Шелк практически не растягивается, надежно завязывается двумя узлами. Прочность его сохраняется постоянно. Шелковые нити в организме постепенно инкапсулируются. 
Однако наряду с преимуществами этого «испытанного» древнего шовного материала, какими, наряду с перечисленными, являются доступность, дешевизна, простота стерилизации и др., натуральному шелку присущи также и ряд серьезные недостатков:

  • Так, шелковые нити относительно мало эластичны, гигроскопичны, быстро набухают, разволокняются, а также иногда вызывают значительную реакцию прошитых тканей.
  • Вокруг нити в ряде случаев образуются слизистые муфты, развивается лейкоцитарная инфильтрация и даже пролежни. 
  • Шелковые швы довольно часто прорезываются, иногда отторгаются.
  • Из-за своей капиллярности («фитильности») они могут стать проводником влаги из передней камеры наружу и инфекции - в обратном направлении.
  • Возможно также врастание эпителия по ходу шва, даже при безупречном его наложении.
  • В области узлов нередко усиливается васкуляризация.

Следует отметить, что коконовые нити дубового шелкопряда, по данным Н.Н. Нурмамедова и соавт. (1982), отличаются от тутового большей прочностью, меньшей гигроскопичностью, а также гораздо менее выраженными сенсибилизирующими свойствами. Однако такой шовный материал в значительной степени разволокняется в инструментах, что создает неудобства при протягивании и завязывании нитей. 

Эволюция шелка как шовного материала шла по линии уменьшения как толщины, так и гигроскопичности и капиллярности нитей. Последнее достигалось с помощью покрытая шелковой нити мономолекулярной пленкой из кремнийорганических и других полимерных соединений.

В настоящее время такой шовный материал изготовляют из нитей, соединенных в пучки по 3-5-7 волокон специальным полимерным биологическим клеем и помытых силиконовой жидкостью. Этот шелк 8,0 черного или синего цвета, именуемый шелком Барракера (вирджинским, девственным шелком), выпускает фирма «Ethicon» (Великобритания) и MANI (Япония) под наименованием «Virgin silk». Благодаря уменьшению толщины шовной нити и силиконовому покрытию, существенно улучшилась переносимость вирджинского шелка больными: 

  • уменьшились количество и выраженность аллергических и воспалительных реакций,
  • снизилась травматизация тканей при протягивании сквозь них таких нитей.

Несмотря на то, что импортный шелк Барракера широко используется в ряде офтальмохирургических стационаров нашей страны, долгое время не прекращался поиск отечественньк аналогов этого шовного материала. В частности, Т.Г. Бердыева (1982) в результате проведенньк исследований пришла к выводу, что девственный шелк Барракера может без особого ущерба быть заменен нитями из отечественного натурального шелка соответствующей толщины, но покрытыми восстановленным серебром. Однако широкого клинического использования эти нити так и не получили. 

В общей хирургии шелк используют для перевязки сосудов, сшивания апоневроза, кожи, наложения анастомозов полых органов и т. д. В глазной микрохирургии шелк нашел употребление во многих 
областях:

  • для зашивания ран конъюнктивы и влагалища глазного яблока,
  • для герметизации корнеосклеральных ран либо узловыми (лимбальная часть раны), либо, гораздо чаще, так называемыми направляющими узловыми швами (8,0-9,0), накладываемыми на такую же рану для облегчения проведения более тонкого непрерывкого синтетического шва. Такие же предварительные «направляющие» шелковые швы 8,0-9,0 (в сочетании с тонким непрерывным швом) иногда накладывают при хирургической обработке ран роговицы сложной конфигурации. В таких случаях их вскоре снимают, оставляя лишь непрерывный шов. Необходимо иметь в виду, что зашивание лимбальных ран шелком в связи с его малой эластичностыо не позволяет избежать в последующем неправильного астигматазма.
  • малая эластичность шелка являегся препятствием для его использования и в качестве непрерывного шва, особенно при герметизации роговицы и склеры
  • наряду с рассмотренными областями, шелковые нити используют для временной фиксации глазного яблока (швы-держалки), глазных каркасных колец и т. п. 

Шелковую нить 2,0-6,0 достаточно завязывать двухэтажным, а более тонкую - трехэтажным, притом правильно выполкенным узлом. Гигроскопичность таких нитей облегчает манипуляции с ними после смачивания (например, изотоническим раствором натрия хлорида). Срезать избыток шелковых нитей следует пружинными или шарнирными остроконечными ножницами, во избежание разволокнения концов нити. По сравнению 
с прочими нерассасывающимися волокнами, шелк в наименьшей степени раздражает ткани кончиками нити, к которым в связи с этим отсутствуют жесткие требования. 

И наконец, следует отметить, что для предупреждения врастания эпителия по ходу нити все шелковые нити, выведенные на эпителиальную поверхность, целесообразно через 6-8 дней после операции удалять либо сразу же после наложения покрывать конъюнктивой. 

По данным Г.В. Рахимовой (1991), шелковым швам оказалось возможным придать и бактерицидные свойства, например, предварительно импрегнировав их раствором эритромицина в смеси с клеем сульфакрилат. Хотя такие швы и сохраняли в ране бактерицидную активность в сроки до 12 сут, широкого клинического употребления они все же не получили. 

Шелк выпускается рядом отечественных и иностранных фирм под названииями: шелк хирургический. Silk, Virgin silk, Sofsilk, NC-silk, Mersilk. 

Наряду с шелком, в глазной хирургии в разные годы применмли также нити из льна, конский й женский волос. Считалось, что наиболее подходящим является волос молодых брюнеток, толщина которого составляет в среднем 40 мкм. 
Однако попытки заменить шелк волосом не увенчались успехом, так как последний оказался слишком жестким и недостаточно прочным и, кроме того, раздражал ткани глазного яблока. Узлы таких «волосяных швов» погружались в роговицу. 

Стремление изыскать шовный материал, который бы меньшую, чем шелк или волос, реакцию тканей глаза, привело к созданию синтетических волокон. 

Синтетические полимерные шовные нити, сразу же заинтересовали офтальмохирургов. Эти нити получают сейчас все более широкое использование в офтальмохирургии. Все авторы, говоря об общих свойствах такого шовного материала, отмечают достоинства нерассасывающихся синтетических полимерных волокон. Они тонки и в то же время достаточно прочны и эластичны, не вызьтают воспалительной реакции тканей даже при длительном (месяцы и годы) пребывании в них. 

Синтетический шовный материал выпускают зарубежные фирмы, как правило, в стерильных упаковках вместе с тончайшими атравматичными микроиглами. При этом на упаковках фирмой-изготовителем, как правило, наносится маркировка, характеризующая основные параметры шовного материала: тип, степень изгиба, диаметр и длина иглы, а также тип и условный номер нити.

В офтальмохирургии сейчас используют нерассасывающиеся синтетические волокна в основном двух видов: полиамидные и полиэфирные. Разработан и внедрен в клиническую практику также шовный материал из полиолефиновых (полипропилен и полиэтилен) волокон. 

Из полиамидных волокок в офтальмохирургии наиболее распространены монофиламентные нити: нейлон (5,0, 8,0-10,0), выпускаемые фирмой «Alcon» и «MANI», а также производимые фирмой «Ethicon» этилон (полиамид), толщиной до 11,0, нуролон (полифиламентный плетеный полиамид), номерами до 6,0. 

Фирма «Davis & Geek» (Великобритания) производит монофиламентный перлон (дермалон) (6,0-7,0) и полифиламентный сугилон. Кроме перечисленных, полиамидные нити в виде монофиламентного и полифиламентного шовного материала отечественные и зарубежные производители выпускают под марками 
Nylon, Полиамид, Капрон, Поликапромид, Монофиламент, Monosoft, Mariderm, Dafilon, Resolon, Sutron, Bralon и др. 

При длительном нахождении в тканях полиамидные нити погружаются в поверхностные слои оболочек глаза, покрываются эпителием. Иногда в жидких средах глаза происходит деполимеризация полиамидных волокон с образованием мономеров и даже с разрушением швов. Такие нити в виде фрагментов могут самопроизволыю выталкиваться из тканей наружу. В тканях организма распад полиамидного волокна (на примерах нейлона, супрамида, дафилона и др.) составляет в среднем 15-20% в год. Следователыю, этот вид синтетических волокон является лишь относительно нерассасывающимся. 

Наиболее широко среди них в глазной микрохирургии используется нейлон. Предложенный W. Huges в 1939 г. нейлон был широко популяризирован R. Troutman в 60-с годы XX в. Гладкие монофиламентные нити нейлона хорошо переносятся практически всеми тканями глаза. Одинаковыи диаметр волокна на протяжении всей нити имеет следствием и одинаковую ее прочность (шелковая нить обладает различной прочностыо в различных участках).

Нейлоновые нити в зависимости от диаметра могут быть наложены практически на все ткани глаза. Этот материал является предпочтительным при наложении непрерывного герметизирующего шва на конъюнктиву (9,0-10,0) при антиглаукомных «фильтрующих» операциях и для непрерывных роговичных (10,0) и узловых склеральных (8,0-10,0) герметизирующих швов. 

Вместе с тем нейлоновая нить обладает выраженной «памятью» формы, т. е. имеет тенденцию к возврату к первоначальному положению. Для упрощения работы с ней рекомендуется перед непосредственным использованием ее увлажнить и протянуть между сжатыми II и I пальцами, повернув место соединения иглы с нитью против направления движения нити. Это позволит нити распрямиться. 

Следует иметь в виду, что высокая эластичность нейлоновой нити требует тугого затягивания узла, который к тому же целесообразно сделать «трехэтажньм». При зашивании ран роговицы после экстракции катаракты нейлоном этот прием позволит избежать неправильного роговичного астигматизма. Туго затянутый нейлоновый (10,0) шов обычно вызывает правильный астигматизм, который впоследствии может быть ликвидирован снятием шва. Правда, на это можно рассчитывать, если в послеоперационный период, еще до снятия шва, степень астигматизма не превышает 3 дптр.

Если же шов бьш затянут несильно, то его последующее расслабление вызовет более грубое рубцевание раны с развитием неправильного астигматизма и всех его проявлении. 
На основании многочисленных экспериментальных и клинических исследований, установлено, что нейлон практически не вызывает ответной реакции тканей на его имплантацию, хотя и описаны единичные случаи таковой.

Среди всех шовных материалов, по данным экспериментальных исследований С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой (1985), именно неилон оказался оптимальным при прошивании радужки. При этом L. Paufique и J. Charleux (1974) справедливо считают нейлон 10,0 лучшим универсальным шовным материалом в офтальмохирургии. Нейлоновые швы сохраняют свою прочность при нахождении в тканях в течение 2 лет. Нить инкапсулируется фиброзной соединительной тканью. 

Первым признаком деградации полимерного волокна является прогрессирующее обесцвечивание нити. Нейлоновой нити (10,0-8,0) оказалось возможным придать антимикробные свойства и повысить ее биоинертность за счет покрытия инертным биополимером - хитозаном, насыщенным гентамицином и дексазоном. 

По прочности на разрыв нейлоновая нить 8,0 практически не уступает нити из полиамида 7,0, а по данным D. Retting (1957), даже превосходит ее.

Не намного уступает нейлону и перлон, который также можно использовать для зашивания разрывов радужки и ран роговицы. Перлон также характеризуется выраженной способностью к удлинению.

Достаточно широко в офтальмохирургии в настоящее время используют супрамидные шовные нити различной толщины. 
Они почти не вызывают реакции тканей глаза. Инертность супрамида объясняется близостью по химическому строению к человеческому волосу. При этом супрамид более удобен в обращении, так как он тоньше и менее упруг, чем волос. Использование супрамида допустимо в тех же случаях, что и нейлона соответствующего диаметра. Супрамид достаточно прочен на разрыв. Наряду с традиционным использованием супрамидных швов, такие нити диаметром 5,0 могут быть использованы для постановки так называемого кольцевого 
дренажа передней камеры. При этом их покрывают вязкой полимерной композицией (натрия альгинат), содержащей хлоргексидин, гентамицин или фурагин. 

Полиэфирные нити выпускают в настоящее время фирма «Braun» (ФРГ) в виде диоля или дакрина номером 6,0 - 7,0, фирма «MANI» - полиэстера 4,0-10,0, фирма «Ethicon» (Великобритания) - мерсилена (полиэтилена монофиламентного 10,0-11,0 и полифиламентного плетеного до 5,0, а также в виде полифиламентных плетеных нитей этикона (4,0-5,0), этибонда (до 7,0) и дакрона (до 5,0). Полиэфирные шовные нити можно также встретить под коммерческими названиями Лавсан, Полиэфир, Polyester, Dagrofil, Surgidac, Бралон, Фторлон, Фторэкс, Фторэст, Premi-cron, Ti-cron, Synthofil, Supolene, Terylene, Матен, Миралан и др. 

В отличие от полиамидных нитей полиэфирные не гидролизуются тканевой жидкостью, что проявляется и отсутствием воспалительной реакции тканей глаза на такие швы. При этом они чаще инкапсулируются в тканях.
Ввиду сравнительно большого диаметра (за исключением монофиламентного мерсилена) большинство из таких нитей используют преимущественно для зашивания ран склеры, а чаще - в качестве швов-держалок на склеру, для погружной фиксации экстрасклеральных пломб. Плетеный дакрон (или полиэстер 6/0), отличающийся хорошей совместимостью с тканями, нашел широкое применение в хирургии склеры, фиксации пломб и глазодвигательных мышц. Мерсилен (10,0-11,0), являющийся по сути монофиламентной версией дакрона, используют для зашивания ран роговицы (экстракапсулярная экстракция катаракты, кератопластика, хирургическая обработка ран роговицы и т. п.), при пластических операциях на радужке. 

Этот шовный материал был синтезирован в 1983 г. и отличался от своих аналогов исключительной стабильностью в тканях, высокой прочностью на разрыв даже после длительного нахождения в организме, а также устойчивостью к ультрафиолетовым лучам. Так, прочность мерсилена превышает таковую практически у всех широко используемых шовных нитей, поэтому использование нитей мерсилена толщиной даже 11,0 не вызывает проблем, связанных с их разрывом. Узлы таких нитей легко затянуть в глубь тканей, а шов 
можно вообще не снимать. В связи с тем, что мерсиленовая нить несколько менее эластична, чем нейлоновая, затягивание ее узлов при зашивании ран роговицы должно быть умеренным: мерсиленовый шов не следует «перетягивать».

После зашивания разреза роговицы при экстракции катаракты правильный астигматизм степенью 1.0 дптр не должен вызывать тревоги: он легко может быть устранен снятием шва. В качестве недостатка мерсилена 11,0 указывают на плохую визуализацию такой нити в операционном поле. Однако большинство хирургов, работавших с рассматриваемым шовным материалом, все же считают его серьезной альтернативой нейлону в корнеосклеральной хирургии, при наложении швов на радужку. Это обусловлено минимальным послеоперационным астигматизмом, исключительной биостабильностью мерсилена и отсутствием необходимости в снятии таких швов. 
Аналогичен мерсилену полиэстер, производимый фирмой «Alcon» также в двух модификациях: полифиламентных плетеных нитей (4,0-5,0) и моноволокна (10,0-11,0). Соответственно и показания к использованию полиэстера сходны с таковыми у мерсилена: относительно толстые плетеные нити - для склеральной фиксации пломб в витреоретинальной хирургии, а тонкие монофиламентные нити полиэстера - для зашивания ран роговицы и разрывов радужки. 

Для придания полиэфирным нитям дополнительных полезных свойств «идеального» шовного материала (высокая биосовместимость, надежность хирургического узла, атравматичность при проведении через ткани, отсутствие фитильности и др.) на такие волокла на1юсят фторполимерное покрытие. Так, например, обработанные таким образом плетеные и крученые нити лавсана получили название Фторэкс и Фторэст. Такие нити гибки, удобны при манипуляциях, вследствие чего они не инфицируются. 

Достаточно высокую клиническую оценку получили также нити из политетрафторэтилена Гор-Текс компании L.A.Gore. Однако относительная дороговизна этих идеальных (в отношении биоинертности и гидрофобности) монофиламентньк нитей ограничивает их широкое практическое применение. 

В ходе поиска отечественных шовных материалов для офтальмохирургии А.С. Смеловским и соавт. (1977-1985) испытаны нити из отечественного полипропилена. Они оказались более эластичными, чем из нейлона.

Монофиламентные нити полипропилена вызывают минимальную тканевую реакцию с быстрой инкапсуляцией коллагеновыми волокнами (за счет биологической инертности полипропилена и предельно малой площади 
поверхности мононити); они практически не подвержены биодеструкции. Гидрофобные полипропиленовые нити не вовлекаются в инфекционный процесс и поэтому могут быть успешно применены в инфицированных ранах. Такие нити практически не адгезируют к ткани и легко могут быть удалены. 

При клиническом изучении этих нитей установлено, что они прочнее супрамида, легче различимы в операционном поле, не разволокняются в пинцетах. При завязывании полипропиленовая нить сплющивается, что повышает надежность хирургического узла. 

Недостатком таких волокон явилась их излишняя упругость с памятью формы, что потребовало использовать нити не круглого, а треугольного сечения толщиной 40 мкм (8,0-9,0). Кроме того, относительным неудобством нитей является колкость их кончиков, что требует от хирурга определенных навыков при наложении швов.

Полиэтиленовые нити не получили широкого распространения в хирургии главным образом вследствие подверженности деградации с потерей прочности. В конечном итоге такой шовный материал зачастую рвется. К тому же он обладает памятью формы.
Отличительные свойства синтетических нитей (относительная жесткость, упругость, эластичность) обусловливают и особенности манипуляций с ними. В частности, завязывать такие нити следует трехэтажными узлами с обязательным двойным перехлестом на первом «этаже». Следует учитывать, что последний (верхний) этаж шва нередко распускается. Однако, с другой стороны, туго затянутый узел тонкой синтетической нити, как 
правило, вообще не развязывается. Избыток тонких синтетических нитей можно срезать кончиком бритвенного лезвия, а более толстых - ножницами. Кончики таких швов можно слегка оплавить термокаутером: образующиеся на концах нитей оплавленные шарики не перфорируют влагалище глазного яблока и конъюнктиву, а также меньше раздражают ткани глаза. И наконец, узлы синтетических швов целесообразно либо «втягивать» в глубь тканей, либо прикрывать конъюнктивой. 

Общим недостатком нерассасывающихся швов является необходимость их снятия, что иногда приводит к таким осложнениям, как разгерметизация глазного яблока, расхождение краев раны, выпадение внутренних оболочек глаза и др. Описаны также случаи отека трансплантата роговицы как следствие травмы при снятии роговичного шва. У детей снятие швов связано с необходимостью повторного наркоза либо длительного ожидания их самостоятельного отторжения (например, при зашивании ран конъюнктивы узловыми швами), поэтому принимать решение на снятие нерассасывающихся швов следует дифференцированно. Так, обязательному снятию подлежат кожные и конъюнктивальные, а также «направляющие» роговичные и корнеосклеральные швы. Если же непрерывный роговичный (за исключением кругового) или склеральные швы не раздражают глаз и не отгоргаются, в частности так называемые погружные швы, то их можно вовсе не снимать. Возможно, что внедряемая в клиническую практику методика удаления шва путем его коагуляции лазером, выбор которого обусловлен цветом нити, поможет частично решить создавшуюся проблему. 
В принципе, необходимость в дальнейшем пребывании в организме швов, после того как они выполнили свою функцию, в большинстве случаев отпадает. Притом, как правило, функция швов относительно непродолжительна. Шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца (исключение составляют швы, фиксирующие имплантат). После этого он становится ненужным. 

К тому же нерассасывающийся шовный материал имеет и некоторые ограничения в применении: например, нецелесообразно его использовать при фиксации рассасывающихся мембран, для адаптации глубоких отделов раненого канала в мягких тканях и т. п. 

Эти обстоятельства стимулировали разработку рассасывающегося шовного материала, полимерная основа которого подвержена биодеградации в прошитых тканях. При этом важно, чтобы темп биодеградации не превышал скорость образования рубца. 
Безусловно, среди рассасывающегося шовного материала имеются как естественные, так и синтетические нити. Причем, они кардинально отличаются по механизму их рассасывания. 
Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием протеолитических ферментов окружающих тканей, что сопровождается выраженной их воспалительной реакцией. 
При этом на резорбцию такого шовного материала (кетгут, биологические швы и т. п.) большое влияние оказывают такие индивидуальные особенности пациента, как температура тела, дефицит белка в организме, гнойные осложнения. Поскольку ни того, ни другого, ни третьего нельзя исключить ни в одной клинической ситуации, все это делает рассасывание натуральных шовных нитей весьма непредсказуемым. 
Синтетические нити рассасываются в результате гидролиза в жидких средах глаза, когда вода проникает в волокна нити и разрушает полимерные цепи. По сравнению с ферментативным механизмом резорбции естественных нитей, гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма. 

Следует отметить, что скорость потери прочности нити и скорость рассасывания нити являются относительно автономными параметрами. Нить может быстро терять прочность и медленно рассасываться, а может долго сохранить достаточную прочность, поеле чего быстро резорбироваться. Однако в обоих этих случаях наиболее важным обстоятельством является формирование прочного рубца до завершения этих процессов. 

Наиболее известным и распространенным рассасывающимся шовным материалом является кетгут, изготавливаемый из специально обработанного подслизистого слоя кишечника овец или серозного слоя кишечника крупного рогатого скота. 

Кетгутовые нити, широко использующиеся в хирургии до сегодняшнего дня, были созданы К. Галеном, популяризованы в середине XIX в. Луиджи Порта и в 1868 г. в Англии усовершенствованы путем хромирования Джозефом Листером. 

Кетгутовую нить обычно используют для внутренних швов, где не требуется либо большой прочности, либо длительности соединения тканей. Это связано с тем, что необработанные монофиламентные кетгутовые нити обычно теряют прочность на 7-10-й день, а полностью рассасываются в течение 30 дней. 

Обработка таких нитей солями хрома позволяет замедлить процесс их рассасывания: швы из хромированного кетгута теряют прочность на 14-21-й день, а полностью рассасываются через 45-60 дней. Замедлить рассасывание кетгутовых нитей позволяет также их силиконирование. 

В офтальмохирургии используются кетгутовые нити номером до 6,0 («Ethicon»), причем как в необработанном (нативном) виде, так и хромированные.  

Применение кетгута в глазной микрохирургии сейчас весьма ограниченно. Его используют в случаях

  • наложения внутрикожных и мышечных «адаптирующих» швов при зияющих ранах век;
  • фиксирующего шва на лоскут стенки слезного мешка при дакриоцисториностомии;
  • на глазодвигательные мышцы при операциях по поводу косоглазия (в последнем случае используем хромированный кетгут). 

Ограничение применения кетгута в офтальмохирургии связано с рядом серьезных недостатков этого шовного материала. 

  • Прежде всего эти нити малоэластичны, механически грубы.
  • Их узлы склонны к самопроизвольному развязыванию.
  • Быстрое рассасывание таких нитей создаст дополнительные неудобства в послеоперационном периоде при ведении «герметизированных» кетгутом ран оболочек глазного яблока. 
  • Его сенсибилизирующие свойства вызывают воспалительные и аллергические реакции, асептические абсцессы и прочие осложнения, особенно нежелательные при операциях на глазном яблоке.
  • Кроме того, кетгутовая нить обладает также всасывающими капиллярными свойствами, что может способствовать продвижению возбудителей инфекции по каналу шва. 

 

Еще одним шовным материалом белковой природы являются коллагеновые нити (простые или армированные, см. рис. 2.5), получаемые из сухожилий крупного рогатого скота и потому являющиеся более чистыми, чем кетгут. Отмечающееся в послеоперационном периоде набухание коллагеновых нитей способствует полному закрытию шовного канала, исключающему возможность образования фистул.

После рассасывания коллагеновых роговичных швов, по данным R. Ward и соавт. (1968), не наблюдалось помутнений по ходу канала шва. Эти волокна меньше, чем биошвы, скользят в узле, их концы более эластичны и мягки. Такие нити могут быть получены практически любой длины.

В 1970-1980 гг. появились сообщения об успешном использовании в офтальмохирургии коллагеновых нитей, в состав которых химическим путем введены антимикробные вещества нитрофуранового ряда. Такие нити (6,0-7,0) приобретают водо- и термостойкость и, главное, обладают широким диапазоном антимикробного (в том числе против золотистого стафилококка и E.Coli) и антимикотического действия. 
В отличие от биологических швов, они не вызывали воспалительной реакции и рассасывались в оптимальные для заживления ран сроки:

  • в конъюнктивальной полости - за 12-13 сут,
  • в роговице и радужке -за 20-30 сут,
  • в склере -за 60 сут.

Недостатками этих швов явились малая прочность при увлажнении и периодически случающееся слишком раннее рассасывание в роговице при контакте со слезой, что требовало дополнительного наложения адаптирующих швов из более прочного материала. Антимикробные швы так и не получили широкого распространения. В настоящее же время коллагеновые нити (8,0) используют чаще при ушивании конъюнктивы.

Как оказалось, шовную колпагеновую нить (5,0) можно использовать в качестве временного обтуратора слезных канальцев при лечении больных с синдромом «сухого глаза». Для этого в обтурируемый слезный каналец пинцетом последовательно вводят по 2 отрезка колпагеновой нити длиной 3-4 мм. Полное закрьтие слезного канальца наблюдается в течение 10-14 сут, затем отрезки нитей растворяются. 

Наряду с уже рассмотренными рассасывающимися нитями белковой природы, в глазной микрохирургии начато использование сорбирующихся синтетических швов. 

В 1968 г. на мировом рынке появился первый синтетический рассасывающийся шовный материал Дексон, разработанный фирмой «Davis & Geek» на основе полигликолида - полимера гликолевой кислоты. 
Дальнейшие исследования привели к созданию фирмой «Ethicon» в 1972 г. новых шовных нитей на основе сополимера гликолевой и молочной кислот в соотношении 9:1. Новые нити получили название 
Викрил.

Через некоторое время его качества были существенно улучшены с помощью специального полимерного покрытия, облегчающего проведение нити через ткани. 

Как уже было упомянуто выше, одними из первых клиническое применение получили рассасывающиеся волокна из полигликолиевой кислоты. Рассасывание в тканях нитей из гомополимера полигликолиевой кислоты происходит в результате гидролиза. Более 65% первоначальной прочности полигликолидная нить сохраняет после 2 нед и более 35%-после 3 нед. Через 60-90 дней после имплантации нить полностью рассасывается, 
расщепляясь на воду и углекислый газ. Тканевая реакция на полигликолидную нить незначительна. 

Так, рассасывающйеся волокна дексон (7,0) весьма прочны, не обладают антигенными свойствами, достаточно эластичны и практически не раздражают глаз. Их рассасывание начинается с 20-го дн и, как правило, окончательно завершается к 60-90-му дню. Однако при зашивании ран роговицы дексоном нередки случаи расхождения краев раны, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, связанными с разгерметизацией глаза. По этой причине дексон не применяется для зашивания ран роговицы. 

Фирма «Alcon» выпускает синтетические рассасывающиеся полигликолидные шовные нити под маркой БиоСорб (BioSorb). 
Они представляют собой как монофиламентные (10,0) и плетеные полифиламентные (6,0-8,0) волокна, так и плетеные полифиламентные (5,0-6,0) волокна БиоСорб-С со специальным покрьггием поликапролатом для лучшего скольжения в тканях. 

Нити (8,0-10,0) сейчас применяют для фиксации лоскутов склеры и герметизации конъюнктивы при антиглаукомных операциях, для закрытия туннельного разреза после факоэмульсификации катаракты и т. п. 
Областью применения БиоСорба-С является фиксация к склере глазодвигательных мышц и экстрасклеральных пломб в хирургии отслойки сетчатки. 

Благодаря химической модификации, появилась возможность разработки нитей из полигликолиевой кислоты с малыми сроками рассасывания. Такой шовный материал получил название SafilQuick. Такие швы теряют 50% первоначальной прочности уже через 7 дней. Окончательное рассасывание таких нитей завершается через 42 дня. Отсутствие при этом реакции тканей позволяет рекомендовать такой шовный материал для сшивания конъюнктивы, мягких тканей век, при выполнении косметических операции. 

 

Важными в практическом отношении явились также исследования по разработке шовного материала, способного стимулировать репаративные процессы в тканях. Большинство нитей оказывают негативное действие на регенерацию тканей, некоторые являются относительно инертными, т. е. не влияют на репаративные процессы, и только очень немногие способны стимулировать заживление послеоперационных ран. В частности, в России разработаны шовные материалы, обладающие способностью ускорять регенерацию поврежденных тканей, - римин.