При простом осмотре переднего отдела глазного яблока, как, в прочем, и при биомикроскопии, взору исследователя остаются недоступны самые периферические отделы передней камеры, где могут локализоваться серьезные патологические изменения. Осмотр трехзеркальной линзой включает в себя детальный осмотр глазного дна и угла передней камеры глаза. Осмотр осуществляется при помощи трехзеркальной линзы Гольдмана и щелевой лампы.
Трехзеркальная линза Гольдмана представляет собой линзу с четырьмя зеркалами. Каждое зеркало предназначено для осмотра определенной зоны глаза. Центральное зеркало — для осмотра центрального отдела глазного дна, при взгляде прямо в него видны макулярная и парамаулярная области, при взгляде к носу — диск зрительного нерва, при взгляде вверх, вниз, вправо, влево — парамакулярная область вдоль сосудистых аркад. Самое маленькое зеркало предназначено для осмотра дальней периферии — зоны прикрепления сетчатки. Прямоугольное зеркало предназначено для осмотра периферии сетчатки. Трапециевидное зеркало предназначено для осмотра средней периферии и для осмотра угла передней камеры глаза.
Подготовка линзы к исследованию
Исследование с помощью линзы относится к контактным методам, следовательно, требует тщательной обработки перед началом работы. Для этого необходимо:
- Вымыть линзы дезинфицирующим мылом с водой из под крана не менее 2х раз. Мыло смывает с линзы все белковые и жировые отложения и является дезинфицирующим средством
- Закапать на чистую линзу антисептик или антибиотик — 3-4 капли, после процедуры — 1-2 капли в конъюнктивальный мешок.
- Нанести на линзу прозрачный вязкий гипоаллергенный гель для плотного соприкосновения с глазом пациента и возможности вращать линзу при исследовании. Преимуществами Видисика перед всеми существующими на рынке гелями являются его высокая вязкость (4500 сР) и хорошая переносимость.
Исследование обычно начинают с осмотра радужной оболочки в центральное зеркало трехзеркальной линзы — от зрачка по направлению к ее периферии. Далее изучают область угла передней камеры в трапециевидное зеркало и, наконец, заднюю поверхность роговицы, которая нависает в виде свода над радужкой.
К корню радужно оболочки принято относить крайние складки радужки. Последняя складка, известная под названием «борозды Фукса», является периферической частью корня радужной оболочки. Непосредственно за корнем радужной оболочки расположена узкая полоска цилиарного тела. Она имеет серовато-коричневый цвет, а у пожилых людей цвет ее становится матово-серым. Иногда из-за неровной поверхности периферической складки радужки полоска цилиарного тела может казаться неравномерной по ширине. У некоторых лиц можно увидеть идущие поперек полоски цилиарного тела тонкие волокна гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужной оболочки, которые тянутся от корня к лимбосклеральной части камерного угла. Ее не следует путать с корнеосклеральными трабекулами и гониосинехиями.
Выше цилиарного тела располагаются ткани, относящиеся уже не к сосудистому тракту, а к фиброзной капсуле глаза. Гониоскопически здесь выделяются следующие анатомические образования.
- Склеральная шпора — это выступ к которому прикрепляется цилиарное тело. Она просматривается как светлая, неширокая полоска, граничащая с цилиарным телом. Однако в тех случаях (чаще в пожилом возрасте), когда покрывающие ее трабекулы теряют прозрачность, она неразлечима.
- Венозный склеральный синус (Шлеммов канал) гониоскопически не виден, так как со стороны камеры он расположен под трабекулами в склеральной борозде. Внутренней стенкой синуса являются сами трабекулы, а наружной — склеральная ткань. Тем не менее, довольно часто Шлеммов канал можно обнаружить благодаря тому, что его проекция обычно наиболее интенсивно пигментирована. При отсутствии пигмента склеральный синус бывает виден в том случае, когда он наполнен кровью, это возможно при гипотонии. Склероз Шлеммова канал виден в виде белесоватой четко очерченной полоски.
- Далее расположена зона корнео-склеральных трабекул, они отделяют венозный склеральный синус от передней камеры. При гониоскопии зона трабекул видна в виде светлосерой широкой полосы, в пожилом возрасте цвет ее меняется, она становится тускло-серой. В большинстве случаев на поверхности и в глубине трабекулярной сети имеется пигмент, количество которого в старости, а также при различных заболеваниях может возрастать.
- Переднее пограничное кольцо Швальбе представлено белой, слегка выступающей полоской. Оно является границей десциметовой оболочки, с одной стороны, и корнео-склеральных трабекул - с другой. Иногда кольцо Швальбе видно плохо, чаще по его окружности в желобке также оседает черный пигмент, благодаря которому эта зона контурируется лучше.
Показания к проведению исследования
Гониоскопия — метод осмотра угла передней камеры, скрытого за полупрозрачной частью роговицы. Исследование угла входит в стандарт необходимого обследования всех больных глаукомой. Наметившаяся в последние годы тенденция выделять патогенетические формы первичной глаукомы (ангулярная, трабекулярная, склеральная и др.), естественно, не может быть широко реализована без гониоскопических исследований. Без них нельзя обойтись и в тех случаях, когда приходится решать вопрос о показаниях к патогенетически ориентированным операциям при глаукоме (гониотомия, трабекулотомия, синусотомия, иридоциклоретракция и др.).
Гониоскопию рекомендуется также производить после антиглаукоматозных операций, в особенности если внутриглазное давление не нормализовалось. Изучение состояния иридокорнеального угла в этих случаях иногда помогает выяснить причину недостаточной эффективности антиглаукоматозной операции, получить данные для прогноза и для выбора метода повторного вмешательства.
Несмотря на разнообразие показаний к исследованию угла передней камеры, патологические изменения в этой области, с точки зрения методики исследования, должны быть разделены всего на 2 группы.
- первую группу составляют довольно грубые морфологические искажения гониоскопической картины. Это отрывы корня радужки, циклодиализ, передние синехии, появление в зоне угла экссудата, крови, инородных тел и опухолей.
- ко второй групе следует отнести более тонкие патологические сдвиги, которые бывают заметны лишь при использовании достаточных увеличений, а нередко только в сочетании с фокальным освещением объекта (микрогониосинехии, изменения трабекулярного аппарата).
Гониоскопию необходимо проводить также при диагностике инородных тел, расположенных в углу передней камеры, при опухолях и кистах радужной оболочки и цилиарного тела, при глаукоме, при травматическом иридодиализе, при пороках развития иридокорнеального угла и т.д.
Не менее важное значение приобретает гониоскопическое исследование при рецидивирующем иридоциклите в связи с бывшим ранее проникающим ранением роговицы. Нередко мельчайшее инородное тело (стекло, камень, частицы пороха), находящиеся в углу передней камеры, не определяется даже рентгенологически. Являясь постоянным механическим раздражителем, такой осколок может с течением времени вызвать не только иридоциклит, но и тяжелую дистрофию роговицы. И только гониоскопическое исследование позволяет обнаружить и удалить такое инородное тело.
При кистах и опухолях радужной оболочки гониоскопическое исследование помогает сделать заключение о распространенности новобразования в сторону иридокорнеального угла. Данные гониоскопии могут быть решающими в выборе оперативного вмешательства (энуклеация, иридэктомия, иридоциклоэктомия).
Гониоскопическое исследование хорошо переносится пациентами, не сопровождается болезненными ощущениями и не вызывает никаких нежелательных последствий.
