Офтальмологический контроль за возникновением и течением заболевания организуют с учетом ряда моментов: понимания того, у каких недоношенных может развиться РН (т.е. выделение так называемой группы риска), в какие сроки процесс начинается, как быстро он прогрессирует и, наконец, непосредственно применения той или иной методики осмотра, позволяющей выявить описанные выше клинические признаки и не нанести вреда здоровью младенца.
В основе различных предлагаемых критериев выделения групп риска развития РН лежат результаты многочисленных исследований и наблюдений за возникновением и течением заболевания в различных странах и регионах единого мнения о критериях отбора детей для офтальмологического осмотра не существует, и это связано с большими вариациями в частоте заболевания расовыми и географическими различиями, различными условиями выхаживания, тактикой кислородотерапии и возможностью объективного контроля за парциальным давлением кислорода и углекислого газа в крови и т.д.
Ряд исследователей рекомендуют проводить осмотры всех детей с массой тела при рождении менее 1700 г. и рожденных до 32 недель гестации. Детей с большей массой тела включают в эту группу, если они получали длительную кислородотерапию (более 50 дней). Есть предложения ограничить группу риска детьми рожденными до 31 и даже 30 нед гестации, с массой тела при рождении до 1500 г и даже 1250 г. Однако в литературе описано немало случаев возникновения РН и у более зрелых детей с массой тела при рождении более 1800 г и сроком гестации свыше 34 нед. В связи с этим Американская ассоциация неонатологов рекомендует осматривать всех недоношенных, гестационный возраст которых менее 30 нед и масса тела менее 1300 г, независимо от общего состояния и длительности кислородотерапии, а детей до 35 нед с массой тела до 1800 г лишь в случае проведения кислородотерапии.
В Москве в группу риска следует включать всех недоношенных с массой тела менее 2000 г при сроке гестации менее 35 нед независимо от степени соматической отягощенности.
Частота РН у детей, рожденных в возрасте 34-35 нед, невысока (11,7 %), однако пренебрегать этими цифрами нельзя, так как в ряде случаев и в этой возрастной группе заболевание может прогрессировать до тяжелых стадий.
Более зрелых детей (с массой тела на момент рождения более 2000 г и гестационным возрастом больше 35 нед) следует включать в группу осмотра лишь при наличии тяжелых общесоматических состояний, приводящих к выраженной гипоксии (бронхолегочная недостаточность, пороки сердца и др.).
Выделив группу риска развития РН из числа всех недоношенных, далее необходимо определить оптимальные сроки первого осмотра. При этом нужно помнить, что недоношенный ребенок не рождается с РН, заболевание развивается в определенные сроки постнатально. Однако у любого ребенка, рожденного раньше срока, при целенаправленном осмотре выявляют аваскулярные зоны на периферии сетчатки, не имеющие линии отграничения от васкуляризированной сетчатки, площадь и протяженность которых тем больше, чем более недоношен ребенок.
Рекомендуемые оптимальные сроки первого осмотра варьируют в достаточно широких пределах: от 3 до 7-9 нед после рождения и во многом определяются практическими возможностями. В последние годы наметился принципиально иной подход к решению этого вопроса. Наличие четкой зависимости сроков возникновения заболевания от гестационного возраста позволяет дифференцированно подходить к определению срока первого осмотра детей разной степени зрелости. Так, установлено, что первые признаки заболевания появляются в среднем на 35-й нед гестации (32-38 нед), поэтому ребенка, родившегося при сроке гестации 25 нед, целесообразно осматривать в возрасте 10 нед (2,5 мес), не ранее 7 нед. У соматически отягощенного 30-недельного ребенка, наоборот, признаки заболевания могут появиться уже через 2—3 нед после рождения.
При выявлении РН последующие осмотры рекомендуется проводить еженедельно, а при активном процессе с признаками "плюс-болезни" - каждые 23 дня. Вопрос о целесообразности назначения профилактического медикаментозного лечения больным с РН I-II стадий относится к разряду дискуссионных в связи с высокой вероятностью спонтанного регресса заболевания.
В любом случае появление РН должно служить основанием для попытки коррекции методики выхаживания неонатологами. Большинство офтальмологов считают, что при прогрессировании процесса со II до III стадии целесообразно проводить медикаментозное лечение, интенсивность которого определяется характером течения РН, опытом офтальмолога и его убежденностью в действенности применяемых схем. По нашему мнению, в этот период целесообразно назначать антиоксиданты и ангиопротекторы системно, проводить коррекцию кислородотерапии (в том числе ее назначать в небольших дозах при уже законченном лечении), а также местно осуществлять инсталляции или инъекции кортикостероидов, дицинона и эмоксипина.
Один из важнейших вопросов - определение момента, когда необходимо проводить профилактическую лазерную коагуляцию или криокоагуляцию, т.е. выявление так называемой пороговой стадии заболевания. Чаще этот момент наступает ближе к 39-40-й нед гестации, т.е. плановому сроку рождения. Однако при бурном течении заболевания (по типу "плюс болезни") этот этап может наступить значительно раньше (в 35 нед), а в ряде случаев, наоборот, в более поздние сроки (44-48 нед).
Средний возраст на момент развития пороговой стадии, согласно данным разных авторов, также варьирует и составляет по материалам МНИИ ГБ им. Гельмгольца 38,3 нед.
Существуют рекомендации по расчету критического возраста (KB) недоношенного с применением специальных формул. Так, Н.Е. Сомов и Н.В. Фомина (1999) предлагают следующую формулу расчета (для детей с массой тела до 1800 г):
KB (дни) = 100 - [масса тела при рождении (в кг) х 34]. При этом KB определяет день манифестации III стадии РН.
Следующий важный момент - непосредственно методика проведения профилактического осмотра. Учитывая клинические проявления РН, основное внимание следует обращать на детальный осмотр периферии глазного дна. Для этого необходимы достижение адекватного мидриаза, применение методики непрямой бинокулярной офтальмоскопии с использованием луп различной диоптрийной силы, а также осуществление нетравматичных поворотов глазного яблока в нужном направлении.
Одним из важнейших условий осмотра является минимизация травматичности, так как у данного контингента детей могут развиться окулокардиальные и окулопульмональные реакции (апноэ, брадикардия, тахикардия и др.). Осмотры офтальмолога необходимо проводить при непосредственном участии опытной медицинской сестры или врача для контроля за общим состоянием ребенка и в случае необходимости осуществления реанимационных мероприятий.
Уменьшению травматичности осмотра способствует применение специальных векорасширителей для недоношенных, а также крючков специальной конструкции для атравматичного поворота глазного яблока.
Следует помнить что при осмотрах недоношенных абсолютно противопоказано использование методик склерального вдавления, как в связи с их травматичностью, так и искажением результатов.
При отсутствии специальных векорасширителей могут быть применены детские векоподъемники (при соблюдении всех предосторожностей, позволяющих исключить давление на глазное яблоко и травматизацию век при небольшом размере глазной щели).
Ригидность зрачка недоношенных является серьезным препятствием для адекватного осмотра периферии глазного дна, а возникновение побочных системных реакций на применение различных мидриатиков часто ограничивает выбор средств и интенсивности их назначения.
Наиболее выраженного мидриаза удается достичь при использовании комбинации мидриатиков различного действия.
- 1-2 % раствор тропикамида (мидриажил, циклопентолат, мидриацил) в комбинации с 2,5 % раствором фенилэпинефрина. Вместо тропикамида можно употреблять 0,1 % раствор атропина.
- Гоматропин и скополамин чаще дают побочные эффекты.
- Фенилэпинефрин можно заменить 0,1 % раствором адреналина или 1 % раствором мезатона.
Расширение зрачка необходимо начинать за 1 ч до осмотра, повторно инсталлируя в конъюнктивальную полость указанные выше препараты с интервалом 10-15 мин. Побочные реакции чаще вызывают эпинефрин и адреналин (тахикардия, повышение артериального давления).
Для обследования недоношенных с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии используют линзы различной диоптрийной силы: 13, 20 и 28 (30) дптр. Наиболее удобны и чаще применяют лупы 20 и 28 (30) дптр, так как они позволяют быстрее осмотреть все необходимые зоны и составить представление о распространенности и локализации РН. Именно этот этап осмотра представляет наибольшие трудности для начинающих специалистов, однако он чрезвычайно важен для определения прогноза и лечебной тактики.
Общеизвестно, что при прочих равных условиях хуже прогноз при большей распространенности РН (от 9 до 12 часовых меридианов) и локализации процесса ближе к заднему полюсу, т.е. в зоне 1 или близкой к ней части зоны 2.
Предложено подразделять зону 2 на две части - наружную и внутреннюю, так как именно вовлечение в процесс последней (граничащей с зоной 1) хуже поддается лечению и обусловливает более высокий риск прогрессирования.
Поскольку на глазном дне нет четких ориентиров для подобного подразделения, предлагается использовать следующий практически удобный прием: при осмотре глазного дна с линзой 28-30 дптр видимое изображение следует разместить таким образом, чтобы ДЗН находился с его края. Если при этом с противоположной стороны будет видна зона вала (II стадия) или линия, то этот процесс локализуется во внутренней части зоны 2. Очень важно правильно документировать характер процесса при активной РН с учетом Международной классификации, что позволяет сравнивать данные различных офтальмологов.
При этом развернутый диагноз может выглядеть следующим образом: активная ретинопатия недоношенных, правый глаз - стадия II-III, протяженность 8/12, зона 2 (внутренняя), левый глаз - стадия II, протяженность 10, зона 2 (наружная).
При этом указание протяженности процесса на правом глазу свидетельствует о том, что процесс распространен по всей окружности (12 часовых меридианов) а прогрессирование до III стадии произошло на 8 из 12 меридианов. Следовательно это пороговая стадия процесса, при которой необходимо проводить срочное профилактическое лечение (крио- или лазеркоагуляция).
