Принцип метода пенализации (от французского penalite - штраф, взыскание) заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза, ухудшается (этот глаз "штрафуется") и фиксирующим становится амблиапичный глаз.
При этом один глаз становится как бы "пресбиопическим", а другой - "миопическим". Поводом для использования принципа и разработки метода пенализации послужили наблюдения, согласно которым при миопии слабой степени одного глаза и эмметропии или слабой гиперметропии другого глаза амблиопия, как правило, не развивается.
Посредством пенализации достигаются следующие условия:
- амблиопичный глаз подключается к активной деятельности;
- в акте зрения время от времени принимает участие и ведущий глаз, что устраняет возможность понижения зрения этого глаза;
- ведущий глаз, обладающий правильной способностью к пространственной локализации, как бы обучает этому амблиопичный глаз;
- оба глаза почти не аккомодируют (один из-за медикаментозной циклоплегии, другой из-за искусственной миопии); это уменьшает аккомодативную конвергенцию и способствует устранению девиации;
- вследствие того, что один глаз используется только для дали, а второй только для близи, исключаются или ослабляются конкурентные влияния одной монокулярной системы на другую; это препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к асимметричному положению глаз - постоянному торможению зрительных впечатлений косящего глаза. Известно, что указанный феномен служит основным препятствием на пути восстановления нормального бинокулярного зрения в процессе лечения косоглазия.
Таким образом, в раннем детском возрасте пенализация может оказать существенное влияние не только на монокулярные, но и на бинокулярные функции. В этом смысле ее можно рассматривать как важный компонент диплоптики системы восстановления бинокулярного зрения в естественных условиям.
Правильное использование метода пенализании требует от врача большого опыта и глубокого понимания особенностей монокулярного и бинокулярного зрения при косоглазии.
Пенализация более эффективна в период, когда у ребенка еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе. Поэтому ее следует применять как можно раньше, сразу же после возникновения у ребенка косоглазия. Применение педализации возможно даже у детей 12-18 месяцев.
Обследование ребенка с косоглазием перед началом лечения проводится по общепринятой методике. Объем и приемы обследования определяются возрастом ребенка. Особое внимание при этом уделяется точному определению характера косоглазия (монолатеральное или альтернирующее) и рефракции.
Для определения характера косоглазия предлагают ребенку смотреть на какой-либо предмет (зеркало офтальмоскопа, конец пальца или карандаша, игрушку и т.д.) и заслоняют ладонью фиксирующий (например, правый) глаз. Когда начинает фиксировать отклоненный левый глаз, убирают ладонь и оставляют открытым правый глаз. Если при этом левый глаз продолжает фиксировать, то это значит, что у больного альтернирующее косоглазие. Если же больной по включении правого глаза начинает вновь косить другим (левым) глазом, то у него монолатеральное косоглазие.
Установление монолатерального характера косоглазия дает основание считать, что у ребенка амблиопия либо уже существует, либо начинает развиваться. У детей более старшего возраста о наличии или отсутствии амблиопии судят по остроте зрения и по состоянию зрительной фиксации.
При определении фиксации в качестве циклоплегического средства применяют 0,5% (детям 6 лет и старше 1%) раствор сернокислого атропина. Его впускают по одной капле в оба глаза 2 раза в день утром и вечером на протяжении 6 дней и утром 7-го дня. Скиаскопическое исследование проводят на 4-ый и 7-ой день после начала атропинизации. Если в указанные дни показатели скиаскопии совпадут, атропинизацию прекращают. При разнице в скиаскопических данных 4-то и 7-го дня в 1,0 дптр и больше атропинизацию продолжают до 10 дней.
Если появились признаки отравления атропином (покраснение кожных покровов и слизистых оболочек, возбужденное состояние, сухость во рту), то инстилляции раствора атропина следует прекратить. Непереносимость атропина служит противопоказанием к применению тех видов пенализации, при которых используются его длительные инсталляция.
Пенализацию применяют при сходящемся косоглазии и гигперметропической или эмметропической рефракции.
Методики пенализации
Различают следующие виды пенализации:
- для близи
- для дали
- легкую
- селективную
- альтернирующую
- полную
Основными являются пенализация для близи и пенализация для дали, остальные виды имеют вспомогательное значение.
Лечение амблиопии обычно начинают с пенализации для близи, а затем переходят к пенализации для дали. Если у ребенка удается определить остроту зрения и она равна 0,4 и более, то назначают сразу же пенализацию для дали. При пенализации для близи создаются более благоприятные условия для подключения амблиопичного глаза к активной деятельности и сочетания зрительных раздражений с тактильными и проприоцептивными.
Методика пенализации может варьировать. Детализация в каждом конкретном случае производится врачом на основании общих принципов пенализзцин и учета особенностей того или иного случая.
Пенализация для близи
Применяется при монолатеральном косоглазии. Задача такой пенализации - сделать амблиопичный глаз фиксирующим для близи, а ведущий глаз для дали. Осуществляется посредством длительной атропинизации и полной оптической коррекции ведущего глаза и гиперкоррекции амблиопичного глаза. Сила гиперкоррегирующей линзы определяется степенью амблиопии и составляет: при остроте зрения 0,1 и ниже +2,0 дптр (реже +3,0 дптр), при более высокой остроте зрения +1,0 дптр.
0,5% раствор сернокислого атропина инстиллируют в конъюнктивальный мешок ведущего глаза по 1 капле утром - в течение первого месяца ежедневно, а затем 1 раз каждые 3,5 или 7 дней. При сокращении частоты инстилляций нужно следить за тем, чтобы амблиопичный глаз оставался фиксирующим для близи. При симметричном положении глаз такой контроль затруднителен. В этих случаях, если позволяет возраст ребенка, об эффекте пенализации судят по результатам определения ведущего глаза для близи на цветовом приборе, состоянию зрительной фиксации и остроте зрения.
Если в процессе лечения амблионичный глаз не становится фиксирующим для близи, то оптическую коррекцию ведущего глаза уменьшают на 1,0 дптр. Это приводит к ухудшению зрения (дефокусировке) этого глаза вдаль и побуждает амблиопичный глаз к более активной деятельности. Если и в этих условиях при рассматривании близких предметов амблиопичный глаз не фиксирует чаще, чем ведущий, то переходят к прямой окклюзии.
Срок применения пенализации для близи обычно не должен превышать 4-6 месяцев, так как в подавляющем большинстве случаев эффект лечения определяется уже в этот период.
Пенализация для дали
При остроте зрения 0,4 и более целесообразно переходить к пенализации для дали. Если остроту зрения из-за возраста ребенка определить не удается, то критерием для такого перехода должна служить способность амблиопичного глаза устойчиво фиксировать предметы на близком расстоянии.
Она осуществляется путем длительной атропинизации и гиперкоррекции (на +3,0 дптр) лучше видящего глаза и полной коррекции амблиопичного глаза. Эта искусственно делает ведущий глаз миопическим и ухудшает зрение его вдаль. Создаются условия для фиксации далеких предметов амблиопичным глазом. При этом по мере улучшения его функции он все больше участвует и в зрении для близи.
Поскольку гипркоррегирующая линза +3.0 дптр значительно понижает остроту зрения ведущего глаза вдаль, применение данного вида пенализации в принципе возможно и без атропинизации. Однако это может побуждать ребенка смотреть мимо очков или снимать их, чтобы лучше видеть. Поэтому атропинизация целесообразна, однако в процессе лечения следует постепенно сокращать частоту инстилляций раствора атропина, а затем отменять их.
Атропинизацию проводят по следующей примерной схеме: 1 месяц - 1 раз в день по 1 капле утром, 2-3-й месяцы - 1 раз в 3-5 дней, 4-6-й месяцы - 1 раз в неделю. Отмена атропина не должна быть преждевременной.
Цель пенализации для дали - добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Если этого не происходит, то целесообразно вновь начать атропинизацию ведущего глаза, перейти к пенализации для близи, чередуя ее с пенализацией для дали, или применить прямую окклюзию.
В ряде случаев острота зрения амблиопичного глаза существенно повышается или даже становится равной остроте зрения ведущего глаза, но монолатеральный характер косоглазия сохраняется. В таких случаях следует периодически проводить пенализацию для дали, чтобы избежать рецидива амблиопии. Это необходимо делать и при ортотропии, если отсутствует бинокулярное зрение и лучше видящий глаз остается ведущим.
Легкая пенализация
Является разновидностью пенализации для дали. Ее применяют для стабилизации результатов лечения амблиопии и предупреждения ее рецидивов в случаях неустойчивого бинокулярного зрения или при альтернирующем косоглазии с превалирующим глазом.
При этом виде пенализации назначают гиперкоррекцию ведущего глаза (на +1,0-1,5 дптр) и полную коррекцию другого глаза.
Селективная детализация
Осуществляется путем атропинизации и полной коррекции ведущего глаза и бифокальной коррекции реже фиксирующего глаза. При этом верхняя часть очков соответствует степени рефракции, а нижняя сильнее на 2,0 дптр. Показана в случаях, когда косоглазие отсутствует при взгляде вдаль, но возникает при фиксации близкого предмета. Нередко это приводит к устранению девиации. Самостоятельного значения в лечении амолиопии этот метод практически не имеет.
Полная пенализация
Назначается атропинизация и неполная коррекция (на 3,0-5,0 дптр меньше величины рефракции) лучше видящего глаза и полная коррекция амблиопичного глаза. В результате этого зрение ведущего глаза ухудшается и для близи и для дали. Этот вид пенализации применяется в основном при амблиопии высокой степени у лиц с высокой гиперметропией. Он аналогичен в сущности прямой окклюзии и назначается в тех случаях, когда последнюю по каким-либо причинам применить не удается.
Альтернирующая пенализация
Применяется при альтернирующем косоглазии, без амблиопии, а также в случаях, когда в процессе лечения косоглазия достинуто симметричное положение глаз, но отсутствует бинокулярное зрение.
Основное назначение данного вида пенализации - ослабить конкурентные взаимоотношения между монокулярными системами и тем самым уменьшить тенденцию к возникновению феномена подавления зрительных впечатлений одного из глаз, препятствующего восстановлению нормального бинокулярного зрения. На этом этапе лечения пенализацию уже целесообразно сочетать с диплопическими и ортоптическими упражнениями.
Выписывают две пары очков
- Первая пара: правый глаз - полная коррекция, левый глаз - гиперкоррекция на +3,0 дптр;
- Вторая пара: правый глаз - гиперкоррекция на +3,0 дптр, левый глаз - полная коррекция.
Смена очков производится каждые 3-5-7 дней.
Все виды пенализации, предназначенные для улучшения зрения амблиопичного глаза, полезно сочетать с активными зрительными упражнениями и локальным раздражением светом центральной ямки сетчатки.
Результаты лечения с помощью пенализацпи тем лучше, чем познее возникло косоглазие, чем меньше возраст ребенка, чем раньше начато лечение после возникновения косоглазия и чем выше исходная острота зрения.
Следует отметить, что прямая окклюзия создает условия для более активного участия амблиопичного глаза в зрительной деятельности и в этом отношении эффективнее пенализации, однако применение прямой окклюзии у детей младшего возраста, то есть на раннем этапе онтогенеза зрительной системы, подобно эффекту депривации, и может, по-видимому, приводить к резкому сокращению бинокулярно возбуждаемых корковых нейронов.
По сравнению с пенализацией при прямой окклюзии чаще наблюдается понижение остроты зрения выключенного глаза. Прямая окклюзия препятствует формированию бинокулярных сенсорных отношений в большей степени, чем пенализация. Указанные преимущества проявляются, однако, только на раннем этапе развития зрительной системы и по мере роста ребенка теряют свое значение. После 3-4 лет пенализацию следует применять только тогда, когда по каким-либо причинам не удается прямая окклюзия.
